LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Disusun Oleh:

Sophia Endahsari 3211018

PRODI PROFESI NERS – NON REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT
2021 – 2022
 PEMBAHASAN TEORI

1. Pengertian

Istirahat merupakan keadaan yang relaks tanpa adanya tekanan emosional,

bukan hanya dalam keadaan tidak beraktifitas saja akan tetapi istirahat juga
membutuhkan ketenangan. Kata istirahat berarti menyegarkan diri atau diam setelah
melakukan kerja keras, suatu keadaan untuk melepaskan lelah, bersantai untuk
menyegarkan diri, atau suatu keadaan melepaskan diri dari segala hal yang
membosankan, menyulitkan, bahkan menjengkelkan.
Istirahat dan Tidur merupakan suatu keadaan tidak sadar dimana persepsi dan re
aksi individu terhadap lingkungan menurun atau hilang dan dapat dibangunkan kemba
li dengan stimulus dan sensori yang cukup. Selain itu tidur juga dikatakan sebagai kea
daan tidak sadarkan diri yang relatif, bukan hanya keadaan penuh ketenangan tanpa ke
giatan, melainkan merupakan sesuatu urutan siklus yang berulang (Wahit Iqbal Mubar
ak et al., 2015).
Tidur merupakan suatu keadaan yang berulang-ulang, dimana perubahan status
kesadaran yang terjadi selama periode tertentu (Potter & Perry, 2006). Gangguan pola
tidur merupakan gangguan yang terjadi pada kualitas dan kuantitas waktu tidur seseor
ang akibat faktor eksternal (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

2. Etiologi Gangguan Pola Istirahat dan Tidur

Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur:

Kualitas dan kuantitas tidur dipengaruhi oleh beberapa faktor. Kualitas tersebut dapat
menunjukkan adanya kemampuan individu untuk tidur dan memperoleh jumlah
istirahat sesuai dengan kebutuhannya. Berikut ini faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan tidur, antara lain :
a. Status Kesehatan
Seseorang yang kondisi tubuhnya sehat memungkinkan dapat tidur dengan
nyenyak, tetapi pada orang yang sakit dan rasa nyeri, maka kebutuhan istirahat dan
tidurnya tidak dapat dipenuhi dengan baik sehingga tidak dapat tidur dengan
nyenyak. Banyak penyakit yang dapat memperbesar kebutuhan tidur, seperti

1
 penyakit yang disebabkan oleh infeksi terutama infeksi limpa. Infeksi limpa
berkaitan denga keletihan sehingga penderitanya membutuhkan banyak tidur untuk
mengatasinya. Banyak juga keadaan sakit yang membuat penderitanya kesulitan
tidur atau bahkan tidak bisa tidur. Misalnya pada klien dengan gangguan pada
sistem pernapasan. Dalam kondisinya yang sesak napas, maka seseorang tidak
mungkin dapat istirahat dan tidur.
b. Lingkungan
Keadaan lingkungan yang nyaman dan aman bagi seseorang dapat mempercepat
proses terjadinya tidur. Sebaliknya, lingkungna yang tidak aman dan nyaman bagi
seseorang dapat menyebabkan hilangnya ketenangan sehingga mempengaruhi
proses tidur.
c. Stress psikologis
Kecemasan merupakan perasaan yang tidak jelas, keprihatinan dan kekhawatiran
karena ancaman pada sistem nilai atau pola keamanan seseorang (Carpenito, 2000).
Cemas dan depresi akan menyebabkan gangguan pada frekuensi tidur. Hal ini
disebabkan karena pada kondisi cemas akan meningkatkan norepinefrin darah
melalui sistem saraf simpatis. Zat ini akan mengurangi tahap IV NREM dan REM.
d. Obat-obatan
Obat dapat juga memengaruhi proses tidur. Beberapa jenis obat yang memengaruhi
proses tidur, seperti jenis golongan obat diuretic yang dapat menyebabkan
insomnia, anti depresan yang dapat menekan REM ,kafein yang dapat
meningkatkan saraf simpatis sehingga menyebabkan kesulitan untuk tidur,
golongan beta blocker dapat berefek pada timbulnya insomnia.
e. Nutrisi
Terpenuhinya kebutuhan nutrisi dapat mempercepat proses tidur. Konsumsi protein
yang tinggi dapat menyebabkan individu tersebut akan mempercepat proses
terjadinya tidur karena dihasilkan tripofan. Tripofan merupakan asam amino hasil
pencernaan protein yang dapat membantu kemudahan dalam tidur. Demikian
sebaliknya, kebutuhan gizi yang kurang dapat juga memengaruhi proses tidur,
bahkan terkadang sulit untuk tidur

2
 f. Motivasi
Motivasi merupakan suatu dorongan atau keinginan seseorang untuk tidur,
sehingga dapat mempengaruhi proses tidur. Selain itu, adanya keinginan untuk
tidak tidur dapat menimbulkan gangguan proses tidur.

