PONDOK PESANTREN/SEKOLAH

.................................................
Alamat ......................................................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................

Tempat Tgl Lahir : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

No. Ijin Operasional : .......................................................................

No. Statistik : .......................................................................

No. Rekening : .......................................................................

Dengan ini saya menyatakan kebenaran Dokumen yang dilampirkan baik di proposal
maupun di form M.8 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari
ditemukan ketidak benaran.

......................., ....................

Pimpinan Pesantren/Sekolah

Materai

..................................
 PONDOK PESANTREN/SEKOLAH
.................................................
Alamat ......................................................................................................

FORM M8

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................

Tempat Tgl Lahir : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Menyatakan kesanggupan menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan

dana hibah (Corporate Social Responsibility).

......................., ....................

Pimpinan Pesantren/Sekolah

Materai

..................................
 PONDOK PESANTREN/SEKOLAH
.................................................
Alamat ......................................................................................................

FORM K 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENAATI PERATURAN KONSULTAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................

Tempat Tgl Lahir : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Bahwa saya SANGGUP

MENTAATI PERATURAN KONSULTAN dan Menjaga Kerahasiaan Serta akuntabilitas pihak

pemberi bantuan dana hibah (Corporate Social Responsibility)..

......................., ....................

Pimpinan Pesantren/Sekolah

Materai

..................................
 PONDOK PESANTREN/SEKOLAH
.................................................
Alamat ......................................................................................................

FORM M8

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................

Tempat Tgl Lahir : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bertanggungjawab penuh atas

penggunaan dana bantuan hibah apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan
hibah tersebut diatas mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana bantuan hibah disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenarnya.

......................., ....................

Pimpinan Pesantren/Sekolah

Materai

..................................
 PONDOK PESANTREN/SEKOLAH

...................... ................................................................

SURAT PESANAN MATERIAL RANGKA ATAP BAJARINGAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ..................................................................................

Jabatan : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Kabupaten : .................................................................................

No . Tlp/ HP : .................................................................................

Dalam rangka melengkapi material bangunan sebagai salah satu persyaratan yang telah di tetapkan
oleh Konsultan maka dengan ini kami memesan Rangka atap baja ringan dan kusen Aluminium
pada pekerjaan pembangunan yang akan di kerjakan di yayasan / sekolah kami dan Menunjuk
.................................................................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

No. Tlp/Hp : ........................................................................................................................

Untuk memenuhi kebutuhan material yang kami pesan. Adapun harga yang kami tawarkan adalah
sesuai dengan pagu yang tercantum dalam R A B yang telah ditetapkan oleh Konsultan , sistem
pembayaran dilakukan dengan 2 termin yaitu DP 30% setelah material terkirim ke lokasi projek dan
70% di bayarkan setelah material dalam kondisi terpasang.

Jumlah Volume dihitung seteleh material kondisi terpasang 100% disertai jaminan Garanti Prodak
minimal 10 tahun, pekerjaan pengiriman material dilakukan setelah pihak yayasan /sekolah
mengeluarkan dokumen SPMK (surat perintah mulai kerja )

Demikian surat pemesanan material bangunan yang kami pesan terimakasih atas kerjasama

......................., ....................

Pimpinan Pesantren/Sekolah

Materai

.......................................