PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SURABAYA
JL. SMEA NO. 4, WONOKROMO SURABAYA 60243
TELP. 031-8292038 FAX. 031- 8292039

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TATA TERTIB

PESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ...................................................................................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. Agama : ...................................................................................................................................................
5. Asal Sekolah / SLTP : ...................................................................................................................................................
6. Diterima di Kelas X : OTKP / AKL / BDP / MM / TKJ / RPL / PSPT / DKV / PH *)
*) Lingkari salah satu
7. Nama Orang Tua / Ayah : ...................................................................................................................................................
8. Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
9. Nama Orang Tua / Ibu : ...................................................................................................................................................
10. Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................................................................................
Telpon / Handphone : ...................................................................................................................................................
12. Nama Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
13. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
14. Alamat Pekerjaan Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
Telpon / Handphone : ...................................................................................................................................................
15. Alamat Tempat Tinggal Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
Telpon / Handphone : ...................................................................................................................................................
16. Hubungan Peserta Didik dengan Wali : ...................................................................................................................................................
Dengan sungguh sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Peserta Didik di SMK Negeri 1 Surabaya, saya :
1. Sanggup mengikuti dan mentaati seluruh peraturan sekolah.
2. Sanggup bersikap jujur, disiplin, tanggungjawab serta menjaga nama baik sekolah, dan kebersihan lingkungan sekolah.
3. Tidak corat – coret bangku, kursi, dan tembok.
4. Sanggup berperilaku sopan santun sesuai norma etika sebagai peserta didik baru selama menjadi Peserta Didik.
5. Sanggup mengikuti dan mentaati ketentuan, peraturan dan seluruh program kegiatan sekolah yang terkait dengan
peningkatan sikap, pengetahuan dan ketrampilan.
6. Mengikuti aturan agama sesuai dengan yang dianutnya.
7. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
8. Hadir di sekolah 10 menit sebelum jam pelajaran dimulai.
9. Sanggup tidak menikah, tidak hamil dan tidak menghamili selama menjadi peserta didik.
10. Tidak boleh menyalakan HP, selama kegiatan belajar mengajar berlangsung.
11. Bagi peserta didik yang belum memiliki SIM dilarang membawa sepeda motor.
12. Jika tidak naik kelas dua (2) kali berturut – turut akan dikembalikan ke orang tua.
13. Jika Peserta Didik Tidak Masuk berturut-turut selama 60 hari tanpa keterangan maka akan dikembalikan ke orang tua.
14. Sanggup menerima sangsi bila melanggar pernyataan di atas, berupa :
a. Tidak diperkenan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua / wali.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui/disetujui oleh
orang tua / wali saya.
Surabaya, ..........................
Orang Tua / Wali Peserta Didik Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

................................................ ...................................................
NB : Arsip Sekolah

Website : http://www.smkn1-sby.sch.id EMAIL : info.smkn1sby@gmail.com

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SURABAYA
JL. SMEA NO. 4, WONOKROMO SURABAYA 60243
TELP. 031-8292038 FAX. 031- 8292039

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 SURABAYA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang Tua / Ayah : ...................................................................................................................................................
2. Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
3. Alamat Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................................................................................
Telpon / No. HP : ...................................................................................................................................................
5. Nama Orang Tua / Ibu : ...................................................................................................................................................
6. Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
7. Alamat Pekerjaan Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
Telpon / No. HP : ...................................................................................................................................................
8. Alamat Tempat Tinggal Wali : ...................................................................................................................................................
Telpon / No. HP : ...................................................................................................................................................
9. Agama Orang Tua / Wali : ...................................................................................................................................................
10. Hubungan Peserta Didik dengan Wali : ...................................................................................................................................................
11. Hubungan Keluarga dengan Wali : ...................................................................................................................................................

Dengan sungguh sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua / Wali *) dari Peserta Didik yang

bernama : ................................................................................................................
Kelas : ..................................................................................... SMK Negeri 1 Surabaya, saya akan :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak tersebut diatas dalam hal tata tertib, etika, sikap perilaku
dan perbuatan serta semangat belajar dari setiap kegiatan yang diadakan sekolah baik intra maupun
ekstra kurikuler.
2. Memberikan dukungan sepenuhnya untuk dapat mengikuti dan mentaati semua program kegiatan
sekolah yang terkait dengan peningkatan pengetahuan, kemampuan dan ketrampilan.
3. Menyetujui semua program sekolah demi terwujudnya kemampuan Peserta Didik dalam pengetahuan
dan ketrampilan yang diharapkan.Peserta Didik tersebut mengikuti pendidikan
Agama : .............................................................................................
4. Menerima sangsi yang diberikan oleh sekolah antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya apabila saya tidak melakukan bimbingan dan pengawasan sehingga
Peserta Didik tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan.