3. Tanda dan Gejala Gangguan Istirahat dan Tidur

Pasien yang mengalami gangguan pola tidur akan biasanya menunjukkan gejala dan
tanda mayor maupun minor seperti berikut : (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

a. Gejala dan tanda mayor

1) Secara subjektif pasien mengeluh sulit tidur, mengeluh sering terjaga, mengeluh
tidak puas tidur, mengeluh pola tidur berubah, dan mengeluh istirahat tidak
cukup.

2) Secara objektif tidak tersedia gejala mayor dari gangguan pola tidur.

b. Gejala dan tanda minor

1) Secara subjektif pasien mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

2) Secara objektif yaitu adanya kehitaman di daerah sekitar mata, konjungtiva

pasien tampak merah, wajah pasien tampak mengantuk (Wahit Iqbal
Mubarak et al., 2015).

4. Fisiologi Tidur
Fisiologi tidur terdiri dari:
a. Irama sirkadian Irama siklus 24 jam siang-malam disebut irama sirkadian. Irama sir
kadian memengaruhi perilaku dan pola fungsi biologis utama seperti suhu tubuh, de
nyut jantung, tekanan darah, sekresi hormon, kemampuan sensorik dan suasana hati
Irama sirkadian dipengaruhi oleh cahaya, suhu, dan faktor eksternal seperti aktivita
s sosial dan rutinitas pekerjaan.
b. Tahapan tidur Dua fase tidur normal : NREM (pergerakan mata yang tidak cepat), d
an REM (pergerakan mata yang cepat) terdiri dari :

3
 1) Tahap 1 : NREM Merupakan tingkatan paling dangkal dari tidur. Tahapan ini be
rakhir beberapa menit sehingga orang mudah terbangun karena suara.Merasa tel
ah melamun setelah bangun.
2) Tahap 2 : NREM Merupakan tidur bersuara. Terjadi relaksasi sehingga untuk ba
ngun sulit. Tahap ini berakhir 10-20 menit. Fungsi tubuh menjadi lambat.
3) Tahap 3 : NREM Menjadi tahap awal tidur yang dalam. Otot – otot menjadi rela
ks penuh sehingga sulit untuk dibangunkan dan jarang bergerak. Tanda-tanda vit
al menurun namun teratur. Berakhir 15-30 menit.
4) Tahap 4 : NREM Menjadi tahap tidur mendalam. Individu menjadi sulit dibangu
nkan. Jika individu kurang tidur, individu akan menyeimbangkan porsi tidurnya
pada tahap ini. Tanda-tanda vital menurun secara bermakna. Pada tahap ini terja
di tidur sambil berjalan dan enuresis. Berakhir dalam waktu 15-30 menit.
5) Tidur REM Pada tahap ini, individu akan mengalami mimpi. Respon pergerakan
mata yang cepat, fluktuasi jantung dan kecepatan respirasi dan peningkatan teka
nan darah. Terjadi tonus otot skelet penurunan dan sekresi lambung meningkat.
13 Berakhir dalam waktu 90 menit. Terjadi penigkatan tidur REM tiap siklus dal
am waktu 20 menit (Saryono & Tri Widianti, 2011).

5. Pola dan Kebutuhan Tidur Normal

Kebutuhan tidur menurut tingkat perkembangan

Tingkat Perkembangan Kebutuhan Tidur

Bayi baru lahir 16-18 jam

Bayi 12-14 jam

Balita 11-12 jam

Prasekolah 10-12 jam

Anak Usia Sekolah 10 jam

Remaja 8,5 jam

Dewasa Muda 7-8 jam

4
 Dewasa Pertengahan 7-8 jam

Lansia 6 jam

6. Pathway

Lingkungan yang Stress emotional

Konsumsi obat-obatan /zat
tidak adekuat

tegang Zat Diuretik

Penurunan tidur Kafein
REM
Sering terbangun saat Nokturia atau
Euneuresis Mencegah tidur
Sering terjaga silus tidur
nokturnal
Terbangun saat siklus Menimbulkan
Stress berlanjut Mengganggu
tidur terbangun pada malam
tidur hari
Kekacauan irama srikardian

