Palembang, 08 September 2023

Nomor : 141/PMI-PLG/PMR/IX/2023
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Kegiatan Kemah Lomba Traveling PMR Tingkat Wira se-Kota Palembang

Kepada Yth :
Kepala MA Al-Fatah
Di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan tugas Palang Merah Indonesia dalam

melakukan pembinaan dan pengembangan anggota PMR, PMI Kota Palembang
bermaksud mengadakan Kegiatan Kemah Lomba Traveling PMR Wira se-Kota
Palembang guna mengevaluasi materi kepalangmerahan dan memperat persahabatan
antar anggota PMR PMI Kota Palembang. Dengan ini kami mengundang anggota PMR di
Sekolah Bapak / Ibu untuk berpartisipasi mengikuti kegiatan dimaksud, yang akan
dilaksanakan pada,
Hari / Tanggal : Senin – Rabu / 25 – 27 September 2023
Tempat : Bumi Perkemahan Cadika Palembang
Jl. Pramuka No.929, Srijaya, Kec. Alang-Alang Lebar,
Kota Palembang, Sumatera Selatan 30151
Berkaitan hal tersebut diatas, kami mengharapkan Bapak / Ibu dapat menugaskan
20 (dua puluh) anggota PMR dan 3 (tiga) orang Pendamping. Syarat-syarat administrasi
yang perlu dilengkapi yaitu :
1. Surat Tugas/Izin Sekolah
2. Surat izin orang tua
3. Formulir Biodata Peserta dan Pendamping
4. Surat Keterangan Sehat
5. Memiliki ID Siamo yang aktif
6. Surat Penggantian PMR Periode 2023 – 2024
Semua berkas persyaratan dikirimkan melalui https://bit.ly/lombatravelingpmr
secara akumulatif per-sekolah paling lambat tanggal 20 September 2023. Contact
Person : Asmaul Husna (0812-7171-4341)

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
Kota Palembang
Sekretaris

Ir. Hj. Hardayani, MT

Markas Palang Merah Indonesia Kota Palembang Jl. Pangeran Subekti (Lrg Cempaka) 42 A Palembang
0711 351601 pmikotapalembang@yahoo.com
 REKAPITULASI PESERTA
LOMBA TRAVELING KEPALANGMERAHAN PMR WIRA SE-KOTA PALEMBANG

NIK Unit PMR : .....................................................................................................

Nama Sekolah/ Madrasah : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

No HP yang bisa dihubungi : .....................................................................................................

Jumlah seluruh peserta : .....................................................................................................

Peserta

Putra : .....................................................................................................

Putri : .....................................................................................................

Pimpinan Kontingen

1. : .....................................................................................................

Pembina / Pendamping

1. : .....................................................................................................

2. : .....................................................................................................

Palembang, ...... September 2023

Yang menyatakan,

(...........................................)
 DAFTAR IDENTITAS PESERTA
LOMBA TRAVELING KEPALANGMERAHAN PMR WIRA SE-KOTA PALEMBANG

NIK Unit PMR : ......................................................................................

Nama Sekolah : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Nama Pendamping : 1. .................................................................................

2. .................................................................................

PESERTA

NO NAMA LENGKAP TTL ALAMAT NO HP/WA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 BIODATA PESERTA

NI SIAMO : .....................................................................................................

Nama : .....................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................

Agama : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

No HP/WA : .....................................................................................................

Sekolah Asal : .....................................................................................................

Kelas : .....................................................................................................

Kepesertaan BPJS : Ada / Tidak Ada

Riwayat Penyakit : .....................................................................................................

Nama Orang Tua/Wali : .....................................................................................................

No HP Orang Tua/Wali : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa biodata tersebut benar adanya sesuai dengan
keadaan saya saat mengikuti kegiatan Kemah Lomba Traveling Kepalangmerahan
PMR WIRA se- Kota Palembang Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, ...... September 2023

Yang menyatakan,
3X4

(.................................)
 SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

Nomor HP : .....................................................................................................

Selaku orang tua dari

Nama : .....................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

Sekolah : .....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua/ wali dari siswa diatas
memberikan ijin untuk mengikuti kegiatan Kemah Lomba Traveling
Kepalangmerahan PMR Wira se-Kota Palembang Tahun 2023 yang diselenggarakan
PMI Kota Palembang pada tanggal 25, 26 dan 27 September 2023 di Bumi
Perkemahan Cadika Palembang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, ...... September 2023

Yang menyatakan,

(......................................)
 SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................

