Contoh :

REKAPITULASI AKTIVITAS MAHASISWA

PESERTA KKN-E SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2022/2023
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
Nama : …………………………………………..
NPM. : …………………………………………..
Fak./Prodi. : …………………………………………..
No. HP./Telp. : ………………………………………….

No. Uraian Kegiatan, Jabatan Skor 1 Skor 2 No.Bukti

(Mhs) (Tim)

Jumlah
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa dokumen-dokumen tersebut benar, sekiranya ditemukan bukti bahwa
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi.
…………..…………. 2023
Hormat Saya,

(…………………………….)
Contoh :

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : ......................................................

NPM : ......................................................
Semester : ......................................................
Program Studi : ......................................................
Nomor Handphone : .....................................................
Ormawa yang diikuti : .....................................................
Jabatan di Ormawa : ....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen KKN-E yang saya lampirkan ini adalah benar
dan tidak direkayasa. Apabila ternyata ditemukan bukti bahwa dokumen yang saya
lampirkan adalah tidak benar, saya bersedia menerima sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, sebagai salah satu persyaratan mengikuti program
KKN-E Semester Genap 2022/2023.

................................................

Yang menyatakan,

(.........................................................)
Contoh :

SURAT PERNYATAAN
PENYULUHAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT/
PENDAMPINGAN PESERTA KKN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : ......................................................

NPM : ......................................................
Semester : ......................................................
Program Studi : ......................................................
Nomor Handphone : .....................................................
Lokasi Penyuluhan : .....................................................
Lokasi KKN : ....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan Penyuluhan Pemberdayaan

Masyarakat/Pendampingan Peserta KKN di.......................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat, sebagai salah satu persyaratan mengikuti program
KKN-E Semester Genap 2022/2023.

................................................
Mengetahui
Kepala Desa/Dosen Pendamping KKN Yang menyatakan,
Desa........

(.........................................................) (.........................................................)
Contoh :

KOP FAKULTAS
=====================================================================

SURAT REKOMENDASI
Nomor : .............

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas ......... Universitas Islam Malang dengan ini kami
merekomendasikan kepada:

Nama Mahasiswa : ......................................................

NPM : ......................................................
Semester : ......................................................
Program Studi : ......................................................
Jumlah SKS yang sudah ditempuh : .....................................................
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : .....................................................
Nomor HP. : ......................................................

Setelah kami melakukan pengecekan terkait Rekapitulasi skor aktivitas mahasiswa, yang
bersangkutan telah memenuhi persyaratan sesuai dengan SK. Rektor UNISMA Nomor:
125/G161/U.KAK/R//L.16/II/2020, serta direkomendasikan untuk mendaftar sebagai
peserta Program Kuliah Kerja Nyata Ekuivalensi (KKN-E) Semester Genap 2022/2023.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, sebagai salah satu persyaratan mengikuti program
KKN-E.

Malang, ................................................

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

Fakultas ..................

(.........................................................)