ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN PENYAKIT GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR

DIRUANG BANGSAL RUMAH SAKIT RIZANI PAITON

NAMA : ROHMAH
NIM : 21.13.1.104.3

PRODI PROFESI NERS

STIKES GANESHA HUSADA KEDIRI
TAHUN AJARAN 2024/2025
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.S DENGAN PENYAKIT GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR
DIRUANG BANGSAL RUMAH SAKIT RIZANI PAITON

Paiton, 23 Maret 20224

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Dewi Retno P, S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep) (ROHMAH)

BAB 1
 TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis/Laporan Pendahuluan

1.1.1 Pengertian
Tidur merupakan proses fisiologis yang bersiklus bergantian dengan
periode yang lebih lama dari keterjagaan. Tidur merupakan suatu keadaan tidak
sadar dimana persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun atau
hilang dan dapat dibangunkan kembali dengan stimulus dan sensori yang cukup.
Selain itu tidur juga dikatakan sebagai keadaan tidak sadarkan diri yang
relatif, bukan hanya keadaan penuh ketenangan tanpa kegiatan, melainkan merupakan
sesuatu urutan siklus yang berulang (Feralisa, 2020). Istirahat adalah relaksasi
seluruh tubuh atau mungkin hanya melibatkan istirahat untuk bagian tubuh
tertentu, dimana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat badan menjadi
lebih segar (Siregar, 2019).
Gangguan pola tidur merupakan gangguan yang terjadi pada kualitas dan
kuantitas waktu tidur seseorang akibat faktor eksternal (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016). Gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami
atau berisiko mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola
istirahatnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup
yang diinginkannya (Wungouw, 2018; Riyadi, 2020).

1.1.2 Etiologi
Adapun penyebab yang dapat menyebabkan seseorang mengalami gangguan pola
tidur menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) yaitu:
a. Hambatan lingkungan yang terdiri dari:
1) Kelembaban lingkungan sekitar
2) Suhu lingkungan
3) Pencahayaan
4) Kebisingan
5) Bau yang tidak sedap
6) Jadwal pemantauan atau pemeriksaan atau tindakan
 b. Kurang kontrol tidur
c. Kurang privasi
d. Restraint fisik
e. Ketiadaan teman tidur
f. Tidak familiar dengan peralatan tidur
1.1.3 Fisiologis
Fisiologi tidur merupakan pengaturan kegiatan tidur yang menghubungkan
mekanisme serebral secara bergantian agar mengaktifkan dan menekan pusat
otak untuk dapat tidur dan bangun. Salah satu aktivitas tidur ini diatur oleh
sistem pengaktivasi retikularis. Sistem pengaktivasi retikularis mengatur seluruh
tingkatan kegiatan susunan saraf pusat, termasuk pengaturan kewaspadaan dan
tidur (Wibowo, 2019). Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran
elektrofisiologik sel-sel otak selama tidur. Tidur terjadi dalam siklus yang
diselingi periode terjaga.
Siklus tidur atau terjaga umumnya mengikuti irama
sirkadian dalam siklus siang atau malam. Ada lima tahapan tidur, sebagai
berikut:
1. Non Rapid Eye Movement (NREM)
NREM terjadi kurang lebih 90 menit pertama setelah tertidur. Terbagi
menjadi empat tahapan yaitu:
a. Tahap I
Tahap transisi dari keadaan sadar menjadi tidur, berlangsung
beberapa menit saja, dan gelombang otak menjadi lambat. Tahap I ini ditandai
dengan :
1) Mata menjadi kabur dan rileks.
2) Seluruh otot menjadi lemas.
3) Kedua bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan.
4) Tanda-tanda vital dan metabolisme menurun.
5) EEG: penurunan voltasi gelombang-gelombang Alfa.
6) Dapat terbangun dengan mudah.
7) Bila terbangun terasa sedang bermimpi (Faridah, 2021).
b. Tahap II
Tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun, berlangsung 10- 20 menit,
semakin rileks, mudah terjaga, dan gelombang otak menjadi lebih lambat.
 Tahap II ini ditandai dengan :
1) Kedua bola mata berhenti bergerak.
2) Suhu tubuh menurun.
3) Tonus otot perlahan-lahan berkurang.
4) Tanda-tanda vital turun dengan jelas.
5) EEG: Timbul gelombang beta frekuensi 15-18 siklus/ detik yang disebut
gelombang tidur.
c. Tahap III
Awal tahap tidur nyenyak, tahap ini berlangsung 15-30 menit.
Tahap III ini ditandai dengan:
1) Relaksasi otot menyeluruh.
2) Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur.
3) EEG: perubahan gelombang Beta menjadi 1-2 siklus/
detik.
4) Sulit dibangunkan dan digerakkan.
d. Tahap IV
Tahap tidur nyenyak, berlangsung sekitar 15-30 menit. Tahap ini ditandai
dengan :
1) Jarang bergerak dan sangat sulit dibangunkan.
2) Tanda-tanda vital secara signifikan lebih rendah dari pada
jam bangun pagi.
3) Tonus otot menurun (relaksasi total).
4) Denyut jantung dan pernapasan menurun sekitar 20-30 %.
5) EEG: hanya terlihat gelombang delta yang lambat dengan frekuensi 1-2
siklus/detik.
2. Rapid Eye Movement (REM)
Tahap tidur yang sangat nyenyak, pada orang dewasa REM terjadi 20-25% dari
tidurnya.
a. Tahap REM (Tahap V) ditandai dengan:
1) Bola mata bergerak dengan kecepatan lebih tinggi dari tahaptahap
sebelumnya.
2) Mimpi yang berwarna dan nyata muncul.
3) Tahap ini biasanya dimulai sekitar 90 menit setelah tidur dimulai
4) Terjadi kejang otot kecil, otot besar imobilisasi.
 5) Ditandai oleh respons otonom yaitu denyut jantung dan pernapasan yang
berfluktuasi, serta peningkatan tekanan darah yang berfluktuasi.
6) Metabolisme meningkat.
7) Lebih sulit dibangunkan.
8) Sekresi ambung meningkat.
9) Durasi tidur REM meningkat dengan setiap siklus dan ratarata 20 menit.
b. Karakteristik tidur REM
1) Mata : Cepat tertutup dan terbuka.
2) Otot-otot : Kejang otot kecil, otot besar immobilisasi.
3) Pernapasan : tidur teratur, kadang dengan apnea.
4) Nadi : Cepat dan ireguler.
5) Tekanan darah : Meningkat atau fluktuasi.
6) Sekresi gaster : Meningkat.
7) Metabolisme : Meningkat, temperatur tubuh naik.
8) Gelombang otak : EEG aktif.
9) Siklus tidur : Sulit dibangunkan (Nugroho, 2020)

