FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................................................
DI ...............................................................................................
TANGGAL…………………………………………………………………………

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : .........................................................................................
Umur                        : .........................................................................................
Agama                      : .........................................................................................
Jenis Kelamin           : ...........................................................................................
Status                        : ...........................................................................................
Pendidikan                :............................................................................................
Pekerjaan                  : ............................................................................................
Suku Bangsa             :............................................................................................
Alamat                      : ..........................................................................................
Tanggal Masuk         : ...........................................................................................
Tanggal Pengkajian   : ...........................................................................................
No. Register              : .............................................................................................
Diagnosa Medis        : ............................................................................................

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : ............................................................................................
Umur                        : .............................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...........................................................................................
Pekerjaan                  : .............................................................................................
Alamat                      : ..............................................................................................
2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

2)      Pernah dirawat
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3)      Alergi
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

d.      Diagnosa Medis dan therapy

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit          :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
   Saat sakit                 :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit          :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
   Saat sakit                 :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2)   BAK
      Sebelum sakit       :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
      Saat sakit              :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
    Saat sakit          
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
e.       Pola kognitif dan Persepsi
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
g.       Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit          :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Saat sakit                 :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

h.      Pola Peran-Hubungan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit     :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
   Saat sakit                        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4.       Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum : ……………………………………….
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS           : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi =             ……… , Suhu =………….  , TD =…………, RR =………
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................
b.      Dada  :
   Paru
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................

   Jantung
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................

c.       Payudara dan ketiak   :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

d.      abdomen        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

e.       Genetalia        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

f.       Integumen :
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................
........................................................................................................................................
g.       Ekstremitas     :
         Atas
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................................................
         Bawah
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................................................

h.      Neurologis      :
         Status mental da emosi :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
         Pengkajian saraf kranial :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
         Pemeriksaan refleks :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
b.       Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................

2.      Pemeriksaan radiologi
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................

3.      Hasil konsultasi
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

 ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................................................

5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH

B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

N TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O DITEMUKAN  TERATASI
 C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil

D.           Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
       
E.           Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
INFORMASI YANG HARUS DIKAJI PADA PENGKAJIAN MENGGUNAKAN 11
POLA FUNGSI KESEHATAN GORDON
No Pola Fungsi Kesehatan
1 Persepsi Kesehatan dan
Managemen Kesehatan
2 Nutrisi dan Metabolisme
 Nafsu makan, rasa nyaman saat makan, kesulitan
Data yang harus dikaji
 Penjelasan mengenai status kesehatannya
 Persepsi pasien mengenai kesehatan secara umum
(baik, sedang, jelek)
 Bagaimana kondisi kesehatan
 Hal yang dianggap penting dalam perawatan
kesehatan? Seberapa besar itu dapat membantu?
 Apa yang diketahui mengenai penyakitnya?
Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi tanda
dan gejala. Hasilnya bagaimana?
 Promosi kesehatan: mengatur pola makanan dan
minuman, latihan dan olahraga teratur, gaya hidup
yang dijalankan.
 Riwayat penyakit sebelumnya (penyakit,
pembedahan, penyakit kronis)
 Riwayat imunisasi
 Perokok dan menggunakan alkohol.
 Hal yang dilakukan untuk menjaga kesehatan
(merokok, menggunakan obat-obatan atau
pemeriksaan SADARI????
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan: diet,
latihan dan olah raga, pengobatan.
 Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan
 Sedang dalam masa pengobatan penyakit
(mendapatkan obat-obatan)
 Kecelakaan (dirumah, kerja dan berkendara)
 Safe environtment  detektor asap rokok, tangga
dll.
 Pemeriksaan: penampilan keadaan umum secara
lengkap.
 Tipe makanan dan minuman sehari-hari (jelaskan)
 Frekuensi makan dan minum
 Kebiasaan jumlah makan dan minuman ringan
(snack).
 Suplemen yang digunakan (vitamin, tipe snack)
 Kepuasan akan berat badan
 Faktor-faktor yang berhubungan: aktivitas yang
dilakukan, penyakit (akut/kronis) dan stress.
 Faktor pencernaan:
 menelan, mual/muntah, alergi makanan.
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah
fisik/psikologis (diet, masalah kulit; lesi, kering,
penyembuhan luka yang lama).
 Masalah pada gigi.

