PERNYATAAN KESEDIAAN CALON PESERTA

PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NU ANGKATAN XXXII

MAJLIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA KECAMATAN BUMI AGUNG
[WAJIB DIISI]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama [tanpa gelar] : …………………………………………................................................
Utusan :…………………………………………................................................
Alamat :…………………………………………................................................
Jabatandi Organisasi NU : …………………………………………................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Akan mengikuti hingga akhir Pendidikan Kader Penggerak NU yang diselenggarakan oleh Pengurus Majlis
Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kecamatan Bumi Agung .
2. Akan mengikuti seluruh aturan yang telah ditetapkan oleh panitia demi kelangsungan dan kesuksesan acara
tersebut.
3. Akan menjalankan seluruh pengetahuan dan ilmu yang didapatkan dalam kaderisasi tersebut dalam rangka
membesarkan organisasi Nahdlatul Ulama dan mempertahankan paham ahlussunah wal jamaah di bumi
nusantara.
4. Akan mempertahankan dan mencegah dari berbagai ancaman dan upaya untuk menghancurkan NU dan paham
Ahlus Sunnah Waljama’ah.
5. Tidak akan melakukan tindakan bertentangan dengan garis besar perjuangan Nahdatul Ulama.

Demikian pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarnya demi hikmah kepada Nahdhatul Ulama dan
perjuangan para ulama.

..............................., ..... /.... /2021

Disetujui Oleh Calon Peserta

Ketua MWC/Ranting/Lembaga/Banom

--------------------------------------- ---------------------------------------

Perlengkapan yang harus dibawa calon peserta :

1. Pakaian :
- Siang /Pria : Kemeja Putih, Celana Hitam, Peci Songkok Hitam Polos
- Siang /Wanita : Atasan Putih, Bawahan Hitam, Jilbab Hitam
- Malam / Pria : Koko Putih, Sarung , Peci Songkok Hitam Polos
- Malam /Wanita : Atasan Putih, Bawahan Hitam, Jilbab Hitam
- Olahraga : Kaos, Training, Sepatu Olahraga
2. Peralatan Tulis
3. Obat-obatan khusus.
4. Lain-lain...........................................................

NB: Kontribusi peserta Rp. 200.000 / Peserta

 FORMULIR IDENTITAS CALON PESERTA
PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NU ANGKATAN XXXII
PENGURUS MAJLIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA KECAMATAN BUMI AGUNG
[WAJIB DIISI DENGAN LENGKAP]

A. Identitas Diri
1. Nama : ..........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................
4. Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
5. Telpon, HP dan email :..........................................................................................................
6. Jabatan di organisasi NU :..........................................................................................................
7. Lama jabatan :..........................................................................................................

B. Pendidikan
1. Pendidikan Formal :
SD/MI : ............................................................................................................... Lulus Tahun .................
SMP/MTs : .................................................................................................................Lulus Tahun ................
SMA/SMK/MA : .................................................................................................................Lulus Tahun ...............
S1 : .................................................................................................................Lulus Tahun ................
S2 : .................................................................................................................Lulus Tahun ................
S3 : ................................................................................................................Lulus Tahun ................
2. Pendidikan Non Formal :
.............................................................................................................................................. Lulus Tahun ...............
.............................................................................................................................................. Lulus Tahun ...............
.............................................................................................................................................. Lulus Tahun ...............

C. Pengalaman Berorganisasi
1. Organisasi Siswa :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
2. Organisasi Santri/Kealumnian :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
3. Organisasi Mahasiswa :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
4. Organisasi Kepemudaan :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................

D. Kondisi NU di Daerah [Jelaskan tentang kondisi NU di daerah anda]

...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
E. Motivasi mengikuti PKPNU[jelaskan tujuan / motivasi anda mengikuti PKPNU]
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Bumi Agung , ..........................................
Calon Peserta,

……………………………………