Sekolah : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

Dengan ini, atas nama sekolah yang tersebut diatas, menyatakan mengikuti
kegiatan Kemah Lomba Traveling Kepalangmerahan PMR Wira se- Kota Palembang
yang diselenggarakan PMI Kota Palembang pada tanggal 25, 26 dan 27 September
2023 dan akan mentaati segala ketentuan yang menjadi kesepakatan tim teknis.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya. Semoga dapat memberikan manfaat bagi perkembangan PMR di
sekolah.

Palembang, ...... September 2023

Yang menyatakan,

(....................................)
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
KEMAH LOMBA TRAVELING PALANG MERAH REMAJA (PMR)
PALANG MERAH INDONESIA KOTA PALEMBANG
TAHUN 2023

I. Latar Belakang :

Palang Merah Indonesia atau biasa dikenal dengan singkatan PMI merupakan
sebuah organisasi perhimpunan nasional di Indonesia yang bergerak dalam bidang
sosial kemanusiaan. Pada tahun 2018 Palang Merah Indonesia (PMI) menjadi satu-
satunya organisasi kepalangmerahan dengan disahkannya Undang-Undang No. 1 Tahun
2018 tentang Kepalangmerahan dan diatur lebih lanjut dengan PP. No. 7 Tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 tahun 2018.
Berdasarkan PP No. 7 Tahun 2019 Pasal 3 ayat 2, salah satu kegiatan
kepalangmerahan adalah pendidikan dan pelatihan Kepalangmerahan.
Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan Kepalangmerahan oleh PMI dilakukan
untuk penguatan kapasitas sumber daya manusia dan pemberdayaan masyarakat.
Palang Merah Remaja (PMR) adalah wadah pembinaan dan pengembangan anggota
remaja PMI yang berpusat di sekolah-sekolah yang bertujuan membangun dan
mengembangkan karakter Kepalangmerahan agar siap menjadi Relawan PMI pada
masa depan. Salah satu bentuk evaluasi dan upaya penguatan kapasitas PMR PMI
adalah melalui lomba traveling kepalangmerahan.
Lomba Traveling Kepalangmerahan ini merupakan ajang pengamalan Tri Bhakti
PMR yang bertujuan untuk membangun dan mengembangkan karakter
kepalangmerahan. Lomba ini diadakan untuk dijadikan ajang untuk evaluasi materi
kepalangmerahan, menguji kekompakan dan mengadu ketangkasan yang selama ini di
peroleh siswa-siswi PMR di sekolah. Selain itu lomba ini bertujuan untuk mempererat
persahabatan dan sebagai wadah komunikasi antar anggota PMR tingkat WIRA se-Kota
Palembang.

II. Maksud dan Tujuan :

a. Membangun dan mengembangkan karakter Kepalangmerahan bagi PMR PMI Kota
Palembang
b. Mengevaluasi materi kepalangmerahan yang telah diajarkan kepada siswa-siswi
PMR PMI Kota Palembang
c. Mempererat persahabatan dan komunikasi antar PMR se-Kota Palembang
d. Terlaksananya program penyeleggaraan Kepalangmerahan PMI Kota Palembang

III. Hasil/Keluaran :
Terlaksananya kegiatan lomba traveling PMR PMI Kota Palembang

IV. Dasar Kegiatan :

1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Kepalangmerahan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6180);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Kepalangmerahan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6317);
 3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Perhimpunan Palang Merah Indonesia
2019-2024;
4. Pokok-pokok Kebijakan dan Rencana Strategis PMI periode tahun 2019-2024; dan
5. Program Kerja PMI Kota Palembang Tahun 2023.

V. Sasaran :
PESERTA
Peserta Lomba Travelling Kepalangmerahan PMR WIRA se- Kota Palembang terdiri
atas:
1) Pengurus dan anggota PMR WIRA Periode 2023-2024
2) Pembina PMR dari masing – masing unit PMR sebagai Pimpinan Kontigen
3) Pendamping Pembina sebanyak 2 orang

A. Komposisi Peserta
Komposisi peserta pada setiap kontingen ditentukan oleh masing masing pimpinan
kontingen dengan memperhatikan bahwa yang ikut serta dalam kegiatan kemah
adalah Pengurus PMR yang terpilih untuk periode 2023/2024.