 Pemeriksaan: yang berkaitan dengan keadaan

umum, kulit, rambut, kuku, abdomen.
 Kaji penampilan umum ( well nourished, well
developed, over weight, under weight )
 Kulit: bony prominence, lesi, perubahan
warna, rash, scars, ekimosis,
diaporesis kelembaban.
 Membran mukosa: warna, kelembaban, lesi
 Gigi: penampilan umum, gigi yang hilang.
 TB, BB dan BMI
 Suhu tubuh
 Monitoring gula darah
 IV dan parenteral (jenis, jumlah).
 Kaji Braden Scale
 Kaji turgor kulit
 Monitor body temperature
 Observasi kondisi mulut, bibir, mebran mukosa
lain
 Observasi kondisi gigi, ada / tdk masalah gusi,
perdarahan
 Lihat adanya bukti penyembuhan luka
 Lihat integritas rambut dan kuku
 Catat intake oral dan cairan intravena

3 Eliminasi Kebiasaan pola BAK:

 Frekuensi, warna, jumlah, warna, bau, nyeri,
nocturia, kemampuan mengontrol BAK dan
perubahan lainnya.
 Penggunaan alat bantu urine catheter,
ureterostomy.

Kebiasaan pola BAB:

 Frekuensi, warna, jumlah, warna, jumlah,
konsistensi, nyeri, obstipasi, konstipasi,
kemampuan mengontrol BAB dan perubahan
lainnya.
 Penggunaan laksatif/enema
 Penggunaan alat bantu ekstrotory: drainage,
suction, colcostomy dll.
  Kemampuan perawatan diri: kebersihan diri dan
kamar mandi.
 Pemeriksaan
 Ada indikasi: pemeriksaan sekret/warna drainage
dan konsistensi.
 Pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan:
abdomen, genitalia dan prostat.
Abdomen: termasuk inspeksi abdomen, peristaltik
usus, flatus, softnes, distensi, massa, hemoroid,
drain atau alat bantu pengumpulan lain.

4 Aktivitas dan Latihan Muskuloskeletal

 Aktivitas yang dilakukan setiap hari.
 Pola latihan?? Tipe? Reguler??
 Latihan pada saat waktu senggang? Anak-anak:
bermain.
 Tidak mempunyai tenaga untuk melakukan
aktivitas?
 ROM
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah
fisik/psikologis: deformitas, amputasi.
 Kemampuan perawatan diri untuk:
    Makan, berpakaian, memasak, mandi, belanja,
toileting, mobilisasi, bed mobility dan home
maintenance.
 Functional Level Codes:
Level 0: mandiri
Level I: menggunakan alat bantu
Level II: menggunakan bantuan atau observasi
dari orang lain
Level III: menggunakan bantuan atau observasi
dari orang lain dan menggunakan alat bantu
Level IV: tergantung total
 Penggunaan alat bantu: kruk, prostetik, kursi roda,
tongkat dll.

Cardiovaskuler
 Nadi (teratur/tidak)
 Tekanan darah
 Ekstermitas:
 Suhu, capilarry refill, warna, Homan’s sign, kuku,
distribusi rambut (normal/abnormal), nadi
(femoral, popliteal, dorsalis, post tibial, klaudikasi.
 Respirasi
 Inspeksi dada
 Pernafasan (rate, kedalaman, regular/irregular,
dyspnea)
 Batuk: kering/sputum
 Auskultasi dada (crackles, ronchi, friction rub,
rales, wheezing)
 Chest tube, trakeostomy.
 Oksigenasi

 Pemeriksaan:
 Pengkajian perkembangan fisik
 Pemeriksaan fisik
 Mendemonstrasikan kemampuan untuk:
    Makan, berpakaian, memasak, mandi, belanja,
toileting, mobilisasi, bed mobility dan home
maintenance.
    Skala kekuatan otot
    ROM
    TTV
    Kemampuan untuk merawat diri: berpakaian,
mandi, kekamar mandi, makan.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilisasi
ditempat tidur
Ambulasi
5 Tidur dan Istirahat  Kebiasaan tidur sehari-hari:
 Jumlah/lama waktu tidur
 Jam tidur dan bangun
  Kegiatan yang dilakukan sebelum tidur
(membaca, nonton TV, mandi, mendengarkan
musik dll)
 Lingkungan saat akan tidur (gelap, terang tenang,
ramai dll)
 Tingkat kesegaran sebelum tidur.
 Menggunakan obat tidur
 Masalah saat tidur? Mimpi buruk, terbangun awal
 Persepsi terhadap kualitas dan kuantitas tidur.

 Pemeriksaan:
  Observasi pola tidur

6 Kognitif dan Persepsi  Menggambarkan penginderaan khusus:

penglihatan, pendengaran, rasa, sentuh, bau.
 Penggunaan alat bantu: kaca mata, alat bantu
dengar.
 Perubahan dalam penglihatan, pendengara, perasa,
pembau.
 Tingkat kesadaran
 Mood (subjektive), afek (objektive)
 Perubahan/penurunan fungsi dalam penginderaan.
 Tingkat orientasi: orang, waktu, tempat.
 Persepsi dan manajemen nyeri (tingkat, lokasi,
waktu/durasi, karakteristik)
 Kapan nyeri yang dirasakan?
 Faktor pencetus nyeri?
 Faktor yang mengurangi nyeri?
 Fungsi kognisi dalam memori istilah, ingatan
jangka pendek, ingatan jangka panjang
 Komunikasi; bahasa utama, bahasa lain, tingkat
pendidikan, kemampuan membaca dan menulis
 Kemampuan memecahkan masalah dan
mengambil keputusan.
 Mengidentifikasi kehilangan/perubahan
yang  besar dalam hidup.