1.1.4 Patofisiologi
Berdasarkan perspektif kognitif dan behaviour, insomnia adalah kondisi
yang terjadi dari waktu ke waktu terkait dengan perilaku maladaptif kognisi,
dan akan menjadi kronis kecuali dilakukan terapi agresif pada fase akutnya.
Individu dapat mengalami insomnia akibat karakteristik predisposisi
individual, seperti berbagai kecenderungan untuk khawatir. Faktor presipitasi,
seperti keadaan kehidupan yang membuat stres, penyakit baru. Faktor
predisposisi seperti perilaku yang salah, misalnya tidur sebentar di siang hari
atau tidur-tiduran di ranjang lebih lama dari kebiasaan waktu tidur yang biasa
selain dari kurang tidur, bisa mengakibatkan insomnia kronis (Fitriyah, 2021).
Pathway
Konsumsi obat-obatan/zat
Stres
emosional
Lingkungan
yang tidak
adekuat Tegang
Zat diuretik kafein

Sering terbangun
selama siklus tidur Nokturia Mencegah tidur
Penurunan
tidur REM
Stres Mengganggu
Menimbulkan
berlanjut tidur
terbangun pada
malam hari

Terbangun Kekacauan irama Mengganggu

saat siklus srikardian siklus tidur
tidur Insomnia
s
Kekacauan
Proses istirahat dan neutranmiter
tidur tidak adekuat serotonin dan
kortisol

Penurunan
kuantitas dan Keletihan Gangguan pola
kualitas tidur tidur

Penurunan
kesiapan
peningktan tidur
1.1.5 Klasifikasi
1. Tahap I
Tahap I merupakan transisi dimana seseorang beralih dari sadar menjadi tidur.
Pada tahap I ini ditandai dengan seseorang merasa kabur dan rileks, seluruh otot
menjadi lemas, kelopak mata menutup mata, kedua bola mata bergerak ke kiri dan
ke kanan, kecepatan jantung dan pernafasan menurun secara jelas. Seseorang yang
tidur pada tahap I dapat dibangunkan dengan mudah.
2. Tahap II
Merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun. Tahap II ini
ditandai dengan kedua bola mata berhenti bergerak, suhu tubuh menurun, tonus
otot perlahan-lahan berkurang, serta kecepatan jantung dan pernafasan turun
dengan jelas, tahap II ini berlangsung sekitarm 10-15 menit.
3. Tahap III
Pada tahap ini, keadaan fisik, lemah lunglai karean tonus otot lenyap secara
menyeluruh. Kecepatan jantung, pernafasan, dan proses tubuh berlanjut mengalami
penurunan akibat dominasi sistem saraf parasimpatis. Seseorang yang tidur pada
tahap ini sulit untuk dibangunkan.
4. Tahap IV
Tahap IV merupakan tahap tidur dimana seseorang berada dalam keadaan rileks,
jarang bergerak karena keadaan fisik yang sudah lemah, lunglai, dan sulit
dibangunkan. Denyut jantung pernafasan turun 20-30%. Pada tahap ini, dapat
terjadi mimpi selain itu, trahap IV ini dapat memulihkan keadaan tubuh. Selain
keempat tahap tersebut, sebenarnya ada satu tahap lagi yakni tahap V. Tahap kali
ini merupakan tidur REM dimana setelah tahap IV seseorang masuk ke tahap V hal
ini ditandai dengan kembali bergeraknya kedua bola mata yang berkecepatan lebih
tinggi dari tahap-tahap sebelumnya. Tahap V ini berlangsung sekitar 10 menit,
dapat pula terjadi mimpi.
4.1.6 Manifestasi Klinis
Pasien yang mengalami gangguan pola tidur biasanya akan menunjukkan
gejala dan tanda mayor maupun minor seperti berikut (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017) :
a. Gejala dan tanda mayor
1) Secara subjektif pasien mengeluh sulit tidur, mengeluh sering
terjaga, mengeluh tidak puas tidur, mengeluh pola tidur berubah, dan
mengeluh istirahat tidak cukup.
2) Secara objektif tidak tersedia gejala mayor dari gangguan pola
tidur.
b. Gejala dan tanda minor
1) Secara subjektif pasien mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun.
2) Secara objektif yaitu adanya kehitaman di daerah sekitar mata,
konjungtiva pasien tampak merah, wajah pasien tampak
mengantuk.

4.1.7 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kuantitas dan Kualitas Tidur

Berikut ini faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
tidur, yaitu :
a. Penyakit atau status kesehatan
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak
dari normal. Namun demikian keadaan sakit menjadikan pasien kurang
tidur atau tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan gangguan
pernapasan seperti asma, bronkhitis, penyakit kardiovaskuler, dan
penyakit persarafan (Madeira, 2019).
b. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman,
kemungkinan terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan
menghambat tidurnya (Nadya, 2017).
c. Kelelahan
Kelelahan akibat aktivitas yang tinggi dapat memerlukan lebih banyak
tidur untuk menjaga keseimbangan energi yang telah dikeluarkan. Hal
tersebut terlihat pada seseorang yang telah melakukan aktivitas dan
 mencapai kelelahan. Dengan demikian, orang tersebut akan lebih cepat
untuk dapat tidur karena tahap tidur gelombang lambatnya (NREM)
diperpendek.
d. Kecemasan
Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis
sehingga mengganggu tidurnya
e. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum
alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan cepat marah.
f. Obat-obatan
Beberapa obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain
diuretik (menyebabkan insomnia), anti depresan (supresi REM), kafein
(meningkatkan saraf simpatis), beta bloker (menimbulkan insomnia), dan
narkotika (mensupresi REM) (Siregar, 2019).
g. Stress emosional
Ansietas dan depresi sering kali mengganggu tidur seseorang. Kondisi
ansietas dapat meningkatkan kadar norepinefrin darah melalui stimulasi
sistem saraf simpatis. Kondisi ini menyebabkan berkurangnya siklus
tidur NREM tahap IV dan tidur REM serta seringnya terjaga saat tidur.
h. Nutrisi
Terpenuhinya kebutuhan nutrisi yang cukup dapat mempercepat proses
tidur protein yang tinggi seperti terdapat pada keju, susu, daging, dan
ikan tuna dapat berfungsi untuk mempercepat seseorang untuk tidur,
karena adanya L - Triptofan yang merupakan asam amino dari protein
yang dicerna. Sebaliknya minuman yang mengandung kafein ataupun
alkohol akan mengakibatkan seseorang tidurnya terganggu.
i. Motivasi
Motivasi merupakan suatu dorongan atau keinginan seseorang untuk
tidur, sehingga dapat memengaruhi proses tidur
j. Merokok
Nikotin yang terkandung dalam rokok memiliki efek stimulasi pada
tubuh. Akibatnya yaitu perokok sering kali kesulitan untuk tidur dan
mudah terbangun di malam hari (Siregar, 2019)
11.8 Pemeriksaan Penunjang
Menentukan secara pasti gangguan tidur yaitu dengan pemeriksaan polisonografi.
Polisonografi adalah alat untuk merekam elektroensefalogram, elektromiogram, dan
elektrookulogram. Alat ini untuk mengetahui aktivitas klien selama tidur dan
memberikan informasi yang objektif untuk mengukur gerakan mata menggunakan
EOG (elektrookulogram), perubahan tonus otot menggunakan EMG
(elektromiogram), dan aktivitas listrik otak menggunakan EEG
(elektroensefalogram)
1.1.9 Penatalaksanaan
Menurut Supriyanto. A. (2016). salah satu pemenuhan kebutuhan tidur klien agar
individu mampu mengontrol diri ketika terjadi rasa ketegangan dan stress yang
membuat individu merasa dalam kondisi yang tidak nyaman, salah satu teknik yang
dapat digunakan adalah dengan pemberian teknik relaksasi autogenik yang akan
memberikan manfaat berupa kondisi rileks dan peningkatan kenyamanan sehingga
dengan mudah pasien dapat tertidur dan kebutuhan tidurnya terpenuhi. Teknik
relaksasiautogenik ini merupakan teknik relaksasi yang bersumber dari diri sendiri
dengan menggunakan kata-kata atau kalimat pendek yang bisa membuat pikiran
menjadi tenang. Teknik ini akan membantu tubuh untuk membawa perintah melalui
autosugesti untuk rileks sehingga dapat mengendalikan pernapasan, tekanan darah,
denyut jantung, serta suhu tubuh. Langkah-langkah latihan relaksasi autogenik :
1. Persiapan sebelum memulai latihan
a. Tubuh berbaring, kepala disanggah dengan bantal, dan mata terpejam.
b. Atur napas sehingga napas menjadi lebih teratur.
c. Tarik napas sekuat-kuatnya lalu buang, sambil membayangkan suasana perasaan
hati yang tenang dan damai.
2. Langkah 1 : merasakan berat
a. Fokuskan perhatian pada lengan dan bayangkan kedua lengan terasa berat.
Selanjutnya, secara perlahan kedua tangan terasa kendur.
b. Lakukan hal yang sama pada bahu, punggung, leher dan kaki.
3. Langkah 2 : merasakan kehangatan
a. Bayangkan dan rasakan hawa hangat pada seluruh tubuh seperti merasakan
minuman yang hangat yang baru diminum.
b. Dan katakan dalam hati “saya merasa damai dan tenang”.
4. Langkah 3 : merasakan denyut jantung
a. Tempelkan tangan kanan pada dada kiri dan tangan kanan pada perut.
b. Rasakan denyutan jantung dengan tenang dan teratur, dan katakan dalam hati
saya merasa tenang dan damai.
5. Langkah 4 : latihan pernapasan
a. Posisi kedua tangan tidak berubah, tetap dalam posisi tangan kanan menempel
dada kiri dan tangan kiri di perut.
b. Tarik napas pelan pelan-pelan dan katakan dalam hati “napasku longgar dan
tenan”.
c. Dan rasakan bahwa anda dalam keadaan yang tenang dan damai.
6. Latihan 5 : latihan abdomen
a. Posisi kedua tangan tetap sama. Rasakan darah yang mengalir dalam perut terasa
hangat.
b. Katakan dalam hati “ darah yang mengalir dalam perutku terasa hangat”.
c. Dan rasakan bahwa anda dalam keadaan tenang dan damai.
7. Latihan 6 : latihan kepala
a. Fokuskan pikiran dan tenangkan pikiran.
b. Katakan dalam hati “kepala saya terasa benar-benar dingin dan tenang”.
c. Rasakan dan katakan dalam hati “ saya merasa damai dan tenang”.
8. Akhir latihan Mengepalkan atau menggenggam tangan sekuat-kuatnya sambil nafas
dalam, lalu buang nafas secara perlahan dan genggaman dilepaskan perlahan-lahan,
lakukan secara berulang.
 BAB 2
Konsep Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek
keperawatan. Yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi, evaluasi