JUMLA
KONTINGEN
H
Pengurus dan Anggota PMR
20
(kelas 10 dan 11)
Pimpinan Kontingen 1

Pendamping 2

TOTAL 23

B. Persyaratan Peserta
1) Terdaftar dan aktif di PMI Unit PMR di sekolah.
2) Membawa surat tugas dari sekolah dan surat izin orang tua (wajib).
3) Membawa foto ukuran 4x6cm berwarna sebanyak 1 lembar
4) Dalam keadaan sehat, dibuktikan oleh Surat Keterangan Sehat dari Fasilitas
Kesehatan setempat
5) Konsekuensi biaya yang timbul ditanggung oleh kontingen (sekolah)
6) Setiap peserta wajib mendaftarkan diri secara kolektif persekolah melalui
link G-Form yang telah disiapkan.
7) Setiap sekolah maksimal mengirimkan 20 peserta yang merupakan Pengurus
PMR periode 2023-2024 dan anggota PMR Aktif.
8) Peserta berasal dari kelas 10 dan 11.
9) Setiap peserta wajib telah memiliki akun PMI aktif dan mendapatkan Nomor
Induk (NI) Keanggotaan bagi kelas 11 yang dibuktikan dengan ID SIAMO dari
aplikasi SIAMO.
10) Setiap peserta wajib membawa asuransi/BPJS/KIS (jika ada).

C. Persyaratan Pimpinan Kontingen dan Pendamping

Setiap Kontingen dapat mengirimkan pendamping dengan ketentuan sebagai
berikut :
1) Merupakan Pembina aktif di unit PMR /Sekolah.
2) Merupakan fasilitator PMR Sekolah.
3) Membawa surat tugas dari sekolah.
VI. Tempat :
 Bumi Perkemahan Cadika Palembang
Jl. Pramuka No. 929 Palembang

VII. Waktu :
Hari / Tanggal : Senin – Rabu / 25 - 27 September 2023
- Check in : 25 September 2023
- Pembukaan : 26 September 2023
- Kegiatan Lomba : 26 September 2023
- Penutupan : 27 September 2023

VIII. Proses dan Bentuk Kegiatan :

A. Sebelum Kegiatan
Pendaftaran
a. Pendaftaran Tahap 1
Unit sekolah memberitahukan kesediaan mengikuti Kemah Lomba
Traveling Kepalangmerahan PMR WIRA Se-Kota Palembang dengan
mengirimkan surat tugas / izin dari kepala sekolahm surat pernyataan
keikutsertaan, melampirkan jumlah peserta disertai dengan biodata
peserta, surat izin orang tua dan surat keterangan sehat melaui g-form
yang disediakan, dan juga menyiapkan Surat Pergantian Pengurus PMR
periode 2023-2024.
Batas waktu pendaftaran dari tanggal 11 s.d 20 September 2023,
Pukul 17:00 WIB.
Konfirmasi kehadiran juga melalui Whatsapp:
- 0812-7171-4341 (Asmaul Husna)
- 0852-6777-9199 (Muhamad Yusuf, SE) dan
b. Technical Meeting via Zoom
Tanggal 21 September 2023, informasi akan diberitahukan lebih lanjut.

c. Pendaftaran Tahap 2 ( Daftar Ulang)

Menyerahkan semua kelengkapan administrasi di lokasi kegiatan dan
kontingen akan mendapatkan perlengkapan kepesertaan:
1) ID Peserta
2) Nomor Kavling Perkemahan

B. Kegiatan
Kegiatan dilaksanakan dengan mendirikan perkemahan di bumi cadika
Palembang. Lomba akan diadakan di hari Kedua Kegiatan. Setiap kelompok
harus melewati pos-pos yang sudah disediakan, dengan tujuh mata lomba :
1. Pos Pertolongan Pertama
2. Pos Gerakan
3. Pos Kepemimpinan
4. Pos Kesehatan Remaja
5. Pos Ayo Siaga Bencana
6. Pos Pendidikan Remaja Sebaya
7. Pos Donor Darah
Metode yang diterapkan beragam: diskusi, tanya jawab, simulasi, presentasi dan
games. Selama kegiatan berlangsung juga akan diadakan Pemilihan Ketua Forpis
(Forum Remaja Palang Merah Indonesia) PMI Kota Palembang Tahun 2023-2024.
 Melalui kegiatan ini juga, Ketua PMI Kota Palembang akan melantik PMR Wira
Periode 2023 – 2024 se-Kota Palembang.

