TINJAUAN KASUS

A . PENGKAJIAN
1. Identitas
1) Pasien 1) Penanggung Jawab / Keluarga
1 ) Nama Pasien : Ny.R 1) Nama : Ny. D
2 ) Tempat Tgl Lahir : 25-01-1983 2) Umur : 43 tahun
3 ) Jenis Kelamin : Perempuan 3) Pendidikan : SLTA
4 ) Agama : Islam 4) Pekerjaan : Pegawai swasta
5 ) Pendidikan : SLTA 5) Alamat : Jl. Maribaya, Jayagiri lembang
6 ) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 6) Hubungan dengan pasien : Kakak

7 ) Status Perkawinan : Menikah 7) Status perkawinan : Menikah

8 ) Suku / Bangsa : Sunda

9 ) Alamat : Jl. Maribaya, jayagiri lembang
1 0 ) No. RM : 000139XXXX
1 1 ) Tanggal Masuk RS : 19-04-2021
1. Riwayat Kesehatan
1) Kesehatan Pasien 1) Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Keluhan Utama saat Pengkajian 1 ) Genogram

Pasien merasa nyeri karena ada luka di payudara kanan.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
1 minggu sebelum masuk RS pasien mengatakan nyeri pada payudara kanan yang
bertambah, nyeri dirasakan seperti ditusuk dan menjalar ke punggung hingga ke
perut, nyeri meningkat jika bergerak tetapi tidak berkurang dengan istirahat.
b) Riwayat Kesehatan Pasien:
Pasien merasakan nyeri dan perut membesar sejak 2 minggu sebelum masuk RS.
Keterangan Gambar :
Nyeri disertai dengan lemah badan yang semakin lama semakin memberat.
: Laki-laki
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien didiagnosa ca mammae dextra di tahun 2018, dan dilakukan radikal mastectomy : Perempuan

pada tahun 2020, menjalani kemoterapi pada tanggal 25 agustus 2020 s/d 8 desember : Satu rumah
2020. : Meningga
1. Kesehatan Fungsional

a. Aspek Fisik – Biologis

1) Pola Aktivitas
1) Nutrisi a ) Sebelum Sakit
a) Sebelum Sakit ( 1 ) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk dan sayur. Pasien mengatakan ibu rumah tangga yang membantu
b) Selama Sakit suaminya berjualan angkringan.
Pasien mengatakan makan siang dan sore sebelum operasi ( 2 ) Keadaan pernafasan

2) Pola Eliminasi Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing

a) Sebelum Sakit ( 3 ) Keadaan Kardiovaskuler

Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari, tidak ada anyang-anyangan Pasien mengatakan tidak sesak nafas

dan nyerisaat BAK. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan b) Selama Sakit
warna kuning. ( 1 ) Keadaan aktivitas
b) Selama Sakit sehari – hari Pasien
Pagi hari sebelum operasi pasien sudah BAK sekali dan sudah BAB juga hanya tiduran saja.
( 2 ) Keadaan pernafasan
Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, dan tidak ada
kesulitanbernafas.
( 3 ) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak sesak nafas.
 Tabel pengkajian resiko jatuh
Tabel Pengkajian Resiko Luka De
      Skoring 1
No Tgl
Risiko Skala
20/04/21
Tangal PENILAIA 4 3 2 1 Sko
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25  
N r
20/04/2021 Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk 3
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0 15
Ya 15  
Status Sadar Apatis Bingung Stupor 4
3. Alat bantu jalan: 0 0 mental
Bed rest/diabntu perwat
Aktifitas Jalan Jalan dengan Kursi roda Ditempat 3
Penopang/tongkat/walker 15  
Furniture 30  
sendiri bantuan tidur
4. Menggunakan infus Tidak 0 20 Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat terbatas Tidak 3
Ya 25  
5. Cara berjalan/berpindah: 0 0
bergerak mampu
Normal/bed rest/imobilisasi brgerak
Lemah 15       Kadang- Selalu Inkontinens  
Terganggu 30  
Inkontensia Kontinen kadang inkontinens ia urin & 4
6. Status mental: 0 0
Orientasi sesuai kemampuan diri intkontinensia ia urin Alvi
Total Skor   17
Lupa keterbatasan 15   Paraf & Nama   Sko
Jumlah skor   35
Tingkat Resiko Jatuh  
Perawat r
Paraf & Nama Perawat