Kekacauan keluar Insomnia

Proses istirahat dan neurotransmitter
tidur tidak adekuat serotonin dan
kortisol

Penurunan kualitas Gangguan pola

keletihan
dan kuantitas tidur tidur

Gangguan Istirahat
Deprivasi tidur dan Tidur

7. Gangguan Tidur Umum

Pengetahuan mengenai gangguan tidur yang sering terjadi membantu perawat men
dapatkan dan mengenali data yang tepat . Gangguan tidur dapat dikategorikan sebagai
parasomnia , gangguan primer , dan gangguan sekunder .
a. Parasomnia Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau terjadi s
elama tidur . International Clasification of Sleep Disorder , membagi parasomnia m

5
 enjadi gangguan terjaga ( berjalan dalam tidur , teror tidur ) , gangguan transisi ban
gun tidur ( mengigau ) , parasomnia yang berhubungan dengan tidur REM ( mimpi
buruk ) , dan lainnya ( bruksisme ) .
b. Gangguan Tidur Primer Gangguan tidur primer adalah gangguan yang masalah uta
mnya berupa masalah tidur seseorang . Berikut ini yang termasuk dalam gangguan
tidur primer adalah :
1) Insomnia Insomnia adalah kesulitan untuk memenuhi kualitas dan kuantitas sa
at tidur . Insomnia ditandai dengan kesulitan seseorang untuk memulai tahap N
REM 1
2) Hipersomnia Hipersomnia adalah keadaan dimana ketika seseorang tidur secar
a berlebihan dari waktu yang normal . Ganguan tidur ini adalah kebalikan dari
insomnia yaitu kelebihan tidur dari 9 jam di malam hari .
3) Apnea Apnea adalah keadaan saat seseorang mengalami keadaan henti nafas sa
at tidur .
4) Narkolepsi Narkolepsi adalah serangan mengantuk mendadak di siang hari . Pe
nyebabnya tidak diketahui tetapi diperkirakan akibat kerusakan genetik sistem
saraf pusat yang mana periode tidur REM tidak dapat dikendalikan
5) Deprivasi Tidur Gangguan berkepanjangan dalam jumlah , kualitas dan
konsistensi tidur dapat memicu sebuah sindrom yang disebut deprivasi
( kurang ) tidur .
c. Gangguan Tidur Sekunder Gangguan tidur sekunder adalah gangguan tidur yang
disebabkan oleh kondisi klinis lain . Gangguan ini mungkin dikaitkan dengan
kondisi mental , neurologi , atau kondisi lain . Contoh dari kondisi yang
menyebabkan gangguan tidur sekunder adalah depresi , alkoholisme , demensia ,
parkinsonisme , disfungsi tiroid , penyakit paru obstruktif menahun , dan penyakit
tukak lambung .

8. Upaya Pemenuhan Kebutuhan Tidur

Meningkatkan kualitas dan kuantitas memerlukan beberapa upaya yang mel
iputi:
a. Melakukan ritual tidur
Sebagian besar orang yang terbiasa untuk melakukan ritual tidur atau melakukan ru
tinitas sebelum tidur yang kondusif untuk kenyamanan dan relaksasi. Aktivitas seb

6
 elum tidur yang biasa dilakukan oleh orang dewasa mencakup berjalan-jalan di ma
lam hari, mendengarkan musik, menonton televisi dan beribadah. Tidur juga dapat
di dahului dengan rutinitas kebersihan seperti membasuh wajah dan tangan, menyik
at gigi dan berkemih (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010).
b. Meningkatkan kenyamanan dan relaksasi
Kenyamanan sangat penting untuk membuat seseorang tertidur maupun tetap tidur,
terutama jika dampak penyakit seseorang mempengaruhi tidur. Untuk meningkatka
n relaksasi dapat dilakukan dengan menggunakan gaun tidur yang 20 longgar dan
mengatur posisi yang nyaman serta memastikan lingkungan hangat dan aman sesua
i dengan kebutuhan dari individu (Kozier et al., 2010).

7
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E
POST OP CHOLECYSTOSTOMY
DI RS HASAN SADIKIN BANDUNG
Mei 2022

I.    PENGKAJIAN
1.   Identitas
a.  Identitas Pasien
Nama                        : Ny E
Umur                        : 34 tahun
Agama                : Islam
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMU
Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa             : Sunda
Alamat                      : Kp Citapen Cihampelas Bandung
Tanggal Masuk         : 17 Mei 2022
Tanggal Pengkajian   : 22 Mei 2022
No. Register              : 0002042374
Diagnosa Medis        : Post op Cholecystostomy

b.   Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Tn R
Umur                        : 35 tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan                  : Swasta
Alamat                      : sama dengan atas

