LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN TN. I DENGAN POST OPERASI

CELLULITIS CRURIS
DI RUANG EDELWEIS RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS
SEMESTER 1

Disusun Oleh:

EVI NUR JANAH

I4B022008

KEMENTERIAN KEBUDAYAAN DAN PENDIDIKAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN PROFESI NERS

PURWOKERTO

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN TN. I DENGAN POST OPERASI CELULITIS
CRURIS
DI RUANG EDELWEIS RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 26 September 2022
Jam : 14.00
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 45 tahun
Tanggal Lahir : 1 Oktober 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karangnangka 001/003, Bukateja
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 00823957
Diagnosa Medis : Celulitis cruris
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 24 tahun
Alamat : Karangnangka 001/003, Bukateja
Status Hubungan : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai kiri bawah dengan skala 7 dan bengkak. Pasien
mengatakan bahwa nyeri bertambah saat berjalan dan pasien langsung
menuju rumah sakit, nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.I masuk di IGD RS dr. R. Goeteng Taroenadibrata pada Sabtu 24
September 2022 pukul 23.00 dengan keluhan nyeri di tungkai kiri bawah

1
 sejak hari jumat yang lalu dan bengkak. Tn.I sudah menjalani operasi hari
ini pada pukul 13.00. Selain itu, Tn.I mengatakan nyeri pada tungkai kiri
bawah dengan skala 3. Tn.M mengatakan kakinya sudah mulai bisa
digerakan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
e. Genogram

Keterangan:

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

Kesimpulan: Klien tinggal bersama anak laki-laki, dan istrinya.

4. Pola Kesehatan Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
a. Sebelum sakit
Tn. I tidak pernah memeriksakan kesehatannya dan baru memeriksa
ketika kondisinya sudah memburuk. Keluarga dan pasien mengatakan
apabila merasa tidak enak badan maka mengonsumsi obat warung.

2
 Apabila kondisinya semakin parah, maka klien akan menuju ke rumah
sakit terdekat.
b. Saat pengkajian
Pasien mengetahui tentang kondisi kesehatannya dan penyebab
penyakit yang sedang dideritanya. Pasien sudah pernah dirawat di
rumah sakit dikarenakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas pada
2 tahun lalu.
b. Pola nutrisi metabolic
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan nafsu makan dan minum tidak ada penurunan
selama satu minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Sebelum sakit, Tn.
I makan 3 kali sehari dan banyak minum. Pasien banyak mengonsumsi
air putih hamper 2 liter perhari dan jarang minum kopi ataupun teh.
b. Saat pengkajian
Saat di rumah sakit, pasien selalu menghabiskan porsi makanannya
dan banyak minum air putih. Pasien tidak memiliki alergi makanan.
c. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa BAK dan BAB lancar. Tn. I BAB 3
kali/hari dengan konsistensi lunak, sedangkan untuk BAK pasien
mengatakan 9 kali/hari dengan jumlah kurang lebih sebanyak 700 ml
dan berwarna kuning muda.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan BAK 9 kali/hari, Tn. I sudah terpasang kateter
urin.
d. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Kegiatan pasien sehari-hari adalah berada di rumah dan sering
melakukan olahraga bola voli pada sore hari.
b. Saat pengkajian
Pasien hanya berada di tempat tidur. Berdasarkan pengkajian
menggunakan Barthel Index didapatkan hasil bahwa Tn. M mengalami

3
 ketergantungan berat karena adanya hambatan dalam mobilisasi yang
diakibatkan terpasangnya kateter urin dan infus.
Aktivitas Skor
Makan 10
Mandi 0
Kerapian atau penampilan 10
Berpakaian 10
Buang Air Besar 5
Buang Air Kecil 5
Penggunaan kamar mandi/Toilet 0
Berpindah tempat 0
Mobilitas 0
Menaiki atau menuruni tangga 0
Jumlah 40

Keterangan:
0-20 = Ketergantungan penuh
21-61= Ketergantungan berat
62-90= Ketergantungan moderat
91-99= Ketergantungan ringan
100 = Mandiri

e. Pola istirahat tidur

a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami kesulitan tidur.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika pemberian analgetik
sehingga pasien dapat tidur dengan nyenyak.
f. Pola persepsi kognitif
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam berpikir dan
berkomunikasi

