Nama : Sophia Endahsari

NIM : 3211018

Kelas : Ners Non Reg

RESUME PASIEN INTRANATAL

A. Pengkajian
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny M
b. Umur : 30 Tahun
c. Agama : Islam
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Status : Menikah
f. Pendidikan : SMA
g. Suku Bangsa : Sunda
h. Alamat : Baleendah
i. Tanggal Masuk : 06 Agustus 2022 jam 02.00
j. Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2022 jam 07.30
k. Diagnosa Medik : G2P1A0 Parturien Aterm Kala I fase Aktif

Pengkajian Kala IV
1. Mulai jam 06.20
2. Tanda-Tanda Vital
Jam Kontraksi Kandung Perdara
Waktu TD HR Suhu TFU
ke Uterus kemih han
I 06.20 120/80 80 36,8 sejajar pusat Baik, keras Kosong 30 cc
06.35 120/80 88 sejajar pusat Baik, keras Kosong 20 cc
06.50 120/80 88 sejajar pusat Baik, keras Kosong 20 cc
07.05 120/80 82 sejajar pusat Baik, keras Kosong 10 cc
II 07.35 120/80 88 37,2 2 jari bwh pusat Baik, keras Kosong 20 cc
08.05 120/80 80 2 jari bwh pusat Baik, keras Kosong 10 cc

3. Kontraksi Uterus baik (keras)

 4. Perdarahan total selama persalinan ± 250 cc
5. Bonding ibu dan bayi
Bonding ibu dan bayi dilakukan segera setelah melahirkan dan dilanjutkan di
ruang perawatan nifas. Ibu dan klien dirawat di ruangan yang sama.
6. Tindakan
Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu), tinggi fundus uteri dan kontraksi
uterus, ada tidaknya distensi kandung kemih, serta perdarahan pervaginam.

Analisa Data
Data Analisa Masalah
DS : Risiko infeksi
- Klien mengatakan klien Prosedur invasive Kurang
bingung ke toilet karena hecting rupture pengetahuan
adanya luka perineum untuk
- klien mengatakan takut ↓ menghindari
untuk BAK Luka jahitan pemajanan
DO: ↓ pathogen
- Terdapat laserasi perineum Port entry masuknya
grade I pathogen
- Terdapat luka jahitan ↓
perineum (4 jahitan) Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat akibat
prosedur invasive, ditandai dengan adanya laserasi perineum grade 1 dan dilakukan
tindakan hecting perineum sebanyak 4 jahitan.
Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan 1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga
berhubungan keperawatan selama 1x mengenai tanda dan gejala infeksi
dengan 24 jam, diharapkan pasien
pertahanan dapat terhindar dari resiko
tubuh primer infeksi dengan kriteria 2. Observasi dan laporkan tanda gejala infeksi
tidak adekuat hasil: seperti kemerahan, panas, nyeri,bengkak dan
akibat prosedur - Tidak ada tanda-tanda perubahan fungsi
invasive, infeksi area luka dan
ditandai dengan sekitarnya seperti
adanya laserasi kemerahan, panas,
perineum grade pengeluaran pus,
1 dan dilakukan bengkak atau 3. Anjurkan klien untuk sering mengganti
tindakan hecting perubahan fungsi pembalut (sekurang-kurangnya tiap 2 jam)
perineum - Klien memahami cara
sebanyak 4 mencegah terjadinya 4. Ajarkan klien melakukan pembersihan
jahitan. infeksi perineum yang benar (dengan air bersih,
dilakukan setiap habis BAK/BAB/mengganti
balutan, arah lengan dalam membasuh
perineum dari depan ke belakang.

5. Berikan nutrisi tinggi kalori tinggi protein

6. Berikan penkes terkait nutrisi yang baik untuk

penyembuhan luka dan penkes perawatan luka
dirumah

7. Observasi TTV dan pantau kenaikan suhu, dan

hasil labolatorium

8. Kolaborasi pemberian antibiotic jika

diperlukan
Implementasi Keperawatan
Tgl Diagnosa Implementasi
06/08/2022 Resiko infeksi - Menganjurkan klien untuk
berhubungan dengan membersihkan area kewanitaannya
pertahanan tubuh primer dengan cara yang benar, yaitu usapan
tidak adekuat akibat dari depan ke belakang
prosedur invasive, - Menganjurkan klien untuk sering
ditandai dengan adanya mengganti pembalut (tiap 2 jam)
laserasi perineum grade - Menganjurkan klien untuk
1 dan dilakukan meningkatkan nutrisi yang adekuat
tindakan hecting - Memberikan informasi kepada klien
perineum sebanyak 4 untuk kontrol lebih cepat bila terdapat
jahitan. tanda infeksi seperti peningkatan suhu
tubuh ibu, pada jahitan perineum
terdapat kemerahan, nyeri, keluaran
nanah, bengkak
- Memberikan terapi antibiotic
Evaluasi Paraf
S:
- Klien membersihkan area kemaluannya sophia
setelah BAK dengan mengusap
perineum dari arah depan ke belakang,
dan membasuh hingga bersih
- Klien mengatakan akan sering
mengganti pembalut.
- Klien dapat menyebutkan tanda infeksi
seperti ibu demam, jahitan terasa nyeri
bengkak dan merah
O:
- Klien tampak menghabiskan makan
yang diberikan
- Amoxicilin 500 mg peroral diberikan
A: Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan