ASUHAN KEPERAWATAN PADA .........

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (.................................................)

E.T. CAUSA .........................................................................................
DI RUANG ................................. RS/Puskesmas …………………

ASKEP KASUS ….

NAMA : ………………………
NIM : ………………………
KELAS : ………………………

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA .........
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (.................................................)
E.T. CAUSA .........................................................................................
DI RUANG ................................. RS/Puskesmas …………………

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Rudy Alfiyansah, S.Kep.,Ners.,M.Pd.)

A. PENGKAJIAN
Tanggal : ................................................
Jam : ................................................
a. Identitas Klien
Nama : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : ................................................................................
.................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Agama : ................................................................................
Suku Bangsa : .................................................................................
Tanggal Masuk RS : .................................................................................
NO CM : .................................................................................
Diagnosa Medis : ................................................................................
Tanggal Pengkajian : .................................................................................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .................................................................................
Umur : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
Agama : .................................................................................
Hubungan Dengan Klien : ................................................................................
Saat Masuk RS :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Saat Pengkajian :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Riwayat penyakit sekarang

(Kronologi yg diderita sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara lengkap)
Provoking/Paliatif
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Quality
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Regio
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Severity
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Time
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Riwayat penyakit dahulu

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )
 Hasil Kajian :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan

Menghitung Body Mass Index (BMI) :
BB
TB x TB (m)
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan satuan meter
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
Kekurangan BB Tingkat
Berat < 17,00
KURUS
Kekurangan BB Tingkat
17,00 s.d 18,50
Ringan
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
Kelebihan BB Tingkat
> 25,00 s.d 27,00
Ringan (Overweight)
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat
Berat (Obesitas) > 27,00

PEMERIKSAAN
………………………………………………………..

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI (dewasa)

Keb. EMB (AMB) 1 Kal X BB Klien X 24 = A Kalori
Jam
AMB + Aktifitas Fisik AMB (Tabel) X A = B Kalori
Kalori
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)

AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI PASIEN DM

KURUS BB X 40-60 Kalori
NORMAL BB X 30 Kalori
GEMUK BB X 20 Kalori
OBESITAS BB X 10-15 Kalori
Hasil Hitungan Kalori Pasien :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………......................................................................
Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)
Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan
BB >> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Bayi dan Anak
4 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg pertama
2 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg kedua
1 ml/kgBB/jam : sisa berat badan selanjutnya
Rumus Tidak Diketahui BB berdasarkan umur pada bayi dan anak
> 1 tahun : 2n + 8 (n dalam tahun)
3 - 12 bulan : n + 9 (n dalam bulan)
Resusitasi Cairan Pada Dehidrasi
Rumus : DERAJAT DEHIDRASI X BB
DERAJAT DEHIDRASI DEWASA ANAK – ANAK
DEHIDRASI RINGAN 4% 4% - 5%
DEHIDRASI SEDANG 6% 5% - 10%
DEHIDRASI BERAT 8% 10% - 15%
SYOK 15% - 20% 15% - 20%

Rumus Kebutuhan Cairan Pada Luka Bakar Menurut (Baxter)

4 CC X Berat Badan X Luas Luka Bakar

Keterangan : Berikan 50% dari total cairan dalam 8 Jam pertama dan sisanya 16
jam berikutnya (dalam 24Jam)
Rumus Tetesan Infus Makro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (20gtt)
Lama pemberian x 60 “
Rumus Tetesan Infus Mikro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (60 gtt)
Lama pemberian x 60 “

Hasil Penghitungan Kebutuhan Cairan Pasien :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan ............................................ ............................................
Keb. Kalori ............................................ ............................................
Jenis Nasi :................................... Nasi :...................................
Lauk :.................................. Lauk :..................................
Sayur :................................. Sayur :.................................
Porsi ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Diet Khusus ............................................ ............................................
Makanan Disukai ............................................. .............................................
Kesulitan Menelan ............................................ .............................................
Gigi Palsu ............................................ .............................................
Nafsu Makan ............................................ .............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................
Jenis Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
Porsi ............................................
Frekuensi ............................................
Diet Khusus ............................................
Makanan Disukai ............................................. .............................................
Kesulitan Menelan ............................................
Gigi Palsu ............................................
Nafsu Makan ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................
............................................
Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
............................................
............................................
............................................
.............................................
.............................................
.............................................
............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................
Jenis Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
Porsi ............................................
Frekuensi ............................................
............................................
Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
............................................
............................................

Diet Khusus ............................................ ............................................

Makanan Disukai ............................................. .............................................
Kesulitan Menelan ............................................ .............................................
Gigi Palsu ............................................ .............................................
Nafsu Makan ............................................ .............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................
c. Pola Eliminasi
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
Berat jenis feces ........................................... ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

2 BAK ............................................ ............................................

Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
Berat jenis feces ........................................... ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

2 BAK ............................................ ............................................

Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................
d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi

2. Berpakaian

3. Eliminasi

4. Mobilisasi ditempat tidur

5. Berpindah

6. Berjalan

7. Berbelanja

8. Memasak

9. Naik tangga

10. Pemeliharaan rumah

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu
e. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : ........................................................................

Jenis : ...............................................................................

2. Berpakaian
Frekuensi : .......................................................................

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : .......................................................................

