SYARAT UMUM KEANGGOTAAN

RELAWAN UNIT MARKAS PALANG MERAH INDONESIA

KABUPATEN PEMALANG

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

2. Setia kepada Pancasila dan UUD 1945.
3. Berumur minimal 18 tahun.
4. Berkelakuan baik dan tidak terlibat organisasi terlarang.
5. Atas kesadaran sendiri dan sukarela bersedia mendaftarkan diri sebagai
anggota Relawan PMI.
6. Bersedia mengikuti Orientasi Kepalangmerahan, serta pendidikan dan
pelatihan.
7. Bersedia menghayati dan mengamalkan serta melakukan diseminasi
Prinsip-prinsip Dasar Gerakan Palang Merah dan Bulan Sabit Merah
Internasional, AD ART PMI dan ketentuan Organisasi.

8. Bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan relawan, ikut menjaga nama baik

relawan PMI khususnya dan nama baik PMI pada umumnya.
9. Bersedia menandatangani surat pernyataan pengabdian di PMI minimal 3
tahun.

FORMULIR PENDAFTARAN
RELAWAN UNIT MARKAS PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN PEMALANG
 1. Nama : ...
2. Tempat / Tanggal : ..

Lahir
3. Alamat Rumah : ..

..
- No. Telpon : ..
- No. Hp : ..
- Email : ..
4. Agama : ..
5. Golongan darah : ..
6. Pekerjaan : ..
7. Alamat Kantor : ..

..
- No Telpon : ..
- No Fax : ..
8. Pendidikan Terakhir : ..
9. Status Pernikahan : ..
10. Nama Suami / istri : ..
11. Orang yang bisa dihubungi jika berada dalam keadaan Darurat :
- Nama : ..
- Hubungan : ..
- Alamat : ..
- No. Telp : ..
- No .Hp : ..
- Nama orang tua : ..
kandung

12. Hobbi :
-

-
13. Kegiatan yang sering dilakukan dalam waktu luang :

-
13. Keahlian / keterampilan yang dimiliki :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG
MERAH INDONESIA, minimal 3 ( Tiga ) tahun berturut turut.

Pemalang, . 2014

Foto

4x6

DIISI OLEH : STAF MARKAS PMI.

1. Ciri ciri umum :

- Jenis : ............................... - Warna kulit : .............................
Kelamin ..
- Tinggi badan : ............................... - Warna rambut : .............................
..
- Berat badan : ............................... - Jenis rambut : .............................

..
2. Riwayat Kesehatan :
..............................................................................................................................
......
..............................................................................................................................
......
..............................................................................................................................
......
..............................................................................................................................

......
3. Wawancara dan Observasi :
- Apa motivasi anda bergabung di PMI ?
..........................................................................................................................
.....
..........................................................................................................................
.....
..........................................................................................................................

.....

- Apa yang anda ketahun tentang PMI ?

..........................................................................................................................
.....
..........................................................................................................................
.....
..........................................................................................................................

.....

Pemalang, .............................................

Petugas PMI

.......................................
- Didaftar dalam buku Induk : .....................................................................
Nomor ....
- Tanggal : .....................................................................
....
- Diberikan KTA tanggal : .....................................................................
....
- Masa berlaku KTA : .....................................................................
....
- Kualifikasi : .....................................................................
....
- Tahun Masuk : .....................................................................
....
- Tahun Keluar : .....................................................................
....