1.2.1 Pengkajian
Menurut Sibarani, Desi (2017) pengkajian keperawatan pada masalah tidur dapat
meliputi pengkajian khusus masalah kebutuhan pola tidur antara lain:
1.2.1.1 Anamnesa
1. Identitas
Identitas klien yang dikaji meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, pendidikan,
agama dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
Kesehatan klien yang dialami pada saat itu juga. Gejala klinis ditandai dengan gelisah,
perasaan lelah emosi, apatis, kelopak mata 40 bengkak, adanya kehitaman di daerah
sekitar mata, perhatian tidak focus, konjungtiva merah dan mata perih, serta sakit
kepala.
b. Masalah kesehatan kronis
Pengkajian masalah kesehatan kronis meliputi fungsi penglihatan (penglihatan kabur,
mata berair), fungsi pendengaran (pendengaran berkurang), fungsi pernapasan, fungsi
jantung (berdebar-debar, nyeri dada), fungsi pencernaan, fungsi pergerakan, fungsi
persyarafan dan fungsi saluran perkemihan (tidak mampu mengontrol pengeluaran
urine). Peningkatan masalah tidur dapat terjadi seiring bertambahnya usia. Masalah
kesehatan kronis juga lebih mungkin terjadi pada lansia yang dapat mengganggu pola
tidur.Akibatnya banyak orang tua mengalami gangguan pola tidur yang buruk.
c. Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan yang dialami klien pada masa lalu.
d. Riwayat Tidur
Pengkajian riwayat tidur antara lain: kuantitas (waktu / lama tidur) kebiasaan sebelum
ataupun pada saat tidur, kualitas tidur di siang maupun malam hari, aktivitas dan
rekreasi yang dilakukan sebelumnya, lingkungan tidur, dengan siapa pasien tidur, obat
yang dikonsumsi sebelum tidur, asupan dan stimulan, perasaan pasien mengenai
 tidurnya, apakah ada kesulitan tidur, dan apakah ada perubahan pola tidur.
3. Status Fisiologis
a. Nutrisi : independen, bila mampu mengambil makan sendiri dan menyiapkan
makan sendiri.
b. Personal hygien : dikatakan mandiri/independen bila klien hanya memerlukan
bantuan untuk membersihkan atau menggosok sebagian dari anggota badannya.
Dikatakan dependen apabila memerlukan bantuan lebih dari satu bagian badannya.
c. Berpakaian : independen, bila klien mampu mengambil sendiri pakaian didalam
lemari.
d. Eliminasi : dependen bila lansia memerlukan pispot untuk eliminasi dan
independen bila lansia mampu ke toilat sendiri.
e. Aktivitas sehari hari : independen bila lansia mampu naik turun tempat tidur
sendiri, dan dependen bila lansia memerlukan bantuan untuk aktivitasnya.
.
1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik menurut Kholifah, N (2016)
a. Kesadaran : klien tidak ada kelainan atau gangguan kesadaran dan dapat
menunjukkan tingkat kesadaran baik.
b. Mata : penurunan visus, adanya lingkaran hitam di sekitar mata, mata
sayu, dan konjungtiva merah.
c. Telinga : pendengaran berkurang yang selanjutnya dapat berakibat
gangguan bicara.
d. Integumen : kulit kering dan tipis, lemak subkutan menyusut, rentan
terhadap trauma dan iritasi.
e. Jantung : berkurangnya kapasitas vital paru, curah jantung berkurang
serta elastisitas jantung dan pembuluh darah berkurang, volume
ekspirasi, terdengar bunyi jantung IV (S4) dan bising sistolik, serta
elastisitas paru-paru.
f. Gastrointestinal : absorbsi saluran cerna berkurang, daya pengecap,
serta produksi saliva menurun.
g. Kebutuhan Biopsikososial Spiritual
1) Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan
berpengaruh terhadap penyebab terjadinya penyakit.
 2) Penyakit brain tumor dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga
dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan,
pekerjaan atau ketidakmampuan.
3) Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi
klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.
Pemeriksaan fisik khusus :
a. Sistem perkemihan : inkontinensia.
b. Sistem pernapasan : diameter dinding dan dinding dada kaku,
perubahan pola saluran pernafasan atas
c. Sistem integumen : kulit kering, berkurangnya vaskularisasi dan
kelenjar-kelenjar pada kulit.
d. Pola tidur : kualitas tidur yang rendah, susah tidur pulas, jumlah total
waktu tidur per hari yang berkurang, lama ditempat tidur.
e. Persyarafan : kebanyakan mempunyai daya ingat menurun, rasa raba
berkurang, terdapat potensi perubahan pada status mental, langkah
menyempit dan pada pria agak melebar
f. Sistem kardiovaskuler: periksa adanya pembengkakan vena jugularis,
sirkulasi perifer (warna, kehangatan), apakah ada keluhan pusing,
auskultasi denyut nadi apikal, edema.
1.2.2 Kasus Asuhan Keperawatan
1.2.2.1 Analisa data :Data Gayut (Ds,Do),Masalah,Kemungkinan Penyebab
1) Data Subjektif :
Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien kepada perawat
selama pengkajian keperawatan, yaitu komentar yang didengar oleh
perawat. Data subjektif dapat disebut gejala. Data subjektif atau gejala
adalah fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan
kebiasaan sensasi normal klien.
2) Data Objektif
Data objektif merupakan informasi yang dikumpulkan perawat melalui indera
perawat. Data objektif adalah informasi dimana perawat dapat melihat
(Observasi) , merasakan ( palpasi ), Mendengar(auskultasi) dan perkusi
1.2.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI 2017 Diagnosis yang sering muncul dalam gangguan tidur adalah :
a. Gangguan pola tidur (D.0055)
1) Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
2) Batasan karakteristik
a. Kesulitan tidur
b. Ketidakpuasan tidur
c. Pola tidur berubah
d. Istirahat tidak cukup
3) Faktor yang berhubungan
a. Hambatan lingkungan
b. Kurang privasi
c. Kurang kontrol tidur
b. Kesiapan peningkatan tidur (D.0058)
1) Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodic yang memungkinkan istirahat
adekuat, mempertahankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.
2) Batasan karakteristik
a. Keinginan untuk meningkatkan tidur
b. Perasaan cukup istirahat setelah tidur
3) Faktor yang berhubungan
a. Nyeri kronis
b. Pemulihan pasca operasi
c. Kehamilan
d. Sleep apnea
1.2.2.3 Intervensi :Tujuan,Kriteria Hasil,Rasional
1. Gangguan pola tidur
Kreteria Utama :
1. Edukasi tidur
2. Dukungan tidur
Intervensi :
Dukungan Tidur
Definisi :Memfaslitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur.
Observasi :
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktorpenggangu tidur (fisikdan/atau psikologis)
Terapeutik :
1. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,suhu, matras dan
tempattidur)
2. Batasi waktu tidursiang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkanstress sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untukmeningkatkan kenyamanan(mis, pijat, mengatur
posisi,terapi akupresur)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga.
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
2. Anjurkan menepatikebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan mengurangimakanan/ minuman yang mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur
REM.
5. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis,
psikologis, gayahidup, sering berubah shiftbekerja)
6. Ajarkan relaksasi ototautogenic atau cara nonfarmakologi lainnya.
 Edukasi Aktivitas/Istirahat
Definisi : Mengajarkan pengaturan aktivitasdan istirahat
Tindakan Observasi : Identifikasi kesiapan dankemampuan menerimainformasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas danistirahat
2. Jadwalkan pemberianpendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
3. Berikan kesempatan padapien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan pentingnyamelakukan aktivitasfisik/ olahraga secara rutin
2. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak napas
saat aktivitas)
1.2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat
dalam membatu pasien dari masalah status kesehatan yang dialami ke status yang
lebih baik sehingga mengambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter dkk,
2018).
Implementasi juga menuangkan rencana asuhan keperawatan kedalam
tindakan sesuai dengan kebutuhan dan prioritas klien, perawat melakukan intervensi
yang spesifik, tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai
peningkatan kesehatan baik yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi dan
rujukan (Bulucheck dkk, 2017).
1.2.2.5 Evaluasi :SOAP/SOAPIER
Menurut Wahyuni, N.S (2016) evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan
dengan cara bersambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan.
Evaluasi ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan
dengan melihat kemampuan klien mencapai tujuan yang diinginkan dengan kriteria
hasil pada perencanaan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh klien.
Format yang dipakai adalah format SOAP :
S (Subjective) adalah perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang
dikeluhkan, dirasakan, dan dikemukakan klien.
O (Objective) adalah perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau
tim kesehatan lain.
A (Assessment) adalah penilaian dari kedua jenis data baik subjektif maupun
objektif kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi
sebagian, atau tidak teratasi.
P (Planning) adalah rencana penanganan klien yang didasarkan pada hasil analisis
diatas yang berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila keadaan atau
masalah belum teratasi.
 PRODI S1 KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rohmah