4
 b. Saat pengkajian
Pasien kooperatif ketika ditanya mengenai penyakitnya dan dapat
berkomunikasi dengan baik. Pasien menyatakan saat nyeri datang, ia
hanya membiarkannya saja dan belum mengetahui cara non
farmakologi untuk mengurangi nyeri.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
a. Sebelum sakit
Pasien merasa sangat bersyukur kepada Allah karena masih diberi
hidup hingga saat ini pasien ingin selalu sehat supaya tidak merepotkan
istri dan keluarganya.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan menerima kondisi sakit yang dialami saat ini.
Pasien optimis untuk sembuh. Untuk kedepannya pasien akan menjaga
kesehatannya dan menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan
sakitnya kambuh.
h. Pola peran hubungan
a. Sebelum sakit
Tn.I tinggal bersama anak, dan istrinya. Klien mengatakan pernah
mengikuti kegiatan di masyarakat.
b. Saat pengkajian
Klien mengatakan bahwa kehadiran keluarga sangat penting dalam
membantu proses pemulihan kesehatan klien dan selama di RS, klien
selalu ditemani oleh anaknya. Keluarga besar klien juga bergantian
datang untuk menjenguk klien.
i. Pola seksualitas reproduksi
a. Sebelum sakit
Pasien berusia 45 tahun, dan masih aktif dalam kegiatan seksual.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan ketika tidak nyeri maka masih melakukan
kegiatan seksual. Namun, ketika nyeri maka tidak melakukan kegiatan
seksual.
j. Pola toleransi-stres koping

5
 a. Sebelum sakit
Pasien tidak pernah mengalami stress. Ketika menghadapi masalah
pasien mendiskusikannya bersama istri dan anak-anaknya.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan saat ini tidak memiliki masalah yang membuat
stres. Pasien menyampaikan keluhan sakitnya kepada keluarga dan
tenaga kesehatan.
k. Pola nilai-keyakinan
a. Sebelum sakit
Pasien beragama islam. Setiap harinya menjalankan ibadah sholat 5
waktu di Masjid.
b. Saat pengkajian
Pasien tidak mendirikan sholat dan hanya berdoa saja karena sedang
dalam keadaan sakit. Pasien menyatakan ingin segera sembuh dari sakit
yang dirasakan dan pulang ke rumah.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan dan keluhan umum pasien
a) Kesan umum: Kurang rileks dan mengeluh nyeri dan bengkak di
tungkai kiri bawah
b) Status nutrisi: Makan minum cukup
c) Kesadaran: Compos Mentis, GCS E:4, M: 6, V:5 = 15
b. TTV
TD 139/82 mmHg, suhu 36,1°C, nadi 80 x/menit, saturasi oksigen 96%,
dan RR 20 x/menit
c. Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam dan tidak
rontok serta tidak terdapat lesi
d. Mata
1) Inspeksi: Reflek pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, dan fungsi penglihatan masih jelas.
2) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
e. Hidung

6
 1) Inspeksi: Tidak ada sumbatan, bentuk simetris, dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
2) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi: Bentuk daun telinga normal, simetris, tidak terdapat
peradangan, tidak terdapat serum atau kotoran, dan fungsi pendengaran
sedikit berkurang.
g. Mulut
Inspeksi: Warna bibir tidak pucat, gigi tidak lengkap, tidak terdapat
stomatitis, dan tidak terdapat perdarahan gusi.
h. Leher
1) Inspeksi: Tidak terdapat benjolan dan kekakuan dan warna kulit
sama dengan kulit sekitar
2) Palpasi: Tidak terdapat pembesaran tiroid dan tidak terdapat nyeri
tekan
i. Thorax
1) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, frekuensi nafas 20
x/menit, dan gerakan dada simetris
2) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi serta taktil premitus
teraba dan sama antara kanan kiri
3) Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
4) Auskultasi: Suara dasar vesikuler dan irama napas teratur, tidak ada
wheezing maupun ronkhi
j. Jantung
1) Inspeksi: Tidak ada lesi, warna kulit rata, dan iktus kordis tidak
terlihat
2) Palpasi: Point maximal impuls teraba dan tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi: Pekak (dullness)
4) Auskultasi: Reguler, terdengar bunyi S1 dan S2
k. Abdomen
1) Inspeksi: Warna kulit normal dan tidak terdapat lesi
2) Auskultasi: Bising usus 12 x/menit

7
 3) Palpasi: Terdapat nyeri tekan di perut kanan bawah, dan terdapat
benjolan
4) Perkusi: Hipertimpani
l. Ekstermitas

