PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 AJIBARANG
Alamat: Jln. Raya Pancurendang Ajibarang, Banyumas 53163 Telp. (0281) 571 807
Website: www.smanajibarang.sch.id Email: sman1ajibarang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 AJIBARANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Dimohon mengisikan data-data di bawah ini menggunakan HURUF KAPITAL.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .................................................................................................................
NISN : .................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................
Nama Orang Tua : .................................................................................................................
Alamat Orang Tua : .................................................................................................................
...............................................................Telp. .........................................
Pekerjaan Orang Tua : .................................................................................................................
Agama Orang Tua : .................................................................................................................
Apabila peserta didik mengikuti Wali dimohon mengisi data di bawah ini.
Nama Wali Peserta Didik : .................................................................................................................
Pekerjaan Wali Peserta Didik : .................................................................................................................
Hubungan dengan Wali : .................................................................................................................
Alamat Wali Peserta Didik : .................................................................................................................
...............................................................Telp. .........................................
Dengan penuh kesadaran MENYATAKAN bahwa selama menjadi Peserta Didik di SMA Negeri 1
Ajibarang saya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati Tata Tertib Sekolah.
4. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu:
a. Poin pelanggaran, sesuai dengan tata tertib yang berlaku;
b. Skorsing (tidak mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu);
c. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui oleh Orang
Tua/Wali.

Ajibarang, …………………………
Mengetahui
Orang Tua/Wali Peserta Didik, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

................................................. ...............................................