NIM : 21.13.1.104.3
Ruang : Bangsal

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Suami
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Asuransi : BPJS
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun Banjar Utara RT/RW Desa Banjar Sari Sumberasih
Tanggal Masuk : 17 Maret 2023
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2023 Jam 10.00 WIB
No.Register : 0-09-41-70
Diagnosa Medis : CKD st 5, Dyspepsia
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS
Pasien mengakatan lemas sejak 3 hari yang lalu, nyeri ulu hati dengan skla nyeri
ringan (3) dan nyeri dada dengan skala nyeri sedang (5) hingga tembus ke belakang
disertai mual dan muntah
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan badan terasa lemas, nyeri dada dengan skala nyeri sedang (5) serta
disertai mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Awal keluhan
Pasien datang dari rumah mengakatan lemas sejak 3 hari yang lalu, nyeri ulu hati
dengan skla nyeri ringan (3) dan nyeri dada dengan skala nyeri sedang (5) hingga
tembus ke belakang disertai mual dan muntah
b. Saat MRS
Pasien dirawat diruang bangsal dan dilakukan tindakan hemodialisa setiap hari
senin dan kamis
c. Saat pengkajian
Pada saat pengkajian kesadaran pasien composmentis dan pasien dapat merespon
saat
diajak berkomunikasi. Pasien mengatakan tidak bisa tidur selama dirumah sakit,
nyeri dada dengan skala nyeri sedang (5), mual, dan muntah serta badan lemas.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan Diabetes Mellitus
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
seperti yang dialami pasien.
 Genogram :

Keterangan
: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
.......... : Tinggal serumah

5. Riwayat Sosiokultural dan Spiritual

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik, terbukti pada saat
keluarga pasien selalu menemani pasien dan tetangga menjenguknya ketika pasien sakit
6. Review Pola Sehat – Sakit
Pasien mengatakan jika keadaan sedang sakit dibawa ke rumah sakit. Ketika sedang
sehat pasien melakukan aktivitas bertani
7. Pola Aktifitas sehari hari
Pola Dirumah Dirumah Sakit
Nutrisi Makan 3 kali sehari dengan sayur, Makan 3 kali sehari
lauk dan pauk dengan sayur, lauk dan
Minum air putih pauk dengan ½ porsi
dihabis dan minum air
putih
Eliminasi
BAB lancar 1x sehari dengan BAB lancar 1x sehari

konsistensi lunak, tidak ada darah dengan konsistensi

dan lendir. lunak, tidak ada darah

BAK : Saat dirumah pasien BAK dan lendir.

dengan normal, 4-5 x sehari BAK : Saat dirumah

pasien BAK dengan

normal, 3-4 x sehari

Istirahat tidur Pasien tidur 6-8 jam/hari, biasa tidur Pasien tidur hanya 1-4

siang kurang lebih 1- 2jam/hari. jam sehari, tidur tidak

pulas sering terbangun

dimalam hari, ataupun

siang hari dan pasien

gelisah

Aktivitas ADL : Makan : makan sendiri ADL : Makan : makan

dengan nasi dan sayur bubur kasar dan
dibantu oleh keluarga
Toileting : pasien mampu pergi Toileting : pasien
kekamar mandi sendiri tanpa kekamar mandi dibantu
dibantu oleh keluarga. oleh keluarga

Berpakaian : pasien mampu

Berpakaian: pasien
berpakaian sendiri tanpa dibantu berpakaian dengan
 keluarga dibantu oleh keluarga

Personal Hygiene Mandi 2x/hari dengan sabun dan air Pasien hanya diseka
hangat, keramas dan menggosok gigi. oleh keluarga 2 kali
sehari

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
- Ku : Lemah
- GCS : 4-5-6
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda Vital : Suhu : 37 Oc, Nadi: 105 x/mnt, Napas : 22 xmnt. SPO2: 99 %, TD : 160/90
mmHg
2. Kepala
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, rambut lebat warna hitam
- Palpasi :tidak ada nyeri tekan,
3. Mata
- Saraf kranialis II (Nervus optikus) : luas pandang baik 90o
- Nervus III okulomotoris : diameter pupil 2mm, pupil isokor, palpebra dan reflek
kadip baik.
- Nervus IV troklearis : pasien dapat mengikuti arah tangan perawat keatas dan
kebawah
- Nervus VI (abdusen) : pasien dapat mengikuti arah tangan pasien kekanan dan kekiri
4. Hidung
- Inspeksi : simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Nervus I (olfaktorius) : dapat menyebutkan bau, ketajaman penciuman kanan dan
kiri sama

5. Telinga
 - Inspeksi : bersih, simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, pendengaran baik
- Palpasi : tidak ada nyer tekan
- Nervus VIII (akustikus) : pasien dapat mendengar dengan artikulasi yang jelas.
6. Mulut
- Inspeksi : mukosa lembab, gigi lengkap, tidak ada stomatitis
- Nervus VII (facialis) : lidah dapat mendorong pipi kanan dan kiri, bibir simetris,
dapat menyebutan rasa manis dan asin.
- Nervus XII (hipoglasus) : dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan kekiri
dan kanan namun atikulasi kurang jelas saat bicara
7. Leher
- Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jogularis dan distensi kelenjar
tiroid
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada dan Punggung
a. Paru – paru
- Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak ada cyanosis, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, dan tidak ada lesi ataupun benjolan pada daerah dada.
- Palpasi ; vocal fremitus antara kanan kiri sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
- Inspeksi : tidak terdapat lesi ataupun benjolan pada daerah dada, dada simetris, tidak
terdapat bendungan vena pada daerah dada
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V dan tidak teraba adanya pembesaran jantung
- Perkusi : pekak (dullnes)
- Auskultasi : suara jantung regular, murmur (-), gallop(-), dan tidak ada suara tamahan
9. Abdomen
- Inspeksi : kulit bersih, tidak ada distensi dan odem
- Auskultasi : suara bising usus 12 x/mnt
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada odema
10. Muskuloskeletal dan Neurologis
- Ekstremitas atas : kiri dan kanan tampak simetris,ekstremitas atas sinistra terpasang
Nacl Leve line dan tonus otot 4 4
3 3
11. Sistem integumen
- Integritas kulit : tidak ada kerusakan
- Turgor kulit normal, CRT dapat kembali dalam waktu <3 detik
- Warna kulit tidak kemerahan, suhu teraba hangat
12. Anogenetalia
Tidak terpasang kateter
2.1.4 Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik )
1. Laboratorium darah lengkap
2. Pemeriksaan gula darah
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
ELECTROLIC
Electrolit – Na, K, Cl (L)
NATRIUM 130 135-147 mmol/ L
KALIUM 3,9 3.5-5 mmol/ L
CLORIDA 96 95-105 mmol/ L
HEMATOLOGI
Complete blood Count
ERITROSIT 2.70 4.2-6.5 Juta/ cmm
HEMOGLOBIN 7.8 13.5-18.0 gr/dl
HEMATOKRIT/ PCV 22.3 40-54%
MCV 82.6 80.0-100.0 Fl
MCH 28.7 27.0-34.0
MCHC 34.7 32.0-36.0
RDW-CV 19.8 11.0-16.0
RDW-SD 57.9 35.0-56
LEKOSIT 18.900 4.000-11.000/mm
NETROFIL (%) 88.3 50.0-70.0%
NETROFIL (#) 16.67 2.00-7.00
LIMFOSIT (%) 7.0 20.0-40.0%
LIMFOSIT (#) 1.33 0.80-4.00
MONOSIT (%) 4.3 3.0-12.0 %
MONOSIT (#) 0.81 0.12-1.20
EOSINOFIL (%) 0.1 0.5-5.0%
EOSINOFIL (#) 0.03 0.02-0.50
BASOFIL 0.3 0.0-1.0%
BASOFIL 0.06 0.00-0.10
TROMBOSIT 85.000 150.000-450.000/mm
PCV 0.091 1.08-2.82
MPV 10.7 7.0-11.0
PDW 16.2 9.0-17.0
P-LCC 30 30-90
P-LCR 35.5 11.0-45.0
UREMIA KLINIK
BUN 116 10-20 mg/dl
UREUM 249 20-40 mg/dl
KREATININ 12.7 0,8-1,3 mg/dl
PEMERIKSAAN GULA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
GULA DARAH ACAK 75 <200 mg/dl
2.1.4 Data Tambahan ( Penatalaksanaan )
 Pantoprazol 1x1
 Antrain 3x1
 Ondancentron 3x4mg
 Sucralfat 3XC1
 Tranfusi 1 kolf durate HD
 Ceftriaxon 2x1
2.1.5 Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan penyakitnya
Keluarga berharap agar pasien cepat sembuh dan bisa beraktivitas kembali seperti
biasa.
2.2 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Perubahan suplai oksigen Gangguan pola
Pasien mengatakan tidak bisa kejantung berkurang tidur
tidur selama dirumah sakit
disertai nyeri dada Nyeri
DO:
- Keadaan umum lemah Kurang kontrol tidur
- Kesadaran Composmentis
- Pasien tidur hanya 1-4 jam
sehari
- Skala nyeri sedang (5)
- Tidur tidak pulas sering
terbangun dimalam hari,
ataupun siang hari dan
pasien gelisah
- TTV
Suhu : 37 oC
Nadi: 105 x/mnt
Napas : 22 xmnt
SPO2: 99 %
TD : 160/90 mmHg
2 DS: Penurun produksi hormon Intoleransi
Pasien mengatakan badan eritropoitin aktivitas
lemas, mual dan muntah
DO Penurunan kadar
- Keadaan umum lemah hemoglobin
- Kesadaran Composmentis
- Aktivitas dibantu oleh Lemas

keluarga
 - Sinistra terpasang Nacl
Leve line
- Hb : 7,8

- Tonus otot 4 4
3 3
- TTV
Suhu : 37 oC
Nadi: 105 x/mnt
Napas : 22 xmnt
SPO2: 99 %
TD : 160/90 mmHg

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa keperawatan/masalah Tanggal/Jam
Ditemukan kolaboratif teratasi
1 18/03/2024 Gangguan pola tidur berhubungan dengan
10.00 WIB perubahan suplai oksigen kejantung
berkurang ditandai dengan keadaan umum
lemah, kesadaran composmentis, pasien
tidur hanya 1-4 jam sehari, skala nyeri
sedang (5), tidur tidak pulas sering
terbangun dimalam hari, ataupun siang hari
dan pasien gelisah, Suhu 37 oC, nadi 105
x/mnt, napas 22 x/mnt, SPO2 99 %,
tekanan darah 160/90 mmHg
 18/03/2024 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
2 11.00 WIB penurunan kadar hemoglobin ditandai
dengan keadaan umum lemah, kesadaran
composmentis, aktivitas dibantu oleh
keluarga, sinistra terpasang Nacl Leve line,
Hb 7,8, Suhu 37 oC, nadi 105 x/mnt, napas
22 x/mnt, SPO2 99 %, tekanan darah
160/90 mmHg, Tonus otot 4 4
3 3
2.4 RENCANA SUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )

No Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan kreteria Rencana Keperawatan Rasional

Masalah Kolaboratif (SDKI) hasil (SLKI) (SIKI)
1 Gangguan pola tidur Kontrol Nyeri (L.08063) Managemen nyeri (I.08238)
(D.0058) Tujuan: setelah  Observasi
 Observasi
Gangguan pola tidur 1. Mengetahui angka skala
diberikan asuhan 1. Identifikasi skala nyeri
berhubungan dengan nyeri
keperawatan 1x24 jam 2. Identifikai skala nyeri non
perubahan suplai oksigen 2. Digunakan untuk pasien
diharapkan nyeri verbal yang mengalami limitasi
kejantung berkurang ditandai 3. Identifikasi yang verbal baik karena usia,
berkurang dan pola
dengan keadaan umum memperberat dan kognitif maupun dibawah
tidur teratasi memperingan nyeri pengaruh obat
lemah, kesadaran - Keluhan nyeri
4. Monitor efek samping 3. Mengetahui penyebab nyeri
composmentis, pasien tidur berkurang penggunaan analgesik
hanya 1-4 jam sehari, skala - Nyeri dapat  Terapiotik
 Terapiotik
nyeri sedang (5), tidur tidak terkontrol 1. Berikan terapiotik non
1. Tekhnik relaksasi, distraksi
pulas sering terbangun farmakologi untuk
dapat mengurangi rasa
dimalam hari, ataupun siang mengurangi rasa nyeri
nyeri
hari dan pasien gelisah, Suhu 2. Kontrol lingkungan yang
37 oC, nadi 105 x/mnt, napas 2. Untuk mengurangi rasa
memperberat rasa nyeri
22 x/mnt, SPO2 99 %, (suhu ruang, nyeri yang dirasakan dan