1) Inspeksi: (post operasi) Luka tampak bersih, tidak rembes dan tidak
ada perdarahan dan terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm pada
tangan sebelah kiri.
2) Palpasi: Saat palpasi terdapat pitting edema derajat 1 pada tungkai
kiri bawah, tidak terdapat sianosis pada kuku, dan kapiler refil < 3
detik.
3) Kekuatan otot:
5 5
5 2
Keterangan:
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat namun tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu menahan beban
m. Genitalia
1) Inspeksi: Terpasang kateter urine
2) Palpasi: Tidak adanya nyeri

8
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium (26 September 2022)
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,0 (L) g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit 24,3 (H) 10^3 /uL 3.80 - 10.6
Hematokrit 36 (L) % 40 – 52
Eritrosit 5,0 (L) 10^6/uL 4.4 – 5.9
Trombosit 224 10^3/uL 150 – 440
MCH 26 pg 26-34 – 100
MCH 28 g/dL 32 – 36
MCV 72 (L) fL 80-100
Diff count
Eosinofil 0 (L) % 1-3
Neutrofil segmen 90 (H) % 50-70
Limfosit 4 (L) % 25-40
Monosit 6 % 2-8
Basofil 0 % 0–1
Netrofil# 21,7 103/mm3
Limfosit# 1,6 103/mm3
Netrofil limfosit rasio 21,3 Rasio RNT
Golongan darah B
Mass pembekuan darah /CT 4,00 menit 3-5
Mass pendarahan/BT 3,00 menit 2-5
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 127,6 mg/dL 100-150
Ureum 27,2 mg/dL 10-50
Creatinin 1,29 (H) mg/dL 0,4-0,9
Asam urat 5,70 mg/dL < 6,5

9
 b. Hasil pemeriksaan Radiologi
- Thorax : Tidak tampak efusi pleura

- Ekstremitas bawah : Tidak tampak fraktur dan dislokasi

7. Terapi Pengobatan
Senin, 19 September 2022 dan Selasa, 20 September 2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan
Ceftriaxone 2x1 1 gram IV Untuk antibiotik

Ketorolac 2x1 Ampul 30 Injeksi Obat anti inflamsi

mg IM/IV non steroid
(NSAID) untuk
analgesik skala
sedang hingga
berat
Infus ringer 20 tpm 500 ml IV Untuk memenuhi
laktat kebutuhan glukosa
dalam dan menjaga
keseimbangan
cairan dan
elektrolit

10
 Pantoprazole 1x1 40 mg IV Untuk meredakan
sodium gejala
meningkatnya
asam lambung
Metronidazole 2x1 500 mg IV untuk menangani
penyakit infeksi
bakteri

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH Kode

DO : Agen Nyeri akut D.0077

pencedera
- Pasien tampak meringis
fisiologis
- Pasien terlihat gelisah
dan kurang nyaman
DS :

- Pasien menyatakan sakit

pada tungkai kiri
- Pasien menyatakan
terdapat bengkak pada
tungkai kiri bawah
- P : saat ditekan dan
beraktivitas Q : seperti
ditusuk jarum R : di
tungkai kiri bawah S :
skala 7 T : intermitten

DS: Perubahan Gangguan D.0192

sirkulasi integritas
- Pasien mengatakan
kulit/jaringan
bengkak pada tungkai
kiri bawah
DO:

- Pasien tampak

11
 memegangi kakinya yang
bengkak
DO : Peningkatan Risiko infeksi D.0142
paparan
- Terdaapat luka post
organisme
operasi pada tungkai kiri
patogen
DS :
lingkungan
- Klien mengatakan nyeri
pada luka di tungkai kiri
DS : Penurunan Gangguan D.0054
kekuatan otot mobilitas fisik
- Pasien mengatakan tidak
mampu menggerakan
kaki bagian kiri dengan
nyeri skala 7
DO :

- Terdapat luka perban

post operasi pada kaki
kiri pasien
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
3. Risiko infeksi ditandai dengan peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