 Pemeriksaan:
 Test Orientasi: waktu, tempat dan orang.
 Test membaca dan berkomunikasi
 Test hal yang baru dipelajari.

7 Persepsi Diri dan Konsep  Penampilan/keadaaan.

Diri  Tingkat kecemasan (subjektive – skala 1-10),
(objektive – perubahan raut muka, perubahan
suara,
 Identitas personal, menjelaskan tentang diri
sendiri.
 Perubahan dalam tubuh yang tidak dapat diterima.
Masalah pada pasien.
 Perubahan yang dirasakan pada diri sendiri
semenjak sakit..
 Perasaan yang membuat marah, takut, bingun.
 Pernahkah merasa kehilangan harapan.
 Harga diri: penilaian diri sendiri.
  Ancaman terhadap konsep diri: sakit, perubahan
peran.

 Pemeriksaan:
 Kontak mata, perhatian (distraksi)
 Pola suara (nervous.(Nervous (5) or relaxed (1);
rate from 1 to 5).
 Pola bicara (Assertive (5) or passive (1); rate from
1 to 5).

8 Peran dan Hubungan  Tinggal bersama keluarga/sendiri.

 Status pekerjaan.
 Gambaran mengenai peran yang berkaitan dengan
keluarga, teman-teman dan rekan.
 Kepuasan/ketidak puasan menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan
 Pentingnya keluarga
 Interaksi bersama keluarga
 Struktur dan dukungan keluarga
 Proses pengambilan keputusan dalam keluarga
 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial
 Apakah penyakit dapat menyebabkan perubahan
yang sangat besar terhadap pola peran dan
hubungan.
 Masalah dan/keprihatinan dalam keluarga
 Pola membesarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Merasa kecukupan akan kondisi sosial ekonomi
(keuangan).
 Merasa (terisolasi) oleh tetangga sekitar.

 Pemeriksaan:
 Interaksi dengan anggota keluarga atau orang lain
(jika ada).

9 Seksualitas dan Reproduksi  Masalah atau problem seksual

 Kepuasan berhubungan seksual? Ada
perubahan/masalah?
 Gambaran perilaku seksual: perilaku seksual yang
aman.
     Penggunaan alat kontrasepsi? KB
 Kecemasan terhadap sex
 Pengetahuan tentang seksualitas dan reproduksi
 Dampak pada status kesehatan
      Orientasi seksual
     Wanita
    Waktu punya anak, perimenstruasi, Riwayat
menstruasi : umur menarche, durasi, frekwensi,
keteraturan, masalah
    Riwayat reproduksi, hamil terakhir, Riwayat
melahirkan kembar, kelaianan congenital atau
kelainan genetic
     Cara mencegah penularan PMS
     Riwayat PMS
     Persepsi pemeriksaan payudara sendiri dan testis
sendiri.

     Pemeriksaan:
 Pemeriksaan genitalia, payudara dan rektum.

10 Koping dan Managemen  Perubahan besar dalam hidup dalam 1-2 tahun ini.
Stress  Penyebab stress belakangan ini
 Gambaran umum dan spesifik respon
 Perubahan, masalah saat ini, kejadian yang
menyebabkan stress atau perhatian
     Krisis saat ini missal; sakit atau hospitalisasi
     Tingkat stress saat ini
     Metode/strategi koping yang biasa digunakan
terhadap stress selain alcohol atau obat
     Pengetahuan dan penggunaan tehnik managemen
stress.
     Hubungan antara manajemen stres terhadap
dinamika keluarga.
     Derajat kesuksesan dari strategi koping saat ini
     Persepsi dari tingkat toleransi stress
     Ketika mendapatkan masalah yang besar dalam
hidup, apakah dapat menanganinya?
     Persepsi tentang status keamanan di rumah
(episode kekerasan fisik/emosional)

11 Nilai dan Kepercayaan    Agama

   Latar belakang budaya/etnik
   Tujuan kehidupan, apa yang dianggap penting
bagi klien dan keluarga.
   Keparcayaan spiritual yang berpengaruh terhadap
pengambilan keputusan dan praktek kesehatan
   Derajat dari tujuan pencapaian hidup
   Persepsi tentang kepuasan dengan hidup, dan
 jalan hidup
   Pentingnya agama/spiritualitas
   Kepercayaan cultural yang berpengaruh dengan
kesehatan dan nilai
   Spiritualitas/agama yang berpengaruh terhadap
status kesehatan.
   Kepercayaan cultural yang merefleksikan pilihan
pada promosi kesehatan dan pencegahan penyakit