Pernyataan inni saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, ..............................
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Peserta Didik

--------------------------------------------

Website : http://www.smkn1-sby.sch.id EMAIL : info.smkn1sby@gmail.com

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SURABAYA
JL. SMEA NO. 4, WONOKROMO SURABAYA 60243
TELP. 031-8292038 FAX. 031- 8292039

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TATA TERTIB

PESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ...................................................................................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
4. Agama : ...................................................................................................................................................
5. Asal Sekolah / SLTP : ...................................................................................................................................................
6. Diterima di Kelas X : OTKP / AKL / BDP / MM / TKJ / RPL / PSPT / DKV / PH *)
*) Lingkari salah satu
7. Nama Orang Tua / Ayah : ...................................................................................................................................................
8. Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
9. Nama Orang Tua / Ibu : ...................................................................................................................................................
10. Pekerjaan : ...................................................................................................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................................................................................
Telpon / Handphone : ...................................................................................................................................................
12. Nama Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
13. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
14. Alamat Pekerjaan Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
Telpon / Handphone : ...................................................................................................................................................
15. Alamat Tempat Tinggal Wali Peserta Didik : ...................................................................................................................................................
Telpon / Handphone : ...................................................................................................................................................
16. Hubungan Peserta Didik dengan Wali : ...................................................................................................................................................

Dengan sungguh sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Peserta Didik di SMK Negeri 1 Surabaya, saya :
1. Sanggup mengikuti dan mentaati seluruh peraturan sekolah.
2. Sanggup bersikap jujur, disiplin, tanggungjawab serta menjaga nama baik sekolah, dan kebersihan lingkungan sekolah.
3. Tidak corat – coret bangku, kursi, dan tembok.
4. Sanggup berperilaku sopan santun sesuai norma etika sebagai peserta didik baru selama menjadi Peserta Didik.
5. Sanggup mengikuti dan mentaati ketentuan, peraturan dan seluruh program kegiatan sekolah yang terkait dengan
peningkatan sikap, pengetahuan dan ketrampilan.
6. Mengikuti aturan agama sesuai dengan yang dianutnya.
7. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
8. Hadir di sekolah 10 menit sebelum jam pelajaran dimulai.
9. Sanggup tidak menikah, tidak hamil dan tidak menghamili selama menjadi peserta didik.
10. Tidak boleh menyalakan HP, selama kegiatan belajar mengajar berlangsung.
11. Bagi peserta didik yang belum memiliki SIM dilarang membawa sepeda motor.
12. Jika tidak naik kelas dua (2) kali berturut – turut akan dikembalikan ke orang tua.
13. Jika Peserta Didik Tidak Masuk berturut-turut selama 60 hari tanpa keterangan maka akan dikembalikan ke orang tua.
14. Sanggup menerima sangsi bila melanggar pernyataan di atas, berupa :
a. Tidak diperkenan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua / wali.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui/disetujui oleh
orang tua / wali saya.
Surabaya, ..........................
Orang Tua / Wali Peserta Didik Yang membuat pernyataan

................................................ ...................................................
NB : Arsip Peserta Didik

Website : http://www.smkn1-sby.sch.id EMAIL : info.smkn1sby@gmail.com

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SURABAYA
JL. SMEA NO. 4, WONOKROMO SURABAYA 60243
TELP. 031-8292038 FAX. 031- 8292039

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tgl. Lahir :

Jurusan :

Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon perserta didik SMKN 1 Surabaya setia
kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon perserta didik SMKN 1 Surabaya.

Surabaya, 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( .................................................)

Website : http://www.smkn1-sby.sch.id EMAIL : info.smkn1sby@gmail.com

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SURABAYA
JL. SMEA NO. 4, WONOKROMO SURABAYA 60243
TELP. 031-8292038 FAX. 031- 8292039

FORMULIR DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 1 SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Berdasarkan pengumuman Peserta Didik baru SMK Negeri 1 Surabaya TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

1. Nama : ……………………………………………………………
2. NISN : ……………………………………………………………
3. NIK : ……………………………………………………………
4. Asal Sekolah : ……………………………………………………………
5. Diterima di Kompetensi : OTKP / AKL / BDP / MM / TKJ / RPL / PSPT / DKV / PH *)
*) Lingkari salah satu

No Keterangan Ada Tidak ada Paraf Petugas

1 Cek berkas (Ruang sesuai jadwal)
* Bukti Pendaftaran dan Penerimaan
* SKL Asli dan Copy
* KK Asli dan Copy
* Rapor Asli
* Surat Pernyataan (dicetak dari web sekolah)
Entri Data Siswa Offline / Online (* dapodik SMKN
2
1 Surabaya)
3 Pengambilan Foto
* Baju seragam atasan putih polos
* Yang berkerudung memakai kerudung putih

Dengan ini saya menyatakan untuk mendaftar sebagai Peserta Didik SMK Negeri 1 Surabaya, dan mulai saat ini
saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan SMK Negeri 1 Surabaya.

Petugas Daftar Ulang Surabaya, .................................

-------------------------- ------------------------------
NB: Nama Terang dan TTD

BUKTI DAFTAR ULANG

1. Nama : ……………………………………………………………
2. NISN : ……………………………………………………………
3. Asal Sekolah : ……………………………………………………………
4. Kompetensi Keahlian : ……….……………………………………………………

Surabaya, .......................
Petugas Daftar Ulang

Website : http://www.smkn1-sby.sch.id EMAIL : info.smkn1sby@gmail.com

 ……………………………..

Website : http://www.smkn1-sby.sch.id EMAIL : info.smkn1sby@gmail.com