C. Perlengkapan
1. Perlengkapan
Kontingen bertanggung jawab menyediakan perlengkapan anggota tim,
termasuk pelaksanaan beberapa kegiatan. Berikut penyediaan barang oleh
panita dan oleh masing masing kontingen :

Panitia
1. Atribut
 Tanda Pengenal Peserta
2. Perlengkapan Perkemahan
 Lahan perkemahan (luas
per kontingen akan
diinformasikan
selanjutnya)
Kontingen
1. Atribut kontingen
2. Perlengkapan akomodasi
Masing-masing kontingen
dipersilahkan membawa dan
menyiapkan tenda sendiri
3. Konsumsi
4. Transportasi
5. Obat-obatan
6. Perlengkapan penunjang kegiatan
(misal : P3K kit, alat tulis)
7. Material briefing / alat Lomba

2. Anggaran
Segala yang timbul pada kegiatan kemah lomba menjadi tanggungjawab
masing-masing kontingen.

IX. Penghargaan :
Setiap Pos Lomba terdiri dari Juara I, II, III, Harapan I, Harapan II, dan Harapan III
(6 Piala dan Piagam)

X. Pelaksana :
Panitia : Pengurus, Staf Markas dan Relawan PMI Kota Palembang
Juri : Tujuh (7) orang

XI. Penutup
Implementasi Kegiatan Kemah Lomba Traveling ini memerlukan komitmen dan
niat serta tanggung jawab dari seluruh unsur-unsur Sekolah, PMI baik pengurus,
staff, maupun relawan terhadap pola pengembangan kapasitas PMR di Kota
Palembang. Seluruh pihak diharapkan dapat memahami dan mendalami serta
menjabarkannya ke dalam kerangka yang lebih operasional dengan harapan kerangka
pola pembinaan PMR yang sudah kita bangun dapat kita laksanakan sesuai dengan
harapan dan panduan yang ada.

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
Kota Palembang
Sekretaris

Ir. Hj. Hardayani, MT

 TATA TERTIB
KEMAH LOMBA TRAVELING PMR PMI KOTA PALEMBANG

Berikut adalah beberapa tata tertib yang perlu diterapkan dalam Kemah Lomba
Traveling PMR PMI Kota Palembang:

1. Seluruh peserta kegiatan wajib mengikuti prosedur pendaftaran dan registrasi

yang telah ditentukan oleh panitia kegiatan.
2. Peserta kegiatan wajib mengenakan identitas diri seperti name tag yang diberikan
oleh panitia selama kegiatan berlangsung.
3. Peserta kegiatan diharapkan datang tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh panitia. Keterlambatan lebih dari 15 menit dapat mengganggu
jadwal kegiatan dan kegiatan yang sedang berlangsung.
4. Selama kegiatan berlangsung, peserta diharapkan mengikuti jadwal kegiatan dan
instruksi dari panitia kegiatan.
5. Peserta diharapkan menjaga ketertiban dan tidak mengganggu peserta lain atau
kegiatan yang sedang berlangsung.
6. Seluruh peserta kegiatan diharapkan untuk mematuhi peraturan dan prosedur
yang telah ditetapkan oleh panitia kegiatan, seperti prosedur kesehatan, tata
cara makan dan minum, serta penggunaan fasilitas.
7. Dilarang membawa dan mengonsumsi minuman beralkohol atau obat-obatan
terlarang selama kegiatan berlangsung.
8. Dilarang merokok di area kegiatan kecuali ada tempat yang khusus disediakan
untuk merokok.
9. Peserta wajib menjaga keamanan dan kebersihan lingkungan.
10. Setiap peserta wajib menjaga segala peralatan pribadi agar tidak hilang atau
tertinggal.
11. Pimpinan kontingen atau pendamping wajib selalu mengecek seluruh peserta
kontingennya.
12. Peserta tidak diperkenankan pulang mendahului tanpa seijin panitia
13. Peserta dilarang keluar dari bumi perkemahan tanpa seijin panitia
14. Setiap peserta dilarang berkeliaran di permukiman penduduk dengan keperluan
yang tidak jelas.
15. Peserta perkemahan dilarang menerima tamu di area tenda peserta tanpa seijin
panitia.
16. Dalam hal terjadi permasalahan atau insiden selama kegiatan berlangsung,
peserta diharapkan untuk segera melaporkannya kepada panitia kegiatan.
 JADWAL KEGIATAN
KEMAH LOMBA TRAVELING PMR PMI KOTA PALEMBANG
TAHUN 2023

HARI/ TANGGAL PUKUL KETERANGAN

08.00 – 17.00 WIB Registrasi Peserta dan Check in

Senin
25 September 2023 19.00 – 21.00 WIB Pemilihan Ketua Forpis Periode 2023 – 2024 PMI Kota
Palembang

08.00 – 10.00 WIB Pembukaan

Selasa
10.00 – 17.00 WIB Lomba Traveling
26 September 2023
17.00 – 21.00 WIB Pentas Seni

07.30 – 10.00 WIB Pelantikan PMR Wira Periode 2023 – 2024 se-Kota
palembang
Rabu
27 September 2023 10.00 – 11.00 WIB Acara Penutupan

13.00 – 16.00 WIB Chcek Out