PANITIA PEMILU RAYA 2019

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Sekretariat : Jl A Yani Km 36 Fakultas Teknik ULM Banjarbaru 70714

LAMPIRAN 1
Syarat Calon Pengurus DPM FT ULM
Syarat calon Pengurus DPM FT ULM ialah sebagai berikut:
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Bersedia menjabat sebagai Pengurus DPM FT ULM sampai masa kepengurusan
berakhir dengan surat kesediaan.
3. Memiliki dedikasi, loyalitas, dan komitmen yang tinggi.
4. Memiliki pengetahuan dan wawasan yang luas dalam berorganisasi.
5. Memahami tugas, fungsi, dan struktur DPM FT ULM.
6. Bertanggung jawab, jujur, adil, dan bijaksana.
7. Tidak terlibat organisasi terlarang menurut UU.
8. Tidak memiliki catatan kriminal/tidak sedang berperkara di pengadilan.
9. Minimal calon Pengurus DPM FT ULM telah berada di semester 3.
10. Memiliki IPK minimal 2,75 dan dibuktikan dengan transkip nilai terbaru.
11. Memiliki tanda bukti lulus PKKMB dan LKMM-TD atau setingkatnya.
12. Calon Pengurus DPM FT ULM bersedia menunda kelulusannya sampai periode
kepengurusan berakhir.
13. Calon Pengurus DPM FT ULM dibuktikan keaktifannya dengan surat keterangan
(SK Kepengurusan/Surat Keaktifan).
14. Untuk persyaratan yang dianggap perlu diatur oleh Panitia Pemilu Raya (tidak
diwajibkan)

Syarat Pengumpulan Berkas :

- Formulir Biodata (Lampiran 2)

- 2 lembar Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) / Kartu Registrasi Mahasiswa
(KRM) yang masih aktif
- 2 lembar Pas Foto 3x4 berwarna
- 1 lembar copy sertifikat PKKMB dan LKMM-TD atau setingkatnya (apabila
sertifikat sertifikat PKKMB dan LKMM-TD atau setingkatnya belum
 PANITIA PEMILU RAYA 2019
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Sekretariat : Jl A Yani Km 36 Fakultas Teknik ULM Banjarbaru 70714

diterbitkan, silahkan isi form pernyataan pada lampiran 3 dan menyertakan

meterai 3000 pada surat pernyataan tersebut)
- Surat pernyataan kesedian menjadi Pengurus DPM FT ULM hingga akhir
periode.
 PANITIA PEMILU RAYA 2019
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Sekretariat : Jl A Yani Km 36 Fakultas Teknik ULM Banjarbaru 70714

LAMPIRAN 2

BIODATA DIRI

CALON PENGURUS DPM FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS

LAMBUNG MANGKURAT
1. Nama Lengkap :.......................................................................................
2. Nama Panggilan :.......................................................................................
3. NIM :.......................................................................................
4. Program/Jurusan :.......................................................................................
5. Tempat dan Tanggal Lahir :.......................................................................................
6. Alamat (Asal) :.......................................................................................
:.....................................................Telp...........................
No. Hp....................................
Alamat (Sekarang) :.......................................................................................
:.......................................................................................
:.....................................................Telp...........................
No. Hp....................................
7. Golongan Darah :.......................................................................................
8. Bakat & Prestasi :.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
9. Hobby :.......................................................................................
10. Riwayat Pendidikan :........di........................................Tamat Tahun.............
:........di........................................Tamat Tahun.............
:........di........................................Tamat Tahun.............
11. Pengalaman Berorganisasi :.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
 PANITIA PEMILU RAYA 2019
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Sekretariat : Jl A Yani Km 36 Fakultas Teknik ULM Banjarbaru 70714

12. Visi Calon Pengurus DPM :.......................................................................................

:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
13. Misi Calon Pengurus DPM :.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................
:.......................................................................................

Banjarbaru, .........................................

Tertanda
Pas Foto

(3X4)

( )
 PANITIA PEMILU RAYA 2019
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Sekretariat : Jl A Yani Km 36 Fakultas Teknik ULM Banjarbaru 70714

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................................
NIM :.......................................................................................
Program Studi :.......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :.......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
:.......................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya telah mengikuti dan lulus
PKKMB dan LKMM-TD atau setingkatnya. Saya bersedia apabila dikemudian hari
diminta untuk mengumpulkan dan memberikan bukti bahwa saya telah mengikuti dan
lulus pada kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Tertanda

( )
NIM
 PANITIA PEMILU RAYA 2019
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Sekretariat : Jl A Yani Km 36 Fakultas Teknik ULM Banjarbaru 70714

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................................
NIM :.......................................................................................
Program Studi :.......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :.......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
:.......................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

Pengurus DPM FT ULM, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku di DPM FT
ULM dan saya bersedia menjabat sampai akhir periode kepengurusan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Tertanda

( )
NIM