12
D. INTERVENSI

Kode Diagnosa SLKI SIKI Rasional

Diagnosa Keperawatan

D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan selama Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang Observasi
dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi,
- Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
karakteristik, durasi,
fisiologis Status Kenyamanan (L.08064) dan skala yang dialami pasien
frekuensi, kualitas,
Kriteria Skala ekspektasi intensitas nyeri - Untuk mengetahui faktor yang
- Identifikasi skala nyeri memengaruhi nyeri bertambah atau
Keluhan tidak 4 menjadi ringan
nyaman - Identifikasi respon nyeri
- Untuk mengetahui keberhasilan terapi
non verbal
Gelisah 4 komplementer sebelum dan sesudah
- Identifikasi faktor yang
diberikan kepada pasien
Merintih 4 memperberat dan
Terapeutik
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh - Untuk mengetahui ekfektifitas terapi
nyeri terhadap kualitas nonfarmakologi (guided imagery, nafas
Keterangan:
1. Meningkat hidup dalam atau dengan terapi kompres hangat)
2. Cukup meningkat Terapeutik yang diberikan kepada pasien untuk
3. Sedang mengurangi nyeri yang dirasakan pasien
4. Cukup menurun - Berikan teknik non
- Agar pasien nyaman dan terhindar dari
5. Menurun farmakologis yaitu
kebisingan sehingga pasien dapat
relaksasi napas dalam
beristirahat dengan baik
untuk mengurangi rasa
Edukasi
nyeri
- Pertimbangkan jenis dan - Agar pasien mengetahui penyebab, kapan
sumber nyeri dalam nyeri itu timbul, dan pemicu nyeri
pemilihan strategi - Agar pasien mengetahui strategi
meredakan nyeri meredakan rasa nyeri
Edukasi Kolaborasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu - Pemberian obat dapat membantu

13
 nyeri mengurangi nyeri pasien karena
- Ajarkan strategi untuk menurunkan produksi asaml lambung
meredakan nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik berupa injeksi
ketorolac IV 30 mg
D.0192 Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka (I.14564) Observasi
kulit/jaringan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan terjadi peningkatan Observasi - Untuk mengetahui jenis luka kering atau
berhubungan dengan integritas kuliat dengan kriteria hasil: basah
- Monitor karakteristik
perubahan sirkulasi
Integritas kulit dan jaringan
- Untuk mengetahui adanya kemerahan,
luka meliputi luas luka,
(L.14125) perdarahan, nyeri, bengkak
warna, perdarahan, bau,
Terapeutik
dan daerah sekitar yang
Kriteria Skala ekspektasi
tidak luka panas atau - Untuk membuka balutan sehingga luka
Perdarahan 4 tidak bisa dibersihkan
- Monitor tanda-tanda - Untuk mencegah perkembangan
Kemerahan 4
infeksi meliputi rubor, mikroorganisme
Hematoma 4 dolor, color, fungsio
- Agar luka tampak bersih
laesa
Terapeutik - Untuk menutup luka dan mencegah infeksi
Keterangan :
- Menghindari penyebaran mikroorganisme
- Lepaskan balutan dan dari luar
1: Meningkat plester secara perlahan - Jika balutan sudah terlihat basah maka
- Bersihkan dengan cairan segera diganti
2: Cukup meningkat
NaCl atau pembersih Edukasi
3: Sedang non toksik sesuai
kebutuhan - Agar pasien memahami apa saja yang
4: Cukup menurun
- Bersihkan jaringan menjadi tanda infeksi
5: Menurun nekrotik - Untuk mempercepat proses penyembuhan
- Pasang balutan sesuai luka
jenis luka Kolaborasi
- Pertahankan teknik steril - Agar luka tidak infeksi dan luka cepat
14
 saat melakukan sembuh
perawatan luka - Untuk mencegah infeksi
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi

- Jelaskan tanda dan

gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur
debridement
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
D.0142 Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Perawatan area insisi Observasi
keperawatan selama 3x24 jam (I.103308)
ditandai dengan - Untuk mengetauhi ada atau tidaknya tanda
diharapkan terjadi penurunan risiko
peningkatan infeksi dengan kriteria hasil: Observasi dan gejala infeksi
paparan organisme - Periksa lokasi insisi
- Untuk mengetahui kemajuan proses
Tingkat infeksi (L.14137)
penyembuhan luka
patogen lingkungan adanya kemerahan,
Kriteria Skala ekspektasi Terapeutik
bengkak, atau tanda-
Bengkak 4 tanda dehisen atau - Agar luka tampak bersih dan mencegah
eviserasi adanya infeksi
Kemerahan 4
- Monitor proses - Agar area yang bersih tidak terkontaminasi
Cairan berbau 4 penyembuhan area insisi
- Untuk mencegah adanya infeksi
busuk - Monitor tanda dan gejala
Edukasi
infeksi meliputi rubor,
dolor, color, fungsio - Untuk meminimalisir cedera
Keterangan : laesa - Agar tidak memperburuk kondisi luka

