LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI (STIE)

YAYASAN PENDIDIKAN UJUNG PANDANG (YPUP)
Jl. Andi Tonro No. 17 Telp. (0411) 871890 Fax. (0411) 830520 Makassar

No ............. (AK/MK) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN KKLP

ANGKATAN KE - 61
SEMESTER GENAP
TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

Nama Lengkap (huruf kapital) : ............................................................................

Jenis Kelamin : Pria / Wanita coret yang tidak perlu
NIM : ............................................................................
Alamat di Makassar : ............................................................................
: ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
Usia : ............ Tahun
Agama : ............................................................................
No. Telp./HP : ............................................................................
e-mail : ............................................................................
Ukuran Jaket : ( S / M / L / XL / XXL ) ..... coret yang tidak perlu
Program Studi/Semester : ............................................................./..............
Jumlah SKS Yang Telah Dilulusi : ............ SKS

Jumlah Pembayaran : Rp 800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah)

Makassar, ......................................

Diterima oleh:
Bagian Keuangan Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)
Disetujui oleh: Disahkan oleh:
Penasehat Akademik Kepala BAAK

(.......................................................) (.......................................................)
Diketahui oleh:
Ketua Ketua
LPPM STIE YPUP Program Studi

(.......................................................) (.......................................................)
 LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI (STIE)
YAYASAN PENDIDIKAN UJUNG PANDANG (YPUP)
Jl. Andi Tonro No. 17 Telp. (0411) 871890 Fax. (0411) 830520 Makassar

RENCANA LOKASI KKLP

ANGKATAN KE - 61
SEMESTER GENAP
TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

Nama Mahasiswa (huruf kapital) : ............................................................................

NIM
Program Studi
Nama Instansi/Perusahaan
Bidang Usaha
Surat LPPM Ditujukan Kepada
Alamat Instansi/Perusahaan
No. Telp. Instansi/Perusahaan
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................

Makassar, ......................................

(.........................................................)
NIM........................................