LAPORAN KASUS

IBU POSTNATAL DENGAN DISPROPORTION CEPHALOPELVIC

Di Ruang Dewi Kunthi
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang

Disusun Oleh:

Nama : Meisyah Dwi Putriana

NIM : P1337420117077

Kelas : 2-A2

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.”A” DENGAN GIZI BURUK

DI RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Hari/ tanggal : Selasa , 30 April 2019

Tempat : Ruang Dewi Kunthi

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama klien : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 20 Tahun Umur : 26 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa Jawa Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Karanganyar, Muktiharjo kidul, Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu
Ini adalah kehamilan pertama klien
2. Keluhan utama
Klien mengeluh lemas seluruh anggota tubuhnya.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 29 April 2019 pukul 14.00. Lalu dibawa
ke ruang IBS pada tanggal 30 April 2019 pukul 09.30 dan melahirkan pada pukul
11.00 dengan cara sectio caesarea karena adanya diproportion cephalopelvic.
Kemudian klien dibawa ke ruang Dewi Kunthi pada pukul 12.45. Pada pukul 13.00
dilakukan pengkajian pada klien dan klien mengatakan melahirkan secara section
caesarea karena panggulnya sempit. Dan klien sekarang terlihat lemas dan merasa
nyeri setelah post op.
4. Riwayat Kehamilan sekarang
Klien mengatakan rutin periksa kehamilannya selama sebulan sekali ke dokter
dan bidan. Selama hamil klien mengatakan tidak ada masalah yang memberatkan
kehamilannya, hanya saja saat hamil tua klien mengeluh sering pusing.
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status Obsteri : P1A0
2. Keadaan umum
Keadaan : Pucat
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :110/90
Nadi : 93x/menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 20x/menit
SpO2 : 98%
Berat badan : 41 kg
Tinggi badan : 136 cm
4. Kepala
a. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan (-)
b. Kepala : bentuk besar bulat, rambut hitam dan kering, tidak ada luka
c. Mata : bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea,
kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan
diameter 3 mm/3 mm
d. Hidung: tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan spontan, tidak dijumpai
adanya secret.
e. Mulut : Mulut bersih, tidak ada luka
f. Telinga: dijumpai adanya sekret
g. Kulit : warna pucat, turgor bagus ≤2 detik
5. Dada
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba di intercosta v midclavikula sinistra
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada suara jantung
tambahan
 b. Paru
Inspeksi : dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, RR =
20x/menit
Palpasi : teraba premitus kanan
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
c. Payudara
Payudara bersih tidak ada luka dan bentuk payudara kanan kiri simetris, areola
berwarna hitam dan puting susu menonjol, pengeluaran ASI lancar dan sering
menyusui bayinya.
6. Abdomen
a. Involusio uterus : tinggi fundus uterus 2 jari dibawah pusat dan teraba
keras
b. Kandung kemih : setelah dilakukan post op tercatat uring yang
dikeluarkan ±1000cc per harinya
c. Fungsi pencernaan : belum BAB selama 2 hari post op
d. Luka post op bagus dan kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
7. Genetalia
Genetalia klien terlihat bersih
a. Vagina : integritas kulit baik, tidak ada edema dan tidak ada hematoma
b. Perinium : perinium utuh, tidak ada luka
c. Hemorroid : tidak terdapat hemorroid
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : terpasang infus di tangan kiri, tidak ada edema
b. Ekstremitas bawah : tidak ada edema dan varieses, dan kelainan lain

D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen kesehatan
Klien mengatakan persepsi kesehatan bagi keluarga sangat penting. Klien
paham dan mengerti dengan kondisinya yang lemah. Klien mengatakan jika ada
yang merasakan sakit, maka keluarga menyarankan untuk menghentikan aktifitas
dan beristirahat. Jika keluarga klien ada yang sakit maka klien akan di periksa ke
puskesmas atau dokter dan mengonsumsi obat yang di berikan oleh dokter atau
 membeli obat yang tertulis di resep yang di berikan dokter. Klien menggunakan
asuransi kesehatan BPJS.