15
 1: Meningkat Terapeutik - Untuk mengetahui bagaimana cara
2: Cukup meningkat merawat luka yang baik dan benar
- Bersihkan area insisi
3: Sedang dengan pembersih yang
tepat
4: Cukup menurun - Usap area insisi dari area
5: Menurun yang bersih menuju area
yang kurang bersih
- Ganti balutan luka sesuai
jadwal
Edukasi

- Jelaskan prosedur
kepada pasien dengan
menggunakan alat bantu
- Ajarkan meminimalkan
tekanan pada tempat
insisi
- Ajarkan cara merawat
area insisi
D.0054 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi Dukungan mobilisasi Observasi
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam (I.05173)
diharapkan terjadi peningkatan - Untuk mengetahui bagian tubuh mana
dengan penurunan kemampuan gerakan fisik secara Observasi yang nyeri
kekuatan otot mandiri dengan kriteria hasil: - Untuk mengetahui batasan
- Identifikasi adanya nyeri
Mobilitas fisik (L.05042) kemampuan fisik dalam melakukan
atau keluhan fisik
pergerakan
lainnya
Kriteria Skala ekspektasi - Untuk meminimalisir cedera
- Identifikasi toleransi fisik
Gerakan tidak 4 Terapeutik
melakukan pergerakan
terkoordinasi
- Monitor kondisi umum - Untuk mencegah risiko jatuh dari
Gerakan 4 selama melakukan tempat tidur
terbatas mobilisasi - Untuk meningkatkan kekuatan otot
Terapeutik - Agar keluarga dapat memantau
Kelemahan 4

16
 fisik - Fasilitasi aktivitas sejauh mana perkembangan kondisi
mobilisasi dengan alat pasien
bantu (misalnya pagar - Untuk meningkatkan proses
Keterangan : tempat tiidur) kesembuhan pasien
- Fasilitasi melakukan - Untuk mencegah kekakuan otot
1: Meningkat
pergerakan, jika perlu - Untuk meningkatkan kemampuan
2: Cukup meningkat - Libatkan keluarga untuk gerakan fisik secara mandiri
3: Sedang membantu pasien dalam
meningkatkan
4: Cukup menurun pergerakan
Edukasi
5: Menurun
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalnya
duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempaat
tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)

17
D. IMPLEMENTASI
No. Hari/ Jam Dx Implementasi Respon TTD
tanggal
1. Senin, 26 15.00 Nyeri akut berhubungan - Memastikan lokasi dengan menanyakan DS: Evi
September dengan agen pencedera kepada pasien, nyeri terjadi pada saat - Pasien mengatakan
2022 fisiologis ditekan dan beraktivitas, seperti ditusuk nyeri pada tungkai
jarum dan berada dibagian tungkai kiri kiri bawah dengan
bawah, nyeri dengan skala 7 skala 7
- Mengajarkan relaksasi napas dalam dan DO :
meminta pasien untuk mengikuti arahan
- Pasien tampak
yang diberikan
meringis kesakitan
- Memberikan analgetik untuk meredakan
DS :
nyeri
16.00
- Memberikan injeksi ketorolac - Pasien merasa
lebih nyaman
namun belum bisa
tidur
DO :

- Pasien tampak
gelisah
DS :

- Pasien memehami
apa yang diajarkan

18
 DO :
- Pasien tampak
mempraktikkan
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
Gangguan integritas - Memantau adanya kemerahan, perdarahan DS :
17.00 kulit/jaringan berhubungan setelah operasi
- Klien mengatakan
dengan perubahan sirkulasi - Menganjurkan klien untuk makan yang
kurang
tinggi protein seperti telur, daging ayam
bagian dada, udang, tunda dan susu kedelai mengkonsumsi

- Mengajarkan klien untuk makan yang tinggi makanan yang

kalori seperti nasi, kacang-kacangan, daging tinggi protein dan

merah, alpukat kalori
- Memberikan analgetik berupa injeksi DO : -
ketorolac IV 30 mg
DS :

19.00 - Klien mengatakan

sudah bisa
menggeser kakinya
DO :

- Luka tampak
kering dan tidak
terlihat
kemerahan,

19
 perdarahan dan
masih bengkak

20.00 Risiko infeksi ditandai - Melihat ada atau tidaknya rembesan atau DO : Evi
dengan peningkatan perdarahan pada luka
- Tidak terlihat
paparan organisme patogen - Memberikan antibiotik berupa injeksi
adanya rembesan
lingkungan ceftriaxone IV 1 gram
- Memberikan antibiotic metronidazole IV atau perdarahan