tekanan darah 160/90 mmHg pencahayaan, kebisingan) mengontrol kenyamanan

3. Fasilitasi istirahat tidur 3. Untuk mengurangi rasa

 nyeri yang dirasakan pasien

 Edukasi
1. Jelaskan penyebab dan  Edukasi
pemicu nyeri
1. Untuk memberikan
pemahaman agar pasien
2. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk tidak gelisah saat nyeri
mengurangi rasa nyeri timbul

 Kolaborasi 2. Mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi pemberian
analgesik

 Kolaborsi
Untuk membantu proses
penyembuhan pasien
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan  Observasi  Observasi
berhubungan dengan penurunan keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi gangguan fungsi 1. Untuk mengetahui
kadar hemoglobin ditandai jam diharapkan tubuh yang mengakibatkan gangguan fungsi tubuh yang
dengan keadaan umum lemah, intoleransi aktivitas kelelahan dialami pasien akibat
kesadaran composmentis, meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan kelelahan
aktivitas dibantu oleh keluarga, - Keaadan umum tidak emosional 2. Untuk mngetahui tingkat
sinistra terpasang Nacl Leve lemah 3. monitor lokasi dan kelelahan fisik emosional
line, Hb 7,8, Suhu 37 oC, nadi - Hb meningkat ketidaknyaman selama 3. Untuk mengetahui lokasi
105 x/mnt, napas 22 x/mnt, - Kekuatan otot melakukan aktivitas dan tingkat ketidaknyaman
SPO2 99 %, tekanan darah meningkat (5) pasien selama melakukan
160/90 mmHg, - Aktivitas dapat aktivitas
Tonus otot 4 4 dilakukan secara  Terapeutik  Terapeutik
3 3 mandiri 1. Sediakan lingkungan nyaman 1. Untuk memberikan rasa
dan rendah stimulus misalnya nyaman kepada pasien
(cahaya, kunjungan, suara)
2. Lakukan latihan gerak rentang 2. Untuk meningkatkan dan
pasif dan aktif melatih massa otot dan
gerak ekstermitas pasien

3. Untuk mengalihkan rasa

3. Berikan aktivitas distraksi
ketidaknyaman yang dialami
yang menenangkan
pasien
4. Untuk melatih gerak
4. Fasilitasi duduk disisi tempat
mobilisasi pasien selama
tidur, jika tidak dapat
dirawat
berpindah atau berjalan

 Edukasi
 Edukasi
1. Untuk memberikan
1. Anjurkan tirah baring
kenyamanan pasien saat
2. Anjurkan melakukan aktivitas
beristirahat
secara bertahap
2. Untuk menunjang proses
3. Anjurkan menghubungi tim
medis jika tanda dan gejala peningkatan otot
kelelahan tidak berkurang 3. Untuk memberikan terapi
selanjutnya
2.5 IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi
18/03/2024 Gangguan pola 10.10 1. Mengidentifikasi skala nyeri
tidur (D.0058)
Gangguan pola tidur 10.13 2. Mengidentifikai skala nyeri

berhubungan dengan non verbal

perubahan suplai oksigen 10.15 3. Mengidentifikasi yang

kejantung berkurang memperberat dan

ditandai dengan keadaan memperingan nyeri

umum lemah, kesadaran 10.17 4. Memonitor efek samping

composmentis, pasien penggunaan analgesik

tidur hanya 1-4 jam 10. 19 5. Memberikan terapiotik non

sehari, skala nyeri sedang farmakologi untuk

(5), tidur tidak pulas mengurangi rasa nyeri

sering terbangun 10.21 6. Mengkontrol lingkungan

dimalam hari, ataupun yang memeperberat rasa

siang hari dan pasien nyeri (suhu ruang,

gelisah, Suhu 37 oC, nadi pencahayaan, kebisingan)

105 x/mnt, napas 22 10.22 7. Memfasilitasi istirahat tidur

x/mnt, SPO2 99 %, 10.23 8. Menjelaskan penyebab dan

tekanan darah 160/90 pemicu nyeri

mmHg 10.25 9. Menjelaskan strategi

meredakan nyeri
10.26 10. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
10.28 11. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
18/03/2024 Intoleransi aktivitas 11.10 1. Mengidentifikasi gangguan
berhubungan dengan fungsi tubuh yang
penurunan kadar mengakibatkan kelelahan
hemoglobin ditandai dengan 11.12 2. Memonitor kelelahan fisik
keadaan umum lemah, dan emosional
kesadaran composmentis, 11.13 3. Memonitor lokasi dan
aktivitas dibantu oleh ketidaknyaman selama
keluarga, sinistra terpasang melakukan aktivitas
Nacl Leve line, Hb 7,8, 11.14 4. Menyediakan lingkungan
Suhu 37 oC, nadi 105 nyaman dan rendah stimulus
x/mnt, napas 22 x/mnt, misalnya (cahaya, kunjungan,
SPO2 99 %, tekanan darah suara)
160/90 mmHg, 11.16 5. Melakukan latihan gerak
Tonus otot 4 4 rentang pasif dan aktif
3 3 11.17 6. Memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
11.18 7. Memfasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
11.19 8. Menganjurkan tirah baring
11.20 9. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
11.21 10. Menganjurkan menghubungi
tim medis jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
19/03/2024 Gangguan pola 10.10 1. Mengidentifikasi skala nyeri
tidur (D.0058)
Gangguan pola tidur 10.13 2. Mengidentifikai skala nyeri

berhubungan dengan non verbal

perubahan suplai oksigen 10.15 3. Mengidentifikasi yang

kejantung berkurang memperberat dan

ditandai dengan keadaan memperingan nyeri

umum lemah, kesadaran 10.17 4. Memonitor efek samping

composmentis, pasien penggunaan analgesik

tidur hanya 1-4 jam 10. 19 5. Memberikan terapiotik non

sehari, skala nyeri sedang farmakologi untuk

(5), tidur tidak pulas mengurangi rasa nyeri

sering terbangun 10.21 6. Mengkontrol lingkungan

dimalam hari, ataupun yang memeperberat rasa

siang hari dan pasien nyeri (suhu ruang,

gelisah, Suhu 37 oC, nadi pencahayaan, kebisingan)

105 x/mnt, napas 22 10.22 7. Memfasilitasi istirahat tidur

x/mnt, SPO2 99 %, 10.23 8. Menjelaskan penyebab dan

tekanan darah 160/90 pemicu nyeri

mmHg 10.25 9. Menjelaskan strategi

meredakan nyeri
10.26 10.Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
10.28 11.Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
19/03/2024 Intoleransi aktivitas 11.10 1. Mengidentifikasi gangguan
berhubungan dengan fungsi tubuh yang
penurunan kadar mengakibatkan kelelahan
hemoglobin ditandai dengan 11.12 2. Memonitor kelelahan fisik
keadaan umum lemah, dan emosional
kesadaran composmentis, 11.13 3. Memonitor lokasi dan
aktivitas dibantu oleh ketidaknyaman selama
keluarga, sinistra terpasang melakukan aktivitas
Nacl Leve line, Hb 7,8, 11.14 4. Menyediakan lingkungan
Suhu 37 oC, nadi 105 nyaman dan rendah stimulus
x/mnt, napas 22 x/mnt, misalnya (cahaya,
SPO2 99 %, tekanan darah kunjungan, suara)
160/90 mmHg, 11.16 5. Melakukan latihan gerak
Tonus otot 4 4 rentang pasif dan aktif
3 3 11.17 6. Memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
11.18 7. Memfasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
11.19 8. Menganjurkan tirah baring
11.20 9. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
11.21 10.Menganjurkan menghubungi
tim medis jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
2.7 EVALUASI

Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

19/03/2024, 10.00 Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sudah mulai
berhubungan dengan bisa tidur selama dirumah sakit
perubahan suplai dan masih nyeri dada
oksigen kejantung O:
berkurang ditandai - Keadaan umum lemas
dengan keadaan - Kesadaran Composmentis
umum lemah, - Pasien tidur 3-4 jam sehari
kesadaran - Skala nyeri sedang (5)
composmentis, pasien - Pasien masih belum bisa tidur
tidur hanya 1-4 jam
siang
sehari, skala nyeri
- TTV
sedang (5), tidur tidak
Suhu : 36,8 oC
pulas sering terbangun
Nadi: 100 x/mnt
dimalam hari, ataupun
Napas : 20 xmnt
siang hari dan pasien
SPO2: 98 %
gelisah, Suhu 37 oC,
TD : 150/80 mmHg
nadi 105 x/mnt, napas
A : Masalah belum
22 x/mnt, SPO2 99 %,
teratasi
tekanan darah 160/90
P : Lanjutkan intervensi
mmHg
19/03/2024 Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan badan masih
berhubungan dengan lemas, mual (+) dan muntah (+)
penurunan kadar O :
hemoglobin ditandai - Keadaan umum lemah
dengan keadaan umum - Kesadaran Composmentis
lemah, kesadaran - Aktivitas dibantu oleh keluarga
composmentis, aktivitas - Sinistra terpasang Nacl Leve line
dibantu oleh keluarga, - Hb : 7,8
sinistra terpasang Nacl
Leve line, Hb 7,8, Suhu
37 oC, nadi 105 x/mnt,
 napas 22 x/mnt, SPO2 99 - Tonus otot 4 4
%, tekanan darah 160/90 33
mmHg, - TTV
Tonus otot 4 4 Suhu : 36,8 oC
3 3 Nadi: 100 x/mnt
Napas : 20 xmnt
SPO2: 98 %
TD : 150/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
20/03/2024 Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan sudah mulai
berhubungan dengan bisa tidur selama dirumah sakit
perubahan suplai dan nyeri dada mulai berkurang
oksigen kejantung O:
berkurang ditandai - Keadaan umum cukup
dengan keadaan - Kesadaran Composmentis
umum lemah, - Pasien tidur 4-5 jam sehari
kesadaran - Skala nyeri ringan (3)
composmentis, pasien - Pasien dapat tidur disiang hari
tidur hanya 1-4 jam
- TTV
sehari, skala nyeri
Suhu : 36 oC
sedang (5), tidur tidak
Nadi: 90 x/mnt
pulas sering terbangun
Napas : 20 xmnt
dimalam hari, ataupun
SPO2: 99 %
siang hari dan pasien
TD : 140/80 mmHg
gelisah, Suhu 37 oC,
A : Masalah teratasi
nadi 105 x/mnt, napas
sebagian
22 x/mnt, SPO2 99 %,
P : Lanjutkan intervensi
tekanan darah 160/90
Rencana KRS besoks
mmHg
20/03/2024 Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan lemas mulai
berhubungan dengan berkurang, mual (-) dan tidak
penurunan kadar muntah
hemoglobin ditandai O :
dengan keadaan umum - Keadaan umum cukup
lemah, kesadaran - Kesadaran Composmentis
composmentis, aktivitas - Aktivitas dapat dilakukan secara
dibantu oleh keluarga, mandiri
sinistra terpasang Nacl - Sinistra terpasang Nacl Leve line
Leve line, Hb 7,8, Suhu - Hb : 9,2
37 oC, nadi 105 x/mnt,
napas 22 x/mnt, SPO2 99
- Tonus otot 4 4
%, tekanan darah 160/90
4 4
mmHg,
- TTV
Tonus otot 4 4
Suhu : 36 oC
3 3
Nadi: 90 x/mnt
Napas : 20 xmnt
SPO2: 99 %
TD : 140/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
Rencana KRS besok
 DAFTAR PUSTAKA

Yeni lestari, S.Kep.2017.Kebutuhan Dasar Mnusia. Jakarta : Bumi Aksara

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan indikator Diagnostik,
Edisi 1.Jakarta: DPP PPNI
http://eprints.umpo.ac.id/6160/3/BAB%202%20leli.pdf
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/8645/5/Chapter%202.pdf
http://repository.poltekkesbengkulu.ac.id/1656/1/KTI%20NURUL%20AFNI%20%28FIX
%20CD%20CETAK%29.pdf
http://eprints.umpo.ac.id/6160/3/BAB%202%20leli.pdf
http://repository.poltekkesbengkulu.ac.id/1653/1/KTI%20SHEILA%20OCTA
%20BOUTIVAR.pdf