PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No. 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN (RESUME)

Nama Klien Ny E No. CM 006864XX
Tanggal Masuk 4 Maret 2022 Ruang Rawat Bangsal Kana
Tanggal Pengkajian 5 Maret 2022 Diagnosa Medis Post op Sectio Caesarea
(SC)

GAMBARAN UMUM KLIEN

Ny E berusia 24 tahun melahirkan dari G1P0A0 dengan usia kehamilan 39 minggu secara
SC (sectio caesarea) dikarenakan induksi persalinan gagal, dan dilakukan operasi Caesar di
VK dan setelah melahirkan dipindahkan dan dirawat di bangsal kana post op SC (sectio
caesarea) hari ke-1. Pada hari Sabtu pada tanggal 5 maret 2022 jam 09.00 WIB dilakukan
pengkajian dan didapatkan hasil dari pengkajian Ny E menggatakan verban pada perut habis
operasi ada sedikit darah, terdapat luka bekas post op SC (sectio caesarea) di perut bagian
bawah, verban pada luka bekas post op SC (sectio caesarea) di perut bagian bawah terlihat
ada rembesan darah. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital yaitu TD : 110/80 mmHg, Nadi :
80x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36°C, Spo2 : 99%
Ny E terlihat terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri dan terpasang kateter.

No Analisa Data
1 Ds :
- Ny E mengatakan verban
pada perut habis operasi ada
sedikit darah
Do :
- Terdapat luka bekas post op
SC (sectio caesarea) di perut
bagian bawah
- Verban pada luka bekas post
op SC (sectio caesarea) di
perut bagian bawah terlihat
ada rembesan darah
- Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
Spo2 : 99%
Diagnosa
Keperawatan Tujuan Kegiatan(NOC)
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam
diharapkan risiko infeksi dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Pemulihan Pembedahan: Segera
Setelah Operasi (2305)
- Cairan merembas pada balutan 3-4
- Perdarahan 3-4
- Pembengkakan sisi luka 4-5
Keterangan
1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
 Rencana Kegiatan
(NIC)
Perawatan Postpartum
(6930)
1. Pantau tanda – tanda
vital
2. Monitor lokia terkait
dengan warna, jumlah,
bau, dan adanya
gumpalan
3. Pantau perineum atau
luka operasi dan jaringan
sekitarnya (yaitu memantau
adanya kemerahan, edema,
ekimosis, cairan/nanah, dan
perkiraan tepi luka)
4. Ajarkan pasien
perawatan perineum untuk
mencegah infeksi dan
mengurangi
ketidaknyamanan
5. Rujuk pada sumber daya
yang tepat untuk
mendapatkan dukungan di
masyarakat atau perawatan
tindak lanjut
Waktu Implementasi Evaluasi
09.20 1. Memantau tanda – S:
WIB tanda vital - Ny E mengatakan luka bekas
2. Memonitor lokia operasi caesarnya sudah tidak
terkait dengan warna, mengeluarkan darah lagi
jumlah, bau, dan - Ny E mengatakan sedikit
adanya gumpalan paham tentang cara perawatan
3. Memantau perineum perineum
atau luka operasi dan O:
jaringan sekitarnya (yaitu - Terlihat verban bekas post op SC
memantau adanya (sectio caesarea) di perut bagian
kemerahan, edema, bawah sudah tidak mengeluarkan
ekimosis, cairan/nanah,
rembesan darah lagi
dan perkiraan tepi luka)
4. Mengajarkan pasien - Pengantian verban, baju bekas
perawatan perineum operasi, anderpet sudah
untuk mencegah infeksi dilakukan
dan mengurangi - Ny E tampak koperatif saat
ketidaknyamanan dijelaskan cara perawatan
5. Merujuk pada perineum
sumber daya yang - Tanda – tanda vital
tepat untuk TD : 120/80 mmHg
mendapatkan N : 85x/menit
dukungan di RR : 20x/menit
masyarakat atau S : 36,5°C
perawatan tindak lanjut Spo2 : 99%
A:
Masalah risiko infeksi teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memantau tanda – tanda vital
2. Memonitor lokia terkait
dengan warna, jumlah, bau, dan
adanya gumpalan
3. Memantau perineum atau luka
operasi dan jaringan sekitarnya
(yaitu memantau adanya
kemerahan, edema, ekimosis,
cairan/nanah, dan perkiraan tepi
luka)
4. Mengajarkan pasien perawatan
perineum untuk mencegah infeksi
dan mengurangi ketidaknyamanan
5. Merujuk pada sumber daya
 yang tepat untuk mendapatkan
dukungan di masyarakat atau
perawatan tindak lanjut

Disetujui Tanda Tangan Pembimbing Akademik

Hari/Tanggal