2. Eliminasi
Sebelum klien dirawat di rumah sakit, klien mengatakan BAB setiap pagi hari
dengan konsistensi normal dan tanpa di sertai rasa sakit. BAK 3-4 kali sehari
dengan warna normal kuning jernih dengan bau khas tanpa di sertai keluhan.
Setelah klien di rawat di rumah sakit, klien mengatakan belum BAB dan BAK klien
setelah post op ±1000cc.
3. Nutrisi dan cairan
Sebelum dirawat di rumah sakit klien mengatakan makan sehari 3 kali dengan
porsi yang normal. Dengan lauk daging, sayur dan terkadang makan buah
setelahnya. Dan klien minum ±6-8 gelas per hari atau sekitar 1600cc per harinya.
Setelah dirawat di rumah sakit klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
porsi makan yang sudah diberikan rumah sakit tapi hanya ¾ porsi saja. Dan cairan
klien dipenuhi dari minum dan infus. Klien mengatakan sehari minum ±4-5 gelas
dan diberi infus RL 20tpm.
4. Istirahat dan kenyamanan
Sebelum dirawat di rumah sakit klien tidur teratur dari jam 21.00-04.30 dan
terkadang ditambah tidur siang ±1 jam. Setelah dirawat di rumah sakit klien
mengatakan jarang tidur karena lumayan berisik dan terkadang di malam hari
terbangun karena bayinya menangis.
Klien juga mengatakan terasa agak nyeri di bagian luka bekas post op saat
tubuhnya digerakan. Dengan skala 4 yang masih lumayan bisa teratasi dengan napas
dalam dan memiringkan tubuhnya.
5. Mobilisasi dan latihan
Sebelum klien dirawat di rumah sakit, klien mengatakan biasa
melakukan aktivitas sehari-hari tanpa ada kendala saat hamil.
Setelah melahirkan dan post op klien mengeluh lemas seluruh badan
dan nyeri dibagian post op saat tubuhnya dimiringkan atau
digerakkan.
 No. Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan dan minum 

2 Toileting 

3 Mobilisasi di tempat 

tidur
4 Berpindah 

5 Ambulasi 

6 Berpakaian 

7 Naik tangga 

Keterangan:
0 = mandiri
1 = di bantu sebagian
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan peralatan
4 = ketergantungan / tidak mampu
6. Keadaan mental
Klien terlihat sangat bahagia karena memiliki anak. Dia terlihat sangat
menyayangi anaknya dan memperhatikan sekali kebutuhan anaknya. Klien juga
sering menggendong dan menyusui anaknya. Serta terlihat sering memeluk anaknya
saat tidur. Klien mengatakan ini anak pertamanya, saat melatih menyusui anaknya
klien merasa aneh tetapi lama kelamaan klien merasa nyaman dan terbiasa.
7. Persepsi sensori dan kognitif
Selama praktikan melakukan perawatan, klien bersikap kooperatif
saat ditanya. Dan klien mengatakan belum terlalu paham dengan cara
merawat bayi yang baik dan benar, dan selama ini klien merawat bayi
dibantu oleh ibunya karena klien belum sepenuhnya paham.
P : Nyeri dirasakan pada perut bagian bawah bekas post op
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk
R : Nyeri perut
S : Skala nyeri sedang 4 (0-10)
T : Nyeri dirasakan sewaktu waktu saat bergerak
 8. Pola seksual dan reproduksi
Klien adalah seorang perempuan. Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan seksualitasnya dan sistem reproduksinya.

9. Hubungan dan peran

Klien berperan sebagai seorang istri dan ibu dari 1 anaknya. Klien
menjalin hubungan yang baik dengan anggota keluarganya dan
lingkungan sekitarnya.
10. Mekanisme koping dan stress
Klien sangat terbuka dan mau menceritakan apa yang ia rasakan.
Jika merasa ada keluhan atau kesulitan pasien biasanya langsung
bilang kepada keluarga atau perawat yang sedang bertugas.
11. Spiritual dan keyakinan
Klien beragama Islam, sebelum sakit klien mengatakan menjalankan
ibadah sholat 5 waktu dengan normal. Setelah sakit klien hanya
berdoa di atas tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 April 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,3 11,7 – 15,5 L
Hematrokit 34,50 35-47 L
Leukosit 6,9 4,2-5,4
Trombosit 271 150-400
Eritrosit 4,03 4,2-5,4 L
Lab Darah Kimia
Gula Darah Sewaktu 40 70-110 L
Albumin 3,5 3,4-4,8
Natrium 136 135-147
 Kalium 3,8 3,5-5
Kalsium 1,25 1,00-1,15 H
PPT
Pasien 8,9 11,0-15,0 L
Kontrol 10,3
INR 0,76
PTIK/ADTI
Pasien 26,0 26,0-34,0
Kontrol 24,3
Imunologi
HbsAg kualitatif Negatif Negatif