500 mg pada luka

DS : -

20.30 Gangguan mobilitas fisik - Melihat bagian tubuh pasien yang DS : Evi
berhubungan dengan dikeluhkan nyerinya yaitu pada kaki kiri
- Pasien mengatakan
penurunan kekuatan otot - Menganjurkan pasien untuk bed rest
masih ada efek
selama 24 jam
obat bius sehingga
- Menutup pagar tempat tidur pasien
kaki belum bisa
digerakan
DO :

- Terdapat luka
perban pada kaki
kiri setelah operasi
2 Selasa, 27 14.00 Nyeri akut berhubungan - Mengajarkan terapi imajinasi terbimbing DS : Evi
September dengan agen cidera

20
2022 fisiologis atau quided imagery dan meminta pasien - Pasien mengatakan
untuk mengikuti arahan yang diberikan nyeri pada tungkai
- Mengatur posisi semi fowler kiri bawah dengan

- Menganjurkan pasien untuk merubah posisi skala 3

miring kanan atau kiri setiap 2 jam - Pasien merasa

lebih nyaman
namun belum bisa
tidur
DO :
- Pasien tampak
15.00
mempraktikkan
terapi imajinasi
terbimbing untuk
mengurangi nyeri
dan cemas
Gangguan integritas - Melihat ada atau tidaknya rembesan atau DS :
16.30
kulit/jaringan berhubungan perdarahan pada luka
- Pasien menyatakan
dengan perubahan sirkulasi - Kontrak waktu dengan klien bahwa kagiatan
lebih nyaman dan
selanjutnya yaitu ganti balutan pada besok
siang pukul 10.30 tenang
DO :

18.30 - Luka perban

tampak bersih dan
kering

21
 19.30 Risiko infeksi ditandai - Melihat ada atau tidaknya kemerahan, DO :
dengan peningkatan bengkak, teraba hangat, pada area insisi
- Tidak tampak
paparan organisme patogen - Mengajarkan pasien untuk mengurangi
rembesan dan
lingkungan penekanan pada area insisi
perdarahan pada
- Memberikan antibiotik berupa injeksi
area insisi
ceftriaxone IV 1 gram
DS : -
- Memberikan antibiotik metronidazole IV
500 mg

20.30 Gangguan mobilitas fisik - Menganjurkan pasien untuk menggeser dan DS :

berhubungan dengan mengangkat kakinya
- Pasien menyatakan
penurunan kekuatan otot - Menganjurkan pasien untuk duduk
sudah mampu
menggeser dan
mengangkat
kakinya
DO :

- Pasien terlihat
duduk dan mampu
menggeser kakinya
3. Rabu, 28 07.00 Nyeri akut berhubungan - Mengajarkan teknik distraksi genggam jari DS : Evi
September dengan agen cidera dan meminta pasien untuk mengikuti arahan
- Pasien mengatakan
2022 fisiologis yang diberikan
nyeri semakin
berkurang dengan

22
 teknik genggam
08.30 jari yang diajarkan
DO :

- Pasien tampak
menggenggam
jarinya sesuai
arahan yang
diberikan
09.30 Gangguan integritas - Melakukan perawatan luka dengan teknik DS : Evi
kulit/jaringan berhubungan steril
- Pasien mengatakan
dengan perubahan sirkulasi - Membuka balutan
merasa nyaman
- Mengirigasi luka dengan NaCl
- Mengeringkan luka dengan kasa steril ketika sudah

menggunakan pinset diganti balutan

- Memasukan kasa gulung steril yang lembab DO :

ke dalam luka menggunakan pinset
- Pasien tampak
- Menutup luka dengan kasa steril dan
meringis kesakitan
rekatkan dengan plester
pada saat
- Menganjurkan pasien untuk menganti
memasukan kasa
10.30 balutan sesuai arahan dari pelayanan
gulung ke dalam
kesehatan terdelkat
luka
DS :

- Pasien mengatakan

23
 akan mengganti
balutan pada
pelayanan
kesehatan terdekat
DO : -

12.30 Risiko infeksi ditandai - Melihat kondisi area insisi dan terlihat tidak DS : Evi
dengan peningkatan ada abses, jaringan disekitar luka berwarna
- Pasien mengatakan
paparan organisme patogen merah muda dengan luas luka sekitar 3 cm
lebih rileks
lingkungan - Menjaga sterilisasi alat dan teknik yang
digunakan DO :