8
2.      Status Kesehatan
a.     Status Kesehatan Saat Ini
1)     Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri post op cholecystostomy dengan skala 5 ( 1 – 10 ), nyeri dirasakan di
bagian perut luka operasi dan terpasang drain.
2)     Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas, yang dirasakan
semakin lama semakin berat, seperti di tusuk-tusuk. Nyeri bertambah bila
bergerak/ berubah posisi dan berkurang bila beristirahat. Nyeri dirasakan
kapan saja siang maupun malam, keluhan disertai mual (+) , muntah (+) ,
demam (+), mata kuning dan BAK kecoklatan.

b.    Satus Kesehatan Masa Lalu

1)   Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah berobat dengan keluahan yang sama ke RS sebelumnya dengan
diagnosa sakit lambung saja.
2)   Alergi
Tidak ada alergi obat ataupun makanan
3) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien tidak merokok, pasien suka meminum kopi.

c.    Riwayat Penyakit Keluarga

pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
seperti apa yang dirasakan saat ini dan tiadak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti hipertensi dan DM.

d.   Diagnosa Medis dan therapy

Post cholecystostomy

9
 Th./ meropenem 3x1gr (iv), levofloxacin 1x750mg (iv), OMZ 2x40mg (iv),
ketorolac 3x30mg (iv)
Infus NaCL 0,9% 1500ml/24 jam
Diet TKTP 1700kcal

3.   Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.  Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
pasien mengganggap penyakitnya saat ini merupakan penyakit akibat tidak bisa
menjaga kesehatan makannya.

b.  Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit          :
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari , lauk pauk tahu tempe, sayur daging
telor
Minum 6 -8 gelas sehari (1500 cc- 2000cc ) tidak ada penurunan nafsu makan.
  Saat sakit                 :
Nafsu makan pasien menurun sejak sakit , makan 3 kali sehari, Diet TKTP,
Bubur, lauk pauk, sayur, buah
c.    Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit          :
BAB 1 kali sehari warna kuning, bau khas dan konsistensi lunak tidak ada
kesulitan saat BAB
   Saat sakit                 :
Perubahan pola eliminasi BAB berkurang, saat masuk RS 4 hari baru bisa
BAB.
2)   BAK
    Sebelum sakit       : BAK 4-7 kali sehari warna kuning jumlah kurang
lebih 300 cc sekali BAK, bau khas tidak ada nyeri atau keluhan lain saat
BAK
    Saat sakit            : Terpasang DC untuk BAK volume kurang lebih 1000
– 2000 cc sehari warna kecoklatan bau khas.
d.      Pola aktivitas dan latihan

10
 1) Aktifitas saat sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V
Mandi V
Gosok gigi V
Mencuci Rambut V
Menggunting kuku V
0: mandiri, 1:alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
2)  Latihan
 Sebelum sakit
Pasien sering berolahraga rutin
 Saat sakit          
Saat sedang sakit pasien lebih banyak tidur dan istirahat dirumah
e.     Pola kognitif dan Persepsi
Tidak ada disorientasi waktu, tempat dan orang, mampu berkomunikasi 2 arah
dengan baik dan mampu mengingat apa yang dibicarakan.

f.      Pola Persepsi-Konsep diri

1) Gambaran diri
pasien menyadari kondisinya saat ini dan menerima penyakitnya, klien juga
mengatakan bahwa penyakitnya saat ini merupakan ujian dari Allah SWT
2) Identitas diri
pasien mengatakan bahwa dirinya bernama Ny. E dan saat ini berumur 34
tahun, berjenis kelamin perempuan
3) Peran diri
pasien mengatakan bahwa ia adalah ibu dari dua anak dan ingin segera pulang
karena ingin merawat dua anaknya.
4) Ideal diri

11
 Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya
5) Harga diri
Pasien mengatakan sebenarnya merasa malu karena selama sakit pasien sering
menyusahkan orang tua untuk mengurus anak-anaknya.

g.   Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit          :
Pasien terbiasa tidur dari jam 22.00 sampai dengan jam 04.00
 Saat sakit                 :
Pasien mengatakan sulit tidur di malam hari, tidur menjelang subuh, kurang lebih
2- 3 jam, terganggu karena rasa nyeri dengan adanya luka post operasi dan drain,
dan tidak nyaman dengan lingkungan RS
h.     Pola Peran-Hubungan
Pasien tinggal bersama keluarganya suami dan 2 orang anaknya, hubungan
dengan tetangga baik dan tidak ada masalah
i.      Pola Toleransi Stress-Koping
Dalam setiap peristiwa yang tidak menyenangkan dalam kehidupan sehari harinya
pasien mengganggap ini adalah cobaan dari tuhan yang harus dijalani dengan
ikhlas dan sabar dan justru akan semakin mendekatkan pasien kepada sang maha
pencipta.
j.     Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien memeluk agama Islam dan percaya bahwa semua ini adalah takdir dari
tuhan untuknya dan keluarganya.
k. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mensturasi sejak umur 12 tahun dan menggunakan kontrasepsi pil
l. Pola/ aspek sosial
pasien merupakan seseorang yang terbuka dan mudah bergaul, terbukti pasien
mudah akrab dengan pasien lain, perawat dan petugas keehatan lainnya

