FORM SURAT PERMOHONAN INSENTIF KARYA ILMIAH

Medan, …………………………..
Kepada:
Yth. Bapak Rektor
Cq. Ketua LP2M UMSU
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………….
NIDN : ……………………………………
Fakultas : ……..............………………… ..
Program Studi : .....................................................
Mengajukan permohonan insentif karya Ilmiah: Jurnal/Prosiding/Buku/HKI*
Bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen yang telah saya unggah ke:
http://lppm.umsu.ac.id/program-insentif-karya-ilmiah

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Medan, ..................................... 20..

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIDN : NIDN :

*Coret yang tidak perlu

 FORM SURAT PERMOHONAN FORUM ILMIAH

Medan, …………………………..
Kepada:
Yth. Bapak Rektor
Cq. Ketua LP2M UMSU
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………….
NIDN : ……………………………………
Fakultas : ……..............………………… ..
Program Studi : .....................................................
Dengan ini, Mengajukan permohonan Forum Ilmiah Nasional/Internasional pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………
Tempat : …………………………………….
Bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen yang telah saya unggah ke:
http://lppm.umsu.ac.id/program-insentif-karya-ilmiah

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Medan, ..................................... 20..

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIDN : NIDN :

*Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF JURNAL ILMIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................
NIDN/NIP : .....................................................................................................
Jabatan Fungsional : ...............................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : .....................................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA, Farmasi, Teknik,
Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya bermaksud untuk mengikuti program insentif publikasi artikel jurnal ilmiah yang diselenggarakan
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara untuk artikel jurnal saya,
Judul : ............................................................................................
: ............................................................................................
Nama Penulis Utama : ............................................................................................
Nama Penulis Pendamping : ............................................................................................
Nama Jurnal : ............................................................................................
Level Jurnal : ฀ Nasional ฀ Internasional
Volume : ............................................................................................
Nomor : ............................................................................................
Tahun : ............................................................................................
Halaman : ................................... s.d.................................................
Nomor ISSN : ............................................................................................
Alamat URL :……………………………………………………………

Untuk mengikuti program insentif tersebut, saya lampirkan Jurnal asli yang memuat artikel, sebanyak 1
buah.

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 2017

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF BUKU AJAR/BUKU TEKS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ...................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ..........................................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA, Farmasi, Teknik,
Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya bermaksud untuk mengikuti program insentif buku ajar/buku teks yang diselenggarakan Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara untuk buku saya,
Judul : ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Penulis Utama : ................................................................................................
Nama Penulis Pendamping : ................................................................................................
Nama Penerbit : ................................................................................................
Tempat Penerbitan : ................................................................................................
Tahun Penerbitan : ................................................................................................
Terbitan ke : ................................................................................................
Jumlah halaman : ................................................................................................
Nomor ISBN : ................................................................................................

Untuk mengikuti program insentif tersebut, saya lampirkan: Buku asli yang telah diterbitkan sebanyak 2
rangkap.

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 20..

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF FORUM ILMIAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ...................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ..........................................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA, Farmasi, Teknik,
Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya telah memaparkan hasil makalah saya dalam forum ilmiah sebagai :
Jenis Partisipasi : ฀ Presenter/Pemakalah ฀ Keynote Speaker/Narasumber
Judul Makalah : ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Pemakalah Pendamping : 1. ......................................................NIDN/NIP ....................
2. ......................................................NIDN/NIP ....................
Nama Forum Ilmiah : ................................................................................................
................................................................................................
Level Forum Ilmiah : ฀ Regional ฀ Nasional ฀ Internasional
Diselenggarakan Oleh : ................................................................................................
Tempat Penyelenggaraan : ................................................................................................
Waktu Penyelenggaraan : ................................................................................................
Jika proseeding online, alamat URL : ………………………………………………….

Berdasarkan informasi di atas, saya bermaksud untuk mengikuti program insentif forum ilmiah yang
diselenggarakan oleh Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara.
Sebagai bukti saya telah mengikuti forum ilmiah di atas, saya lampirkan dokumen- dokumen sebagai
berikut:

Surat Menyurat/Undangan Pembicara Forum Ilmiah ฀ asli ฀ Fotocopy

Proseeding forum ilmiah 1 rangkap ฀ asli ฀ Scan Hardcopy
Sertifikat forum Ilmiah 1 Lembar ฀ asli ฀ Fotocopy
Absensi Peserta (Khusus sebagai Invite/Keynote Speaker) ฀ asli ฀ Fotocop

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 20..

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM INSENTIF HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ...................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ..........................................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA, Farmasi, Teknik,
Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya telah memperoleh sertifikat Hak Kekayaan Intelektual sebagai berikut:

Judul HKI : ................................................................................................
: ................................................................................................
Jenis HKI : ................................................................................................
Lembaga Pemberi HKI : ................................................................................................
Tahun : ................................................................................................
Deskripsi Singkat HKI : ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................

Berdasarkan informasi di atas, saya bermaksud untuk mengikuti program insentif Hak Kekayaan
Intelektual, saya lampirkan: Sertifikat HKI foto copy 2 rangkap

Demikianlah permohonan ini saya perbuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Medan, ..................................... 20..

Diketahui, Pemohon,
Dekan Fakultas .......................

(................................................) (...........................................................)
NIP/NIDN : NIP/NIDN :
 INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAM INSENTIF HAK KEKAYAAN
INTELEKTUAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
NIDN/NIP : ..........................................................................................................
Jabatan Fungsional : ...................................................................................................
Dosen Tetap pada : Program Studi ……..............………., Fakultas .....................
Bidang Ilmu : ..........................................................................................................
(Agama, Sastra dan Filsafat, Pendidikan, Hukum, Ekonomi, Sosial, Pertanian, MIPA,
Farmasi, Teknik, Psikologi, Kesehatan dan Olahraga, Atau Seni)

Saya Berencana Mengajukan / telah memperoleh sertifikat Hak Kekayaan Intelektual

sebagai berikut:
Judul HKI : ................................................................................................
: ................................................................................................
Jenis HKI : ................................................................................................
Lembaga Pemberi HKI : ................................................................................................
Tahun : ................................................................................................

Berdasarkan penilaian, skim/bidang tersebut direkomendasikan:

A. Layak
B. Tidak Layak

Medan, ………..………20..
Penilai

………………………………
NIP/NIDN :