ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

Dosen Pengampu :
Ns. Diena Juliana., S.Kep, M.Kes
NIDN : 1113077902

Disusun oleh :
NUR ARISTA
(821221075)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat pendidikan, dll.
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamlan,persalinan dan nifas yang lalu
b. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan yang di
rasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama, kehamilan (ANC), hamil
ke berapa
c. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat menstruasi: 1. Menarche
2. Siklus haid
3. Lama haid
4. Banyak haid
5. Dismenorhoe..
6. HPHT
7. HPL
2. Riwayat pernikahan : 1. Usia pernikahan suami-istri
2. Pernikahan
3. Riwayat KB:1.Apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis KB yang di
gunakan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat penyakit
keturunan,ataupun penyakit menular.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan atau keadaan umum
b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
c. Tanda-tanda vital
d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada atau tidak,
edema ada atau tidak
e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna kornea,
sklera ikterik atau tidak
 f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak, kesimetrisan,
kebersihan, kesimetrisan, kebersihan
4. Pengkajian
1. Kala I
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan
karakteristitik yang mengambarkan kontraksi uterus: frekuensi, internal,
intensitas, durasi, tonus.
c. Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada kehamilan
pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya.
d. Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan.
e. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,
letrak janin, penurunan janin.
f. Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station.
g. Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah, ruptur membran,
cairan amnion (warna, karakter dan jumlah).
2. Kala II
a. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya
mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks,
his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin
BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah
mengatakan saya ingin BA, pada waktu his kepala janin tampak di vulva.
b. Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas),
keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih
penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60
menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit.
3. Kala III
a. Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi vunds yang kuat
 2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih
sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau
rektal , atau membran poetus terlihat pada introitus).
b. Status Fisik mental
1) Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah
jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke
plasenta berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan: Suhu, nadi, dan
pernafasan, pemeriksaan terhadap perdarahan (warna darah dan jumlah
darah
2) Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan primer
mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu,
perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
4. Kala IV
a. Tanda tanada vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV
observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah
melahirkan seperti pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam
pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari
cardiovaskuler.
b. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan
kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
c. Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan
kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat
dicatat hasil dan bekuannya.
 d. Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan
perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
e. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan
dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas
normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini
mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
f. Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan
selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidaknyamanannya.
g. Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat menyebabkan
potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial
komplikasi (Nurarif, 2015).

B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi Aktivitas
2. Nyeri akut
3. Resiko infeksi

C. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

Resiko Infeksi
Berhubungan dengan
Ketuban pecah lama
Tingkat infeksi
Setelah dilakukan intervensi
selama maka tanda-tanda
infeksi tidak terlihat dengan
kriteria hasil:
 Demam berkurang
 Kemerahan berkurang
 Nyeri berkurang
 Kadar sel darah putih
normal
Pencegahan infeksi, tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
Teraupeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada
area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
  Nafsu makan meningkat
 Kebersihan tangan
meningkat
 Latergi berkurang
Nyeri akut Tingkat nyeri
Agenpencederan Setelah dilakukan intervensi
fisiologis (mis: selama maka tingkat nyeri
infalamasi, iskemia, berkurang, dengan kriteria
neoplasma) hasil:
 Keluhan yeri menurun
 Meringis menurun
 Ketegangan otot menurun
 Pupil dilatasi menurun
 Mual menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Pertahankan teknik aseptic
pada pasien resiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara memeriksa
konsisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 terhadap penyakit namun saat
inibtidak dijadwalkan
pemerintah
Manajemen nyeri, tindakan
Observasi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Monitor efeksamping
penggunaan analgesic
Teraupeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
menurangi nyeri
 Control lingkungan yang
  Proses berfikir membaik
 Fungsi berkemih membaik
 Pola tidur membaik
Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi
kelemahan selama maka toleransi
aktivitas meningkat, dengan
kriteria hasil:
 frekuensi nadi meningkat
 saturasi oksigen
meningkat
 jarak berjalan meningkat
 kekuaan tubuh bagian atas
dan bawah meningkat
 toleransi dalam meniki
tangga meningkat
 keluhan lelah menurun
 dyspnea saat beraktivitas
menurun
 dyspnea saat setelah
aktivitas menurun
 TD membaik
memperberat rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
Manajemen energi, tindakan
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang menyebabkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor pola dan jam tidur
Teraupeutik
 Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
(mis.cahaya, suara dan
kunjungan)
 Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
 Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Frekuensi nafas membaik Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berukang

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan