LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN DG SECTIO CAESAREA

Kelemahan Umum, partus tidak maju/partus lama, penyakit Jantung,

Placenta Previa dengan perdarahan hebat atau Placenta previa marginalis
Pintu vagina lemah, tumor vagina tumor cervic
Kehamilan Serotinus (lebih dari 42 minggu)
Distocia karena kekurangan his
Prolapsus Foniculli

Sectio Caesarea

Perdarahan Nyeri Abdomen Perlukaan

Shock Gangguan Rasa Nyaman Gangguan Integritas Kulit

Devisit Vol. Cairan Gangguan Aktivitas Resiko Tinggi Infeksi

Pemeriksaan Diagnostik :

1. Test HCG Urine Indikator kehamilan Positif /Negatif

2. Ultra Sonografi Kondisi janin/cavum ut terdapat janin/sisa janin/-
3. Kadar Hematocrit/Ht Status Hemodinamika Penurunan (< 35 mg%)
4. Kadar Hemoglobin Status Hemodinamika Penurunan (< 10 mg%)
5. Kadar SDP Resiko Infeksi Meningkat(>10.000 U/dl)
6. Kultur Kuman spesifik Ditemukan kuman
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Devisit Volume Cairan berhubungan dengan perdarahan
2. Gangguan Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi
3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan luka post operasi
4. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan perdarahan, luka post operasi
5. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN :
1. Devisit Volume Cairan berhubungan dengan Perdarahan
Tujuan :
Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik
jumlah maupun kualitas.
Intervensi :
b. Kaji kondisi status hemodinamika
R : Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor
utama masalah
c. Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah
dengan jumlah cairan yang hilang selama masa post operasi dan harian
d. Berikan sejumlah cairan pengganti harian
R : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif
e. Evaluasi status hemodinamika
R : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik

2. Gangguan Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi

Tujuan :
Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi
Intervensi :
a. Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
R : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan
masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
a. Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum
R : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ
reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan
berkurangnya energi
b. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
R : Mengistiratkan klilen secara optimal
 b. Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi
klien
R : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat
mutlak sangat diperlukan
c. Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
R : Menilai kondisi umum klien

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan luka post operasi

Tujuan :
Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Intervensi :
a. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun
dsekripsi.
b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi
nyeri
c. Ajarkan teknik distraksi
R : Pengurangan persepsi nyeri
d. Kolaborasi pemberian analgetika
R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian
analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

4. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan perdarahan, luka post operasi

Tujuan :
Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi
Intervensi :
a. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ;
jumlah, warna, dan bau dari luka operasi
R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar.
Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin
merupakan tanda infeksi
b. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka
selama masa post operasi
R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka
c. Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart
R : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart
 d. Lakukan perawatan luka
R :Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.
e. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda
inveksi
R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi;
demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

Referensi :
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad(1981) Obstetri Patologi, Elstar Offset,
Bandung
JNPKKR-POGI (2000), Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta
Wong,Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year
Book Co., Philadelphia
– (--), Protap Pelayanan Kebidanan RSUD Dr. Sutomo Surabaya, Surabaya
 PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 16 April 2001 Jam masuk : 04.20 WIB

Ruang : Ruang Bersalin I No. Reg Med : 10034053
Pengkajian : 16 April 2001

A. Identitas
Nama Pasien : Ny. Spm Nama Suami : Tn. S
Umur : 36 tahun Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :
a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal
14 april 2000, dan mulai mengeluarkan darah
b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh
keluaga.

2. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien telah mengalami persalinan dengan metode operatif yaitu Sectio Caesarea.
Persalinan dilaksanakan pada tanggal 15 April 2001 pukul 11.50 WIB.
Sebelumnya klien mulai berada pada fase laten pada tanggal 15 April 2001 pukul
3.30, terjadi pengeluaran darah dan pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan
portio 2 jari dengan efisiensi 50 %, presentasi kepala dan teraba spina ischiadica.
Perkiraan berat janin 2700 gram.
Pada Tanggal 15 April 2001 pukul 06.00 pembukaan portio 3 jari dengan presentasi
bagian terbawah janin lima jari diatas simpisis. Dengan induksi oksitosin, Selanjutnya
pada observasi pukul 10.00 WIB pembukaan lima jari dengan presentasi bagian
terbawah janin 4 jari diatas simphisis. Denyut jantung Janin 12-12-12 (144 X/menit)
Memperhatikan perkembangan persalinan lambat walaupun telah dilakukan induksi
maka dipututkan untuk dilakukan operasi sectio caesarea, yang dilaksanakan pukul
11.05 – 11.50 WIB. Anastesi digunakan Radical Anastesi – General Anastesi.
Janin yang dilahirkan seberat 3200 gram dengan panjang janin 50 Cm. Plasenta
 dilahirkan dengan lengkap., berat 500 gram, ukuran 18 X 20 X 20 Cm.

3. Riwayat Obstetri
d. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif
banyak selama 3-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid
Terakhir tanggal 2 Juli 2000,Taksiran Partus 9 April 2001.

e. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

f. Kehamilan Saat ini

Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan
baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke Puskesmas. Klien
mendapat keterangan bahwa kemungkinan klien tidak dapat bersalin karena
panggulnya sempit. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan.

4. Riwayat KB
Sebelumnya (kurang lebih selama 3 tahun klien melakukan kontrasepsi jenis pil.
Kontrasepsi dihentikan sekitar satu tahun yang lalu.

5. Riwayat Kesehatan
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok,
dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran pada annggota keluarga
lainnya.

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak
mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Saat ini klien
masih dalam tahap pemulihan dan reduksi induksi anastesi, sehingga klien
dipuasakan
2. Pola Aktivitas dan latihan
Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang
lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur,
dan tidak banyak bergerak
7. Pemeriksaaan Fisik
Kesadaraan Umum : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Berat Badan (hamil) : 52 Kg
Pernafasan : 18 X/menit Tinggi Badan : 135 Cm
Nadi : 80 X/menit

a. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : Anikteric
- Iris : Reflek cahaya (+) isokhor

b. Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Dischart : (-)
- perdarahan : (-)

c. Mulut
- Kebersihan : tampak kotor
- Sputum : Menumpuk
- Lidah : tidak tremor
- Stomatitis : tidak ditemukan

d. Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan
- Distensi vena jugular : tidak ditemukan
- Stridor : ditemukan

e. Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu
telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris
Perkusi
Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru
Auskultasi
Terdengar suara ronchii pada seluruh lapang paru grade II, suara wheezing
 ekspirasi pada area basis frade I.

f. Perut
Inspeksi
Terdapat luka operasi yang tertutup kain kasa bersih, membujur pada midlinea
umbilical 3 jari bawah umbilical s.d 3 jari atas simphisis pubis. Bentuk perut
simetris, Striae gravida masih terdapat diarea abdomen superior
Auskultasi
Suara bising usus (-) pada daerah kolon asenden dan desenden, bising usus lemah
pada area epigastrik.
Palpasi
Involusi fundus uteri 3 jari dibawah pusat. Tidak ditemukan masa, nyeri palpasi
hanya pada area luka
Perkusi
Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain timphani

g. Urogenital
Terdapat pengeluaran lochea rubra dengan dipasang tampon, jumlah pengeluaran
belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka episiotomi.

h. Ekstremitas
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi
Ruam kulit : tidak ditemukan
Oedema : tidak ditemukan
Lesi : tidak ditemukan

8. Data Penunjang
Hemoglobin : 9 mg%

Diagnosa Medik : P1001 dengan Low Head-Panggul Sempit Relatif

(Post Operasi Sectio Caesarea)
Analisa Data
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Perdarahan akibat operasi dan Resiko tinggi untuk
- Me pengeluaran lochea tanpa Devisit Volume
nyatakan menjalani diimbangi dengan asupan yang Cairan
operasi kemarin (15 April) adekuat dapat mengkibatkan
pukul 12 siang volume cairan tubuh berkurang
- Me
nyatakan haus
DO :
- Bis
ing usus lemah/ -
- Lo
chea rubra terus keluar
- Ter
pasang infus Proses involusi dan proses Resiko tinggi untuk
- Hb fisiologis pasca salin Infeksi
. 9 mg% mengakibatkan pengeluaran
- Ku lochea dan kondisi vulva
lit agak pucat hygiene menjadi berkurang dan
selalu lembab, beresiko terhadap
terjadinya infeksi
DS :
- Me
nyatakan baru menjalani
persalinan dengan operasi Luka operasi dapat Gangguan Rasa
DO : mengakibatkan nyeri dan Nyaman : Nyeri
- Ter mengganggu kondisi fisik dan
dapat luka operasi psikologis klien
- Vu
lva basah, pengeluaran
lochea rubra

DS :
- Me
 nyatakan Nyeri pada perut Induksi anastesi serta kondisi Bersihan jalan Napas
setiap melakukan gerakan tirah baring mengakibatkan tidak efektif
DO : produksi slim meningkat, dan
- Ka menumpuk pada jalan napas
dang meringis menahan
nyeri, terutama saat
melakukan alih posisi

DS :
- me
nyatakan ingin buang
ludah
DO :
- Ter
dapat stridor pada leher,
auskultasi ronchii pada
lapang paru
- Kli
en tampak ingin
meludah

Diagnosa Keperawatan :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
b. Resiko tinggi untuk defisit volume cairan s.d ketidakseimbangan intake dan
output
c. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka operatif
d. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

RENCANA KEPERAWATAN :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
Tujuan :
Jalan napas menjadi bersih selama perawatan, tidak terdapat tanda gangguan jalan napas
Intervensi :
a. Monitor kondisi jalan napas setiap satu jam sekali atau ssewaktu-waktu bila
 diperlukan
R : Mengetahui/mengevaluasi bersihan jalan napas
b. Lakukan postural drainage
R : Memungkinkan peningkatan aliran sekret menuju bagian apikal untuk
perangsangan batuk/pengeluaran sekret
c. Lakukan fibrasi dada
R : Meningkatkan aliran sekret menuju bronkus utama
d. Terangkan penyebab penumpukan sekret
R : Meningkatkan kolaborasi/kepatuhan klien terhadap tindakan keperawatan
e. Tingkatkan/kontrol kebutuhan cairan
R : Kurangnya cairan tubuh memperburuk kondisi, menyebabkan retensi sekret

2. Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan s.d ketidakseimbangan

intake dan output
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi devisit volume cairan,
seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.
Intervensi :
a. Kaji kondisi status hidrodinamika
R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran lochea
dan adanya riwayat operasi berpengaruh terhadap kebutuhan cairan
b. Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan
jumlah cairan yang hilang pervaginal
c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan
R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan
d. Kaji tanda fisik adanya dehidrasi
R : Tanda pasti dehidrasi dapat diketahui dari kondisi fisik klien

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Luka Operatif

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dialami,
Intervensi :
a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun
deskripsi.
 b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
c. Kolaborasi pemberian analgetika
R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian
analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi
R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri
disamping kecemasan

4. Resiko tinggi untuk Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tidak terjadi infeksi selama
perdarahan berlangsung
Intervensi :
a. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan
bau
R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya
warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi
b. Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa
perdarahan
R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar
c. Lakukan perawatan luka dan perawtan vulva
R :Inkubasi kuman pada area genital/luka post operatif yang relatif cepat dapat
menyebabkan infeksi.
d. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi
R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi
IMPLEMENTASI

Tanggal 16 April 2001

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data Jam Tindakan Respon
DS : 08.00 - Mengkaji
S : Menyatakan
kondisi mulut
mulai merasa
- - Menanyakan
meludah sejak
mulai
tadi malam
buang ludah timbul rasa ingin Menyatakan merasa enak setelah
DO : meludah fibrasi dada
- - Melakukan
O: auskultasi
pada leher, paru - Seluruh
auskultasi - Mengatur
lapangposisi
parutubuh
terdapat ronchii,
ronchii pada - Mendekatkan
ronchii masih
bengkokada setelah
lapang paru di dekat klien dan fibrasi dada
- mem-bantu mengatur - Kondisi
ingin meludah posisi untuk meludah mulut sedikit kotor
- Mengatur
- posisi tubuh Klien
klien meludah, sputum kental warna
- Melakukan
putih keluar
fibrasi
+ dada
2 cc.
A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi klien

- 10.00 S : Menyatakan masih ada rasa

pada leher, - Mengukur
mengganjal
tanda-tanda
didadanya, ingin
auskultasi vital meludah
ronchii pada - Melakukan
Mendengarkan
fibrasi dada keterangan
lapang paru, - Menetukan
tentang sebab
statusadanya sekret
suara ronchii cairan O:
sudah berkurang 10.20 - Merubah
- posisi klien Seluruh
- - Menerangkan
lapang paru
penyebab
terdapat ronchii,
ingin meludah adanya secret terutama pada basal paru kiri.
- Menganjurkan
ronchii masih
klien ada setelah
untuk miring kanan- fibrasi dada
kiri bergantian tiap 2 - Kondisi
jam
 mulut sedikit kotor
- Klien
meludah, sputum kental warna
putih keluar + 2 cc.
- Klien
miring ke kanan
A : Masalah belum teratasi,
tindakan dilanjutkan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kebutuhan

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan

Data Jam Tindakan Respon
DS : 09.00 - Mengkaji
S : Menyatakan
kondisi haus
- mukosa mulut dan O:
minum bibir - Kondisi
DO : - Mengukur
mukosavolume
lembab, bibir relatif
- output urine kering
keluar - Menghitung
- kebutuhan Output
- cairan urine 4 jam 200 cc
- - Mengatur
- tetesan infus Kebutu
- - Mengkaji
han cairan
kondisi
harian 2200 cc
jantung - Infus
mangalir lancar
- Tidak
terdapat murmur/galop
A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi klien
 Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
Data Jam Tindakan Respon
DS : 08.30 - Mengkaji
S: derajad nyeri
- - Membantu
Menyatakan
klien
masih nyeri
pada perut mengubah posisi Nyeri derajad 7 (skala 1-10)
- - Menerangkan
Menyatakan nyeri berkurang
bila mengubah penyebab nyeri dengan distraksi
posisi - Mengajarkan
Menyatakanteknik
nyeri karena luka
DO : distraksi operasi
- - Menganjurkan
O: klien
op untuk mengunakan - Klien
- teknik yang diajarkan mau mengubah posisi walau
saat mengubah terutama saat akan dengan nyeri
posisi beralih posisi - Klien
tampak mempraktekkan
teknik distraksi dengan
bimbingan perawat
A : Masalah teatasi sebagian
P : penekanan edukasi dan
adaptasi nyeri.

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab

Data Jam Tindakan Respon
DS : 11.00 - Mengkaji
S: kondisi
- lokhea dan kondisi Menyatakan masih keluar darah
melahirkan balutan luka merah
DO : - Menanyakan
Menyatakanbeberapa
tidak demam atau
- tanda nonspesifik yang bertambah sakit pada bagian
keluar, tidak mungkin dialami klien kemaluan
berbau - Menerangkan
Menyebutkanresiko
kembali resiko
- infeksi dan cara infeksi
tertutup dengan pencegahannya O:
baik - Lochea
rubra + 200 cc
- Kondisi
 vulva lembab, basah
A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi klien
Tanggal 17 April 2001

Diagnosa Keperawatan Baru :

Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya infornasi.
Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I.
Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I

Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi

Data Jam Tindakan Respon
DS : 07.00 - MS :
- enerangkan tentang Menyebutkan kembali kegiatan
dipindah ke kegiatan rutin ruangan yang akan dijalankan
ruang rawat yang dapat dijalankan Menyebutkan prosedur
- di ruang rawat perawatan yang akan dijalankan
tahu bagaimana - M
perawatan di engorientasikan ruang A : Masalah teratasi
ruang rawat rawat P : Tindakan keperwatan
DO : - M diterminasi
- enerangkan prosedur
perawatan khusus
untuk klien

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data Jam Tindakan Respon
DS : 07.00 - Mengkaji
S : Menyatakan
kondisi mulut
enak dengan
- - Melakukan
fibrasi dada
auskultasi
sekarang paru O:
meludah enak - Mengatur
- posisi tubuh Ronchii
dan tidak ada - Mendekatkan
minimal setelah
bengkokfibrasi paru
rasa mengganjal di dekat klien dan - Mulut
di leher mem-bantu mengatur bersih, mukosa lembab
DO : posisi untuk meludah - Klien
- - Mengatur
meludah,
posisi
sputum
tubuh encer warna
pada lapang paru klien putih keluar + 1 cc.
basal (grade I) - Melakukan
A : Masalah
fibrasi
teratasi
dada
P : Tindakan keperwatan
 diterminasi

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan

Data Jam Tindakan Respon
DS : 07.30 - Mengkaji
S : Menyatakan
kondisi akan mulai
- mukosa mulut dan minum air
minum bibir O:
DO : - Mengukur
- volume Kondisi
- output urine mukosa lembab, bibir relatif
keluar - Menghitung
kering kebutuhan
- cairan - Output
- - Mengatur
urine 4tetesan
jam 250
infus
cc
- - Menganjurkan
- klien Kebutu
untuk minum sedikit- han cairan harian 2200 cc
sedikit - Infus
mangalir lancar
- Mimnu
m air 100 cc
A : Masalah teratasi
P : Tindakan diterminasi

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif

Data Jam Tindakan Respon
DS : 08.30 - Mengkaji
S: derajad nyeri
- - Membantu
Menyatakan
klien
masih nyeri
pada perut mengubah posisi Nyeri derajad 6 (skala 1-10)
- - Menganjurkan
Menyatakan klien
nyeri berkurang
bila mengubah untuk mengunakan dengan distraksi
posisi teknik yang diajarkan Menyatakan nyeri karena luka
DO : terutama saat akan operasi
- beralih posisi O:
op - Menerangkan
- bahwa Klien
nyeri tidak akan mau mengubah posisi walau
- hilang sebelum dengan nyeri
saat mengubah jaringan luka sembuh - Klien
posisi - Menyemangati
tampak klien
mempraktekkan
untuk beradaptasi teknik distraksi tanpa perawat
dengan nyeri - Meny
atakan akan berusaha
melakukan kegiatan walau
dengan nyeri
A : Masalah teratasi
P:-

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab

Data Jam Tindakan Respon
DS : 10.40 - Mengkaji
S: kondisi
- lokhea dan kondisi Menyatakan masih keluar darah
melahirkan balutan luka merah
DO : - Menanyakan
Menyatakanbeberapa
tidak demam atau
- tanda nonspesifik yang bertambah sakit pada bagian
keluar, tidak mungkin dialami klien kemaluan
berbau
- O:
tertutup dengan - Lochea
baik rubra + 200 cc
- Kondisi
vulva lembab, basah
A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi klien
Tanggal 18 April 2001

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab

Data Jam Tindakan Respon
DS : 10.40 - Mengkaji
S: kondisi
- lokhea dan kondisi Menyatakan masih keluar darah
melahirkan balutan luka merah
DO : - Menanyakan
Menyatakanbeberapa
tidak demam atau
- tanda nonspesifik yang bertambah sakit pada bagian
keluar, tidak mungkin dialami klien kemaluan
berbau - Melakukan
Menyatakan
perawatan
akan mengganti
- luka pembalut
tertutup dengan - Menganjurkan ibu
baik untuk mengganti O:
pembalut bila telah - Lochea
kotor atau basah, tidak rubra + 200 cc
terjadwal dan diganti - Kondisi
minimal 2 kali sehari vulva lembab, basah
- Luka
tampak baik, tidak terdapat
dischat
A : Masalah termodifikasi dalam
diagnosa Gangguan Integritas
kulit s.d luka operasi
P : Tindakan dimodifikasi sesuai
diagnosa

Tanggal 19 April 2001

Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif

Data Jam Tindakan Respon
DS : 10.40 - Mengkaji
S: kondisi luka
- - Melakukan
Menyatakan
perawatan
akan menjaga
melahirkan luka kebersihan balutan dan luka
DO : - Menganjurkan ibu
- untuk menjaga balutan
 operasi tetap kering dan bersih O:
- - Luka
tertutup dengan tampak baik, tidak terdapat
baik dischat
A : Masalah teratasi
P:-