4.   Pengkajian Fisik
a.    Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS           : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4

12
 b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 99 x/mt , Suhu = 36,8  , TD = 98/ 61 mmhg , RR =
21 x/mt, SPO2 = 99%,
c.       Keadaan fisik
1. Kepala  dan leher :
wajah simetris, tidak terdapat edema pada wajah, rambut hitam dan bersih,
tidak tampak lesi di kepala dan wajah, sklera ikterus, konjungtiva pink. Hidung
simetris, rongga hidung bersih, Telinga simetris, bersih, tidak ada serumen.
Mukosa bibir lembab, gigi bersih, lidah bersih (tidak kotor).  Leher tidak
terlihat pembesaran kelenjar thyroid dan pembesaran vena jugularis, nadi
carotis teraba jelas dan kuat. Pergerakan leher simetris, kesulitan menelan tidak
ada, terpasang CVC di leher kiri.
2. Dada  :
   Paru
Bentuk dada simetris ,pengembangan dada simetris tidak ada benjolan didada,
tidak ada lesi dan suara nafas vesikuler, pengembangan kedua paru sama, saat
perkusi suara paru sonor.
   Jantung
Suara jantung normal, reguler, tidak ada suara tambahan dijantung
1. Payudara dan ketiak   :
Tidak ada lesi atau benjolan dipayudara dan ketiak
2. Abdomen        :
Abdomen datar tidak ada lesi atau benjolan tidak ada distensi, bisng usus 10
x/mt, terdapat luka operasi di tutup verban kurang lebih 15 cm, terpasang
cholecystostomy dan drain silicon.
3. Genetalia        :
Keadaan bersih, keluaran/darah tidak ada, terpasang dower kateter
4. Integumen :
Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi dan benjolan
5. Ekstremitas     :
     Atas dan Bawah
Bentuk simetris tidak ada fraktur dan lesi, kekuatan otot 5 | 5

5. Pemeriksaan Penunjang

13
 Hasil Laboratorium
Tanggal 17-mei-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10,1 g/dL 11,5-16,5 gr/dl
Hematokrit 30,7 % 37-43 %
Leukosit 25.940 4000-11.000 /mm3
Trombosit 217.000 150-450 ribu/mm3
Glukosa Sewaktu 130mg/dL <140 mg/dl
SGOT 31 U/L 15-37 U/L
SGPT 14 U/L 14-59 U/L
FosfataseAlkali 380 U/L 46-116
BilirubinTotal 1.724 mg/dL 0.100-1,000
BilirubinDirek 1.179 mg/dL 0.100-0.300
Bilirubin Indirek 0,545 mg/dL 0,200-0,800
Protein Total 6,7 g/dL 6,4-8,3
Albumin 3,5 g/dL 3,4-5
Globulin 3,2 g/dL
Ureum 53,4 mg/dL 15-40 mg/dl
Kreatinin 0,63 mg/dL 0,6-1,3 mg/dl
Natrium 126mEq/L 135-145
Kalium 5,2 mEq/L 3,5-5,1

Hasil Thorak tgl 17-Mei-2022

- Bronkopneumonia kanan
- tidak tampak Kardiomegali
Hasil USG Hepatobilier tgl 14-Mei-2022
- Terpasang cholecytostomy dengan ujung proximal di gallbladder posisi baik
- Choledocholithiasis
- Pelebaran ductus biliaris
- USG pancreas dan Spleen tidak tampak kelainan

6. Analisa Data

14
 a . Tabel Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: pasien mengeluh nyeri Terjadi tindakan pembedahan Nyeri akut
pada daerah operasi, seperti
ditusuk – tusuk ketika Terputusnya kontunitas jaringan
mobilisasi dengan skala nyeri
5 Merangsang pengeluaran zat histamin,
DO: bradikinin, dan serotinin
- Pasien POD 6 post op
cholecystostomy Rangsangan tersebut dihantarkan ke
- Ekspresi wajah pasien thalamus melalui traktus spinothalamic
meringis kesakitan
- Terdapat luka operasi Persepsi nyeri timbul
di abdomen
- Terpasang drain Nyeri akut
- TD = 98/61 mmhg
- Nadi = 99 x/mnt

Risiko infeksi
DS : Terjadi tindakan pembedahan
pasien mengeluh nyeri pada
daerah operasi, seperti ditusuk Terputusnya kontunitas jaringan
– tusuk ketika mobilisasi
dengan skala nyeri 5 Adanya luka operasi

DO : Jaringan kontak dengan dunia luar

- Terdapat luka operasi
di abdomen dan drain Media invansi kuman masuk ke
- Ganti verban per 2 hari jaringan
sekali

15
 Resiko infeksi Gangguan Pola tidur
DS:
pasien mengatakan sering Post op Cholecystostomy
terbangun ketika tidur karena
nyeri dan tidak nyaman. Terputusnya kontinuitas jaringan
Tidur kurang lebih 2-3 jam
DO:
- Kantung mata terlihat Merangsang Memerlukan
hitam pengeluaran penanganan
- Muka terlihat kusam mediator lanjut
saat pagi hari kimia
- Pasien terlihat sering (histami,
Hospitalisasi
menguap bradikinin,
serotinin,
Lingkungan
prostaglandin
RS yang
ramai
Nyeri

Stressor bagi klien

Aktivasi RAS di otak

Gangguan pola tidur

DS: pasien mengatakan nyeri
saat mau duduk atau merubah
posisi dirasakan pasca operasi
Hambatan mobilitas
fisik
Adanya luka operasi
Terputusnya kontunitas jaringan

DO: Merangsang pengeluaran zat histamin,

- Ekspresi wajah pasien bradikinin, dan serotinin
meringis kesakitan
- Terdapat luka operasi Persepsi nyeri timbul ketika bergerak
di abdomen dan drain

16
 tertutup verban.
- TD = 98/61 mmhg Hambatan mobilitas fisik
- Nadi = 99 x/mnt
- Pasien tampak dibantu
keluarga dalam
bergerak
- Aktivitas pasien
tampak terbatas

7. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik akibat tindakan operasi.
b. Gangguan Istirahat dan tidur berhubungan dengan kendala lingkungan,nyeri
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak nyaman nyeri.
d. Risiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC : NIC :
Nyeri akut berhubungan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen cedera fisik  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
akibat tindakan operasi.  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tindakan kualitas dan faktor presipitasi
keperawatan selama  Kontrol lingkungan yang dapat
3x24jam Pasien tidak mempengaruhi nyeri
mengalami nyeri, dengan  Ajarkan tentang teknik non
kriteria hasil: farmakologi: napas dalam,
 Mampu mengontrol nyeri relaksasi, distraksi,
(tahu penyebab nyeri,  Berikan analgetik untuk
mampu menggunakan mengurangi nyeri:
tehnik nonfarmakologi  Berikan informasi tentang nyeri
untuk mengurangi nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
mencari bantuan) lama nyeri akan berkurang dan
 Melaporkan bahwa nyeri antisipasi ketidaknyamanan dari
berkurang dengan prosedur
menggunakan manajemen  Monitor vital sign sebelum dan

17
 nyeri sesudah pemberian analgesik
 Mampu mengenali nyeri pertama kali
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan, kendala
lingkingan, nyeri
 Anxiety Control Sleep Enhancement
 Comfort Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
 Pain Level adekuat
 Rest : Extent and - Ciptakan lingkungan yang
Pattern nyaman
 Sleep : Extent and - Libatkan keluarga dalam
Pattern menciptakan lingkungan yang
Setelah dilakukan kondusif
tindakan keperawatan - Lakukan massage ringan pada
selama 3x24jam kaki klien selama 10 menit
gangguan pola tidur
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Jumlah jam tidur
dalam batas normal
 Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur

18
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hambatan mobilitas fisik NOC : NIC :

berhubungan dengan ketidak  Joint Movement :
nyaman nyeri. Active
 Mobility Level
-
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
 Ajarkan pasien dan keluarga
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADL.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 Libatkan keluarga untuk
memberi bantuan sekaligus
melatih kemampuan mobilisasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi berhubungan NOC : NIC :

dengan terputusnya  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
kontinuitas jaringan  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
control
 Cuci tangan setiap sebelum dan
 Risk control
Setelah dilakukan tindakan sesudah tindakan keperawatan
keperawatan selama 3x24  Gunakan baju, sarung tangan
jam pasien tidak mengalami sebagai alat pelindung
infeksi dengan kriteria hasil:  Perawatan luka dengan tehnik
 Klien bebas dari tanda steril
dan gejala infeksi
 Menunjukkan  Libatkan keluarga untuk
kemampuan untuk meningkatkan pencegahan
mencegah timbulnya infeksi
infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
 Jumlah leukosit dalam  Berikan terapi antibiotik
batas normal
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat sistemik dan lokal
 Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

19
 9. Implmentasi dan Evaluasi Keperawatan

Waktu Tt
Dx Intervensi Implementasi Evaluasi d

1  Melakukan pengkajian nyeri - Lokasi nyeri di 23-05- 2022

secara komprehensif
 Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
bagian perut yang
terdapat luka dan
terpasang drain,
karakteristik seperti
ditusuk-tusuk, durasi
setiap saat, fekuensi
sering kualitas skala
4
- pasien mengatakan
lebih nyaman dengan 23-05-2022
posisi semi fowler

 Mengajarkan tentang teknik - pasien mampu 23-05-2022

non farmakologi: napas dalam, mempraktekan teknik
relaksasi nafas dalam dan
mengatakan akan
melakukannya saat
ganti balutan

 Berikan analgetik untuk - Analgetik ketorolac

mengurangi nyeri: di drip dalam Nacl 23-05-2022
0,9%

- Pasien mengatakan
 Berikan informasi tentang nyeri 23-05-2022
mengerti tentang
seperti penyebab nyeri, berapa penyebab nyerinya
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
- TD 98/60 mmHg,
 Monitor vital sign sebelum dan RR 20x/mnt, HR
sesudah pemberian analgesik 89x/mnt 23-05-2022

2 - Pasien dan keluarga

 Menjelaskan pentingnya tidur mengatakan mengerti
yang adekuat bagi kesehatan pentingnya tidur bagi
pasien kesehatan dan 23-05-2022

20
 kesembuhan pasien

 Ciptakan lingkungan yang - Sampiran tertutup,

nyaman dengan menutup lampu mati, kondisi
sampiran, mematikan lampu ruangan sejuk,pasien
dan merapihkan sprei mulai tertidur 23-05-2022

 Melibatkan keluarga dalam

menciptakan lingkungan yang - Keluarga menjaga
kondusif salah satunya dengan pasien saat tidur
tidak membangunkan pasien
saat ada yang membesuk dan 24-05-2022
menjaga ketenangan

 Menghindari tindakan - Tidak ada

pengobatan dan tindakan pemeriksaan maupun
lainnya di jam tidur pasien obat yang diberikan
saat pasien tidur 23-05-2022
 Memberikan massage ringan - Pasien mengatakan
pada kaki kanan sebelum tidur lebih nyaman setelah
selama 10 menit dilakukan massage 24-05-2022
kaki
3
- TD 98/60 mmHg,
 Monitoring vital sign RR 20x/mnt, HR
sebelm/sesudah latihan dan 89x/mnt, pasien 23-05-2022
lihat respon pasien saat latihan tampak lemah

 mengajarkan pasien atau - Pasien dapat

keluarga tentang teknik melakukan miring
ambulasi miring kanan miring kiri dan miring kanan
dengan bantuan
24-05-2022
kiri
 mengkaji kemampuan pasien keluarga
dalam mobilisasi - pasien tampak
 melatih pasien dalam meringis Ketika
pemenuhan kebutuhan ADLs berusaha
secara mandiri sesuai mengangkat/
kemampuan membalikan badan
sendiri
 mendampingi dan bantu pasien
- Membantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
dalam kebersihan
penuhi kebutuhan ADL.
diri, mengganti
 mengajarkan pasien bagaimana
pampers
merubah posisi dan berikan
- Keluarga terlibat
bantuan jika diperlukan aktif dalam melatih
 Libatkan keluarga untuk mobilisasi maupun
memberi bantuan sekaligus membantu pasien
melatih kemampuan mobilisasi

4..
 mempertahankan teknik aseptif - Keluarga dan pasien

21
 mengatakan
senantiasa mencuci
 membatasi pengunjung bila
perlu tangan dan menjaga
 mencuci tangan setiap sebelum kebersihan
dan sesudah tindakan
- pasien mengatakan
keperawatan
 mengunakan baju, sarung akan makan dan
tangan sebagai alat pelindung minum yang baik
saat melakukan tindakan invasif sesuai anjuran
dan perawatan luka
pengobatan
 melakukan perawatan luka
dengan tehnik steril - Terapi antibiotik
 melibatkan keluarga untuk meropenem 1 gr dan
pencegahan infeksi
levofloxacin telah
 meingkatkan intake nutrisi
diberikan IV
 memberikan terapi antibiotik
meropenem 3x1gram, - Tidak ada rembesan
levofloxacin 1x750mg maupun pus pada
 memonitor tanda dan gejala
balutan luka
infeksi sistemik dan lokal