Hasil pemeriksaan Urine dan 29 April 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan
Urine Rutin
Makroskopis
Warna Kuning tua
Kekeruhan Agak keruh
pH 7,0 4,8-7,8
Protein (-) (-)
Reduksi (-) (-)
Mikroskopis
Leukosit 0-12/LPB
Eritrosit 0-1/LPB
Silinder NEG
Ephitel SQUAMUS 6-8/LPK
Kristal (-)
Amorf (-) (-)
Jamur (-) (-)
Bakteri Pos (2+) bakteri
Trikomonas (-)
Lain-lain (-)
 F. PROGRAM TERAPI
Nama Dosis
Infus RL + 10 U Oksitocin 10 U 20tpm
Infus RL 20tpm
Injeksi cefotaxime 2x1gr
Injeksi Kalnex 3x500gr
Kaltrofen supp 3x1

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anastesi,
efek hormonal dan distensi kandung kemih.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas dan nyeri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan kulit, pemajanan
pada patogen.
4. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan tidak keluarnya ASI

III. DAFTAR MASALAH

No. Tgl / Jam Data Fokus Masalah Keperawatan Tgl Ttd
Teratasi
1. 30 April DS : Gangguan rasa nyaman
2019 Klien mengatakan nyeri berhubungan
Jam 14.00 nyeri pada bagian dengan trauma
post op pembedahan, efek
DO: anastesi, efek hormonal
Klien terlihat dan distensi kandung
meringis kesakitan kemih

Jam 14.10 DS : Hambatan mobilitas

Klien mengatakan fisik berhubungan
tubuhnya lemas dan dengan intoleransi
masih belum bisa aktivitas dan nyeri
 menggerakan tubuh
bagian bawah
DO :
1. Klien terbaring
lemas di tempat
tidurnya
Resiko tinggi infeksi
2. Klien belum bisa
berhubungan dengan
menggerakan
prosedur invasif,
Jam 14.20 kakinya
kerusakan kulit,
DS :
pemajanan pada
Ibu bayi mengatakan
patogen
kulit anaknya kering
DO :
1. Kulit bayi kering
kasar
2. Turgor kulit bayi
Jam 14.25 ≥2 detik
DS :
Klien mengatakan
ASI nya belum keluar
DO :
ASI terlihat belum
keluar

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan dan Kriteris
No Intervensi Keperawatan Rasional
Dx Hasil

1 Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, perhatikan 1. Memberikan

pengkajian selama 3x24 lokasi, intensitas, dan informasi untuk
jam diharapkan klien lamanya. membantu
tidak mengalami nyeri memudahkan tindakan
dengan kriteria hasil : keperawatan.
2. Ajarkan dan catat tipe 2. Meningkatkan
Mampu
nyeri serta tindakan persepsi klien
mengidentifikasikan
 cara mengurangi nyeri, untuk mengatasi terhadap nyeri yang
mengungkapkan nyeri. dialaminya.
keinginan untuk 3. Ajarkan teknik 3. Meningkatkan
mengontrol nyerinya, relaksasi distraksi. kenyamanan klien.
dan mampu untuk
tidur/istirahat dengan 4. Pertahankan tirah 4. Tirah baring
tepat baring bila diperlukan pada awal
diindikasikan. selama fase reteksi
akut.
5. Anjurkan 5. Membantu
menggunakan mengurangi nyeri dan
kompres hangat. meningkatkan
kenyamanan klien.

6. Berikan obat sesuai 6. Mengurangi nyeri.

indikasi
7. Masukan kateter dan 7. Pengaliran kandung
dekatkan untuk kemih menurunkan
kelancaran drainase. tegangan
2 Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi motorik 1. Mengevaluasi
pengkajian selama 2x24 dengan keadaan khusus pada
jam diharapkan menginstruksikan beberapa lokasi
gangguan mobilisasi pasien untuk trauma mempengaruhi
teratasi dengan kriteria melakukan gerakan. tipe dan pemilihan
hasil : intervensi.
2. Catat tipe anestesi 2. Pengaruh anestesi
Tidak adanya
yang diberikan pada dapat mempengaruhi
kontraktur,
saat intra partus pada aktifitas klien.
meningkatkan kekuatan
waktu klien sadar.
bagian tubuh yang
3. Berikan suatu alat 3. Membuat pasien
sakit/kompensasi dan
agar pasien mampu memiliki rasa aman,
mendemonstrasikan
untuk meminta dapat mengatur diri
teknik atau perilaku
pertolongan, seperti dan mengurangi
yang memungkinkan
bel atau lampu ketakutan karena
melakukan kembali
pemanggil. ditinggal sendiri.
aktivitas
4. Bantu / lakukan 4. Meningkatkan
latihan ROM pada sirkulasi,
semua ekstremitas meningkatkan
dan sendi, pakailah mobilisasi sendi dan
gerakan perlahan dan mencegah kontraktur
lembut. dan atrofi otot.
5. Anjurkan klien 5. Mencegah kelelahan.
istirahat.
 6. Tingkatkan aktifitas 6. Aktifitas sedikit demi
secara bertahap. sedikit dapat
dilakukan oleh klien
sesuai yang
diinginkan,
memberikan rasa
tenang dan aman pada
klien emosional.
3. Selama perawatan 3 x 24 1. Monitor tanda-tanda 1. Suhu yang
jam diharapkan klien vital. meningkat, dapat
tidak mengalami infeksi menunjukkan
luka post op dengan terjadinya infeksi
kriteria hasil : (color).
2. Kaji luka pada 2. Mengidentifikasi
Tidak ada tanda-tanda
abdomen dan balutan. apakah ada tanda-
infeksi (rubor, kalor,
tanda infeksi adanya
dolor, tumor dan
pus.
fungsio laesa), tanda-
3. Menjaga kebersihan 3. Mencegah
tanda vital normal
sekitar luka dan kontaminasi
terutama suhu (36-37
lingkungan klien, silang/penyebaran
C), dan pencapaian
rawat luka dengan organisme infeksius.
tepat waktu dalam
teknik aseptik.
pemulihan luka tanpa
4. Dapatkan kultur 4. Mengidentifikasi
komplikasi.
darah, vagina, dan organisme yang
plasenta sesuai menginfeksi dan
indikasi. tingkat keterlibatan.
5. Catat hemoglobin dan 5. Risiko infeksi pasca
hematokrit. Catat melahirkan dan
perkiraan kehilangan penyembuhan buruk
darah selama meningkat bila kadar
prosedur hemoglobin rendah
pembedahan. dan kehilangan darah
berlebihan.
6. Berikan antibiotik 6. mencegah terjadinya
pada praoperasi proses infeksi.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No
Implementasi Respon hasil Paraf
/Jam Dx
Selasa, 1,2 1. Mengkaji nyeri DS :
30 April ,3 Klien mengatakan nyeri
2019 pada luka bekas post op
DO :
Pukul
P: Nyeri dirasakan pada
14.25
perut bagian bawah bekas
post op
Q : Nyeri dirasakan
seperti tertusuk
R : Nyeri perut
S : Skala nyeri sedang 4
(0-10)
T : Nyeri dirasakan
sewaktu waktu saat
bergerak
Pukul 2. Mengajarkan DS :
14.30 relaksasi napas Klien mengatakan nyeri
dalam. lumaya berkurang saat
napas dalam
DO :
Klien tampak lebih
Pukul
3. Kolaborasi dengan tenang
14.35
pemberian terapi obat DS :
kaltrofen Ibu mengatakan sudah
diberikan obat melalui
duburnya
DO :
Tercatat sudah diberi
Pukul
4. Menganjurkan klien kaltrofen suppositoria
14.50
istirahat DS :
Klien mengatakan
mengantuk
DO :
Klien tampak mengantuk
5. Mengukut tanda vital dan lemas
Pukul
klien DS :
14.40
Klien mengatakan lemas
DO :
TD : 110/90
RR : 20x/mnt
HR : 93x/mnt
S : 36,50C
SpO2 : 98%
Pukul 6. Mengkaji luka post DS :
14.45 op Klien mengatakan operasi
ceasar
DO :
Luka terlihat bagus dan
jahitan terlihat rapi dan
bersih
Pukul 7. Mencatat hasil DS :
14.45 laboratorium Klien mengatakan tadi
sudah diambil darah
DO :
Hb : 11,3
Ht : 34,50
Rabu, 1 1,2 1. Mengajarkan klien DS :
Mei 2019 ,3 tirah baring dan Klien mengatakan mau
duduk dibantu tirah baring
Pukul
DO :
15.00
Klien mengikuti arahan
praktikan untuk miring
kanan kiri dan menekuk
kaki serta latihan duduk
DS :
2. Memonitoring tanda
vital Klien mengatakan sudah
tidak lemas lagi
DO :

TD : 120/80
RR : 20x/mnt
HR : 86x/mnt
S : 36,70C
DS :
3. Mencatat hasil urin
Klien terpasang kateter
DO :

Pukul 15.30 urin

tertampung sebanyak
1000cc
DS :
4. Memonitoring
Klien mengatakan sudah
Hemoglobin
diambil darah
 DO :
Tercatat Hb klien 12

DS :
5. Mengkaji nyeri klien Klien mengatakan nyeri
pada luka bekas post op
DO :
P: Nyeri dirasakan pada
perut bagian bawah bekas
post op
Q : Nyeri dirasakan
seperti tertusuk
R : Nyeri perut
S : Skala nyeri sedang 2
(0-10)
T : Nyeri dirasakan
sewaktu waktu saat
bergerak
DS :
6. Kolaborasi Klien mengatakan sudah
pemberian terapi diberikan injeksi
antibiotik dan antibiotik dan obat lewat
kaltrofen duburnya
DO :
Tercatat diberikan injeksi
cefotaxime 1gr dan
kaltrofen suppositoria
Kamis, 2 4 1. Mengajarkan klien DS :
Mei 2019 berjalan
Klien mengatakan sudah
Pukul tidak lemas
10.00
DO :

Klien terlihat sudah bisa

duduk dan berjalan
2. Memonitoring tanda DS :
vital
Klien mengatakan sudah
sehat
DO :

TD : 120/90
RR : 20x/mnt
HR : 80x/mnt
 S : 36,50C
DS :

3. Memonitoring Klien mengatakan sudah

Hemoglobin diambil darahnya
DO :
Tercatat Hb klien 12,4
DS :
4. Mengkaji nyeri klien
Klien mengatakan sudah
tidak nyeri lagi
DO :

P: Nyeri dirasakan pada

perut bagian bawah bekas
post op
Q : Nyeri dirasakan
seperti tertusuk
R : Nyeri perut
S : Skala nyeri sedang 2
(0-10)
T : Nyeri dirasakan
sewaktu waktu saat
bergerak

VI. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Kamis, 2 Mei 1 S:
2019 Klien mengatakan tidak nyeri lagi
O:
Klien terlihat lebih segar

A:

Masalah keperawatan nyeri teratasi

P:

Intervensi dihentikan
 2 S:
Klien mengatakan sudah bisa bergerak
dan berjalan seperti biasa
O:
Klien terlihat berjalan dan menggendong
anaknya

A:
Masalah keperawatan gangguan mobilitas
teratasi
P:
Intervensi dihentikan

3 S:
Klien mengatakan tidak ada masalah
pada bekas jahitannya
O:
1. Klien terlihat tidak ada masalah
dengan bekas operasi
2. Luka operasi klien baik dan terlihat
rapi jahitannya
A:
Masalah keperawatan infeksi teratasi
P:
Intervensi dihentikan

VII. SIMPULAN
Setelah dilakukan pengkajian selama 3 hari, klien sudah ada kemajuan dan terlihat
beraktivitas seperti biasa lagi. Selama proses perawatan klien sangat kooperatif dan
mengikuti arahan dengan baik. Sehingga klien sudah bisa pulih dengan baik

VIII. DAFTAR PUSTAKA

Nanda Internasional. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Dochterman, J.M dan Bulechek, G.M. (2015). Nursing Interventions Clasification (NIC)
edisi 5. America: Mosby Elsevier.
Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M., dan Swanson, L. (2008). Nursing Outcome
Classification (NOC) edisi .United States of America: Mosby Elsevier.