PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 SUKOSARI
Jalan Sukosari Lor - Sukosari  (0332) 321020 e-mail : smpnsukosari@yahoo.co.id

BONDOWOSO
Kode POS 68287

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Orang Tua/Wali Murid dari :

Nama : .....................................................................
Kelas : .....................................................................
No. Induk : .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sejak tanggal ........................................... anak kami tersebut
Mengundurkan Diri dari SMP Negeri 1 Sukosari, dengan alasan sebagai berikut:

1. ……………………………………………………………….....................
2. ……………………………………………………………….....................
3. ……………………………………………………………….....................
4. ……………………………………………………………….....................
5. ……………………………………………………………….....................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk bisa digunakan
sebagaimana mestinya.

............................, ...... - ...... - ...........

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 6000

.....................................................