10. Catatan Perkembangan (SOAPIER)

Tanggal dx Perkembangan Ttd/Paraf

25-05-2022 S = pasien mengatakan nyeri di bagian perut luka post operasi

sudah berkurang
O=
- Ku : sakit sedang kes : cm
- Skala nyeri 3 ( 1-10 )
- Pasien tampak lebih tenang ketika merubah posisinya
- Terdapat luka operasi di abdomen tertutup verban dan
terpasang drain
- TD = 99/62 mmhg
- Nadi = 98 x/mnt
- Therapi keterolac 3x 30 mg
A = Masalah teratasi sebagian

22
P = Lanjutkan intervensi
I = Menganjurkan klien untuk tetap melakukan teknik relaksasi
nafas dalam saat ganti perban
E= pasien tampak lebih nyaman
S:
- pasien mengatakan semalam tidur lebih nyenyak karena
nyeri mulai berkurang
- pasien mengatakan tidur sejak pukul 23.00 sampai 04.00
O:
- pasien tampak lebih segar
- kantung mata masih ada
- TD 100/70 mmHg
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjukan intervensi
I:
- Memuji upaya pasien dalam meningkatkan kualitas tidur
- Memuji upaya keluarga yang telah melakukan massage
sebelum tidur
- Menganjurkan keluarga untuk tetap menciptakan kondisi
yang nyaman di jam tidur pasien baik siang maupun
malam hari.
E:
- pasien mengatakan akan selalu berusaha menjaga kualitas
tidur demi kesembuhannya
- Keluarga mengatakan akan tetap mengkondisikan
lingkungan yang nyaman agar pasien bisa tidur nyenyak
dan berkualitas

S:
- pasien mengatakan mulai bisa duduk, miring kanan,
miring kiri sendiri
- keluarga mengatakan aktivitas kini banyak dilakukan
pasien, keluarga hanya memfasilitasi sesuai kebutuhan
saja
O:
- pasien mampu miring kanan kiri sendiri
- pasien mampu berbaring-duduk sendiri
- DC sudah di aff, pasien mampu BAK di pispot dengan
mengangkat bokong
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjukan intervensi
I:
- Memotivasi pasien untuk tetap melakukan latihan
mobilisasi bertahap
- memberi pujian atas upaya pasien melakukan latihan

23
 mobilisasi
E:
- pasien mengatakan akan terus melakukan latihan
mobilisasi bertahap
- Keluarga mengatakan akan membantu dan mendukung
pasien dalam melakukan mobilisasi

S:

- pasien mengatakan belum ganti balutan hari ini

- pasien mengatakan memakan makanan 2/3 porsi dan
banyak minum air putih
O:

- rembesan atau darah pada luka tidak terlihat

- luka bersih, tidak ada pus,warna pink
A:

- Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjukan intervensi
I:

- Memotivasi pasien dan keluarga untuk tetap menjalankan

manajemen pencegahan infeksi melalui cuci tangan
- Memuji upaya pasien meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan dalam menjaga daya tahan tubuh
- Memberi terapi antibiotic meropenem 1 gr IV ,
levofloxacin 750mg IV (kolaborasi)
E:

- pasien mengatakan akan selalu menjaga kebersihan tangan

maupun lingkungan
- pasien mengatakan akan semangat makan dan minum
yang optimal guna mencegah infeksi dan mempercepat
proses penyembuhan luka

DAFTAR PUSTAKA

Aminoff.M, Neurology and General Medicine 4th edition, 2008,Churchill Livingstone,

USA,P;605-609.
Aquilino, Mary Lober, Et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fifth Edition. United
State of America: Mosby Elsevier.

24
Asmadi, 2008, Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Dochterman, Janne McCloskey dan Bulcchek, Gloria M. 2008. Nursing Interventions

Clarifications. Fifth Edition.united State of America: Mosby Elsevier.

Guillemunault C. Bassiri A (2005). Clicinal Features and evaluation of obstructive sleep

apnea-hypoapnea syndrome and the upper airway resistance syndrome, in : MH
kryger, TH Roth, WC Dement (Eds.). Pronciples and Practice of sleep Medicine.
$th edn. WB Saunders, Philadelphia.

Huda,Amin.,Kusuma,Hardhi.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC-NOC.Yogyakarta: MediAction

Herdman, T. Heather. 2015. NANDA Internasional Inc. diagnosa keperawatan: definisi &
klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

Potter, Patricia A., Perry, Anne G.2009.Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku

3.Jakarta: Salemba Medika

Posner.J, Plum And Posner Diagnosis Of Stupor And Coma 4th Edition, 2007,Oxford
University Press, New York P;11-25
Tarwoto dan Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:Medika Salemba.

Vaughans, Bennita W. 2011. Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Rapha Publishing.

25