YAYASAN WAKAF SELAMAT RAHAYU

SMA PONDOK MODERN SELAMAT 2

NSS : 30.10.32.50.90.14 NPSN : 69786402
Jl. Raya Batang-Semarang Km.14 Clapar, Subah-Batang (0285) 6689009 51262
E-mail :smapmsbatang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
No. Hp/telp : ............................................................................................................

Orang tua/wali dari :

Nama siswa : ..............................................................................................................
Kelas : ...........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini memyatakan bahwa :

1. Saya adalah benar-benar orang tua/wali siswa tersebut.
2. Bersedia menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Pondok Modern Selamat 2.
3. Bersedia tidak membawa atau menitipkan barang dan atau alat yang tidak diperbolehkan oleh
Pondok, antara lain: HP, Kamera dan Laptop serta benda-benda terlarang.
4. Apabila di kemudian hari anak kami melakukan pelanggaran peraturan tata tertib di SMA Pondok
Modern Selamat 2, kami menyerahkan untuk dilakukan pengarahan dan pembinaan termasuk untuk
dikembalikan kepada orang tua serta apabila diketahui anak kami membawa HP, Kamera, Laptop
dan sejenisnya maka siap untuk tidak dikembalikan kepada kami.
5. Kami bersedia menyelesaikan permasalahan anak kami secara kekeluargaan tanpa melibatkan pihak
lain.
6. Kami bersedia menjaga nama baik Pondok Pesantren Modern Selamat.

Demikian surat pernyataan ini kami tandatangani dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Batang, .......................... 2022

Yang membuat pernyataan,
Nama siswa Orang tua/Wali

......................... ................................

Mengetahui,
Bagian Kesiswaan

...............................