AM01-RK04b-RII.

2
18 APRIL 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Mahasiswa Program Sarjana ‘’ PGSD DAN PGPAUD ’’ FKIP) * Masukan Sarjana )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ridha Rahmawati

NIM :

Tempat/tanggal lahir : Pemalang/ 2 September 1995

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya lulusan S1 Program Studi Pendidikan Matematika dengan Nomor Ijazah 16.6.1131.2.170
dikeluarkan oleh Universitas PGRI Semarang tanggal 13 September 2016.
2. Perguruan Tinggi yang menerbitkan ijazah S1 saya adalah perguruan tinggi terakreditasi (B) atau
mendapat izin dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor:
3110/SK/BAN-PT/Akred/PT/XII/2016 tanggal: 27 Desember 2016 sesuai ketentuan yang berlaku,
berwenang untuk menerbitkan ijazah atas nama saya tersebut di atas.
3. Data isian pada formulir Data Pribadi (F15-E) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya
miliki.
4. Seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa S1-PGSD
di UT adalah benar.
5. Bila dikemudian hari diketahui bahwa ijazah yang saya miliki adalah palsu/berasal dari perguruan
tinggi yang tidak terakreditasi/tidak terdaftar di Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia atau dokumen yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi yang tidak berwenang,
maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Terbuka dan apabila saya
sudah lulus, saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah
oleh UT dan dikembalikan kepada UT.
6. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan butir
nomor 5 oleh UT kepada saya.
7. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir 5 oleh UT terhadap saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun
dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini
tidak benar.

……………….,………………………

Materai 6000

Nama Jelas

NIM …………………………….........

)* Coret yang tidak perlu

 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor :....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar ......................... UPT Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kecamatan ............................ Kabupaten Demak menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
Tempat, Tanggal lahir : ..................................................
Pangkat / Golongan : Guru Wiyata Bhakti.
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD ..........................................
Kecamatan ............................. Kabupaten Demak

Benar-benar orang tersebut menjadi guru wiyata bhakti pada SD ........................ UPT Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan ........................... Kabupaten Demak, terhitung sejak
tanggal ................................... s/d diterbitkannya keterangan ini yang bersangkutan dinyatakan masih
aktif.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S1 PGSD UPBJJ-
UT Semarang dengan ketentuan :

1. Yang bersangkutan apabila sudah menyelesaikan studi tidak menuntut pihak Universitas
Terbuka (UT) dan atau Pemerintah Daerah maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri
Sipil (PNS).
2. Kuliah di Universitas Terbuka (UT) semata-mata sebagai upaya meningkatkan kompetensi
sebagai guru.
3. Semua biaya kuliah ditanggung sepenuhnya yang bersangkutan.

Demikian untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, ....................................
Mengetahui, Kepala SD ......................
Kepala UPT Dinas Dikbud Kecamatan .................
Kecamatan ............................

................................................ ......................................
NIP. ......................................... NIP. ..............................

Catatan : Bagi calon mahasiswa dari luar Kabupaten Demak,

Nama pejabat yang mengesahkan menyesuaikan Kabupaten asal.
 KOP SEKOLAH

SURAT IJIN BELAJAR

Nomor :....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar ......................... UPT Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kecamatan ............................ Kabupaten Demak menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................

NIM : ..................................................

Tempat, Tanggal lahir : ..................................................

Pangkat / Golongan : Guru Wiyata Bhakti.

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SD ..........................................

UPTD Dikbud Kecamatan ................... Kabupaten Demak

Guru tersebut diatas mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan di FKIP / S1 PGSD
UPBJJ-UT (Universitas Terbuka) Semarang, maka dengan ini kami tidak keberatan memberikan ijin
dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Ada keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh oleh guru yang bersangkutan dengan
kebutuhan instansi tempat guru bekerja.
2. Biaya untuk keperluan ditanggung oleh pegawai yang bersangkutan.
3. Kegiatan pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja.
4. Jarak dan waktu tempuh serta alat transportasi yang digunakan antara tempat tinggal /
kantor dengan lembaga pendidikan terjangkau.
Demikian untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, ....................................

Mengetahui, Kepala SD ......................

Kepala UPT Dinas Dikbud Kecamatan ............................
Kecamatan ............................

................................................ ......................................
NIP. ......................................... NIP. ..............................

Catatan : Bagi calon mahasiswa dari luar Kabupaten Demak,

Nama pejabat yang mengesahkan menyesuaikan Kabupaten asal.
 PERSYARATAN CALON MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS TERBUKA
PROGRAM STUDI
S1 PGSD/S1 PGSD BI/ S1 PGPAUD/S1 PGPAUD BI

1. Sk wiyata bakti (Minimal 1 Tahun) /CPNS/PNS (Di legalisir kepala sekolah & kepala UPTD) : 2
lembar
2. Sk aktif mengajar (asli stempel basah/tidak fotocopy) : 2 lembar
3. Sk ijin belajar (asli stempel basah/tidak fotocopy) : 2 lembar
4. Legalisir ijazah : 2 lembar
5. Surat keabsahan dokumen (1 bermaterai 6000, 1 tanpa materai) : 2 lembar
6. Surat Layanan Sipas (1 bermaterain6000, 1 tanpa materai) : 2 lembar
7. NUPTK / Peg id (legalisir kepsek & UPTD) bagi yang memiliki : 2 lembar
8. Formulir pas foto : 2 lembar
9. Foto berwarna 3x4 (3 lembar), 4x6 (2 lembar)
Ketentuan Pas Foto :
 Wajah menghadap ke depan dan terlihat jelas
 Pakaian tidak bercorak (bukan kaos atau T-Shirt)
 Untuk laki-laki tidak memakai penutup kepala
 Untuk wanita tidak memakai penutup wajah/cadar. Bagi yang berkerudung tidak bercorak.
 Warna latar belakang foto harus berbeda dengan warna pakaian.
10. Fotocopy KTP : 2 lembar

Contact Person: Bu Asrochah (08122890364)

Firda (082221615417)

Persyaratan paling lambat Mei 2020