NAMA PESERTA
ASAL INSTITUSI
PELAKSANAAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 PERSIAPAN
a. Mengetahui indikasi pemasangan ventilasi mekanik
- Distress pernafasan ditandai dengan retraksi berat, takhipneu (RR >
60x/menit)
- Sianosis sentral dengan pemberian O2 headbox atau NIV
- Apneu refrakter (tidak berespon dengan obat atau tindakan lain)
- pH < 7,20 pCO2>60mmHg dan pO2<40mmHg dengan NIV
- Bayi usia gestasi <25minggu
b. Mempersiapkan alat
- Ventilator yang dinyatakan aman digunakan oleh badan
- Gas outlet udara dan oksigen
- Sumber listrik
- Breathing sirkuit termasuk test lung dan flow sensor
2 PERENCANAAN
Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan tindakan yang akan dilakukan
(sebutkan alat dan bahan yang dibutuhkan)
3 PELAKSANAAN
4 EVALUASI
Mencatat mode dan setting parameter ventilator yang di atur dokter dalam
flowchart
Keterangan
0 : tidak dilakukan
1: dilakukan
NILAI MAKSIMAL
PEMASANGAN NON INVASIVE VENTILATION (NIV) PADA NEONATUS
NAMA
ASAL INSTANSI
PELAKSANAAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1. PERSIAPAN ALAT
- Breathing sirkuit
- Mesin ventilator dan humidifier
- Sumber oksigen
- Sumber udara tekan
- Infant CPAP nasal prong/mask
- Tape non iritative
2. PELAKSANAAN
EVALUASI