4. Menyikat Gigi
Frekuensi : ......................................................................

5. Keadaan Kuku
.........................................................................................

6. Keramas
.........................................................................................

f. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi

pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung
kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau
baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan nama
(orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan
nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat bantu
dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya, tingkat kesadaran,
orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan, pendengaran, persepsi sensori
(nyeri), penciuman dll. )
Berbicara : ..............................................................................
...............................................................................
Bahasa : ...............................................................................
...............................................................................
Kemampuan membaca : ...............................................................................
...............................................................................
Tingkat ansietas : ...............................................................................
...............................................................................
Kemampuan Berinteraksi : ...............................................................................
...............................................................................
g. Pola Istirahat Tidur
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ............................................
Mempermudah bangun ........................................... ...........................................

2. Tidur Malam .......................................... ............................................

Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ..........................................
Mempermudah bangun .......................................... ..........................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ............................................
Mempermudah bangun ........................................... ...........................................

2. Tidur Malam .......................................... ............................................

Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ..........................................
Mempermudah bangun .......................................... ..........................................
h. Pola Konsep Diri
( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao
diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa
tak berdaya, gugup / relaks ).

Konsep Diri : ............................................................................................

.............................................................................................
Ideal Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Harga Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Identitas Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Peran Diri : .............................................................................................
.............................................................................................

i. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan dll ).
Hasil Kajian :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
j. Pola Reproduksi dan seksual
( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek
penyakit terhadap tingkat stress ).

Hasil Kajian :

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

l. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk
dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan
orang lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................

Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................

Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............
Tanda vital

Tekanan darah :.....................mmHg

Suhu :.....................ºC
Nadi :.....................X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
□ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : □ Reguler/ □ Ireguler ,

Kualitas : □ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR.............X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □ Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ ........................
Konjunctiva : □ Perubahan Warna .......................................
Warna Iris.................................................................,
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................, OS....................)
□ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : □ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),□ Dengan Palpasi (............)
Bentuk Telinga : ......................................................, □ Nyeri Tekan, □
Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : □ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ Sama
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2...........................L/Menit
Rumus yang digunakan :

(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),

Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2 :
1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian
O2
: 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 – 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
□ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ Normal
Mulut : □ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
(...........................................................................................)
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi tanggal,
□ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, □ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
(................................), Perubahanwarna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-),
Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : □ normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler

Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering

□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □ kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : □ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region..........................) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus..........................X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya...........)
Ginjal : □ teraba □ tidak

Perkusi : □ Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan (
+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .........................................................
 Tingkah laku yang menonjol : .................................................................................
 Suasana yang membahagiakan klien : .....................................................................
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
..................................................................................................................................

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.

4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : ..................................................................................
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ..........................................................
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya :
.........................................................................................................................................
 6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah Sakit
: .......................................................................................................................................

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*

2) Kebutuhan Spritual Klien

 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..................................................................................................................................
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :
..................................................................................................................................
 Doa Orang Sakit untuk agama Islam

 ‫هل ل‬
‫¸ر‬ ِ‫ِم َهَلل س‬ ِ¸ َّ ‫َهي¸ف‬ ‫ا ش‬c‫ ِ َل‬c‫ف َ ِ شه‬c‫ِش ش ال‬c‫ِ َل‬ ‫ش اَا‬ ُ‫َاش َق مس ا‬
‫م‬ َ‫َهل‬ ‫ا‬ َ
ّ َ‫ّ لِ َهل‬ َّ

َ‫ّ اَّمل‬

“Allahumma Rabban nasi, adzhibil ba’sa isyfi anta asy-syafi la syifa’a illa
syifauka syifaan la yughadiru saqman.”

Artinya: Ya Allah Tuhannya manusia, hilangkanlah rasa sakit ini sembuhkanlah,

Engkau Dzat Yang Maha Penyembuh, tak ada kesembuhan kecuali kesembuhan
dari-Mu, yaitu kesembuhan yang tak meninggalkan rasa sakit.

Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam

Kegiatan Ibadah Keterangan

No.
Per Hari Shubuh Dzuhur Ashar Magrib Isya Hajat/Tahajud
1. Wudhu/Tayamum
2. Sholat Wajib
3. Dzikir
4. Doa
Membaca Al-
5.
Quran
Mendengarkan
6.
Murrotal Quran
Kajian Agama
7.
Islam / Ta’lim
3) Kecemasan Klien
(Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada tabel
di bawah ini :
 No Pertanyaan Tidak Kadang- Sebagian Hampir
pernah kadang waktu setiap
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 1 2 3 4
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 1 2 3 4
3. Saya mudah marah atau merasa panic 1 2 3 4
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur 1 2 3 4
berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan 4 3 2 1
tidak ada hal buruk yang akan terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar 1 2 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri 1 2 3 4
punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 1 2 3 4
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan 4 3 2 1
mudah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar 1 2 3 4
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 1 2 3 4
13. Saya dapat bernapas dengan mudah 4 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan 1 2 3 4
kesemutan
15. Saya merasa terganggu oleh nyeri lambung atau 1 2 3 4
gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil 1 2 3 4
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 4 3 2 1
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona 1 2 3 4
19. Saya mudah tertidur dan istirahat malam dengan 4 3 2 1
baik
20. Saya mimpi buruk 1 2 3 4

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1. Skor 20-44: normal/tidak cemas

2. Skor 45-59: kecemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat

5. Pemeriksaan Penunjang
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
 BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
6. Therapy

Jenis Frekuensi Keterangan /

Obat Yang Cara Dosis
No Golongan Pemberian Riwayat Obat
diberikan Pemberian Obat
Obat Waktu (jam)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………….
2. …………….
3. …………….
4. .....................
5. .....................
D. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM NO DP SLKI SIKI

E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

S:
O:
A:
P:
F. EVALUASI

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

S:
O:
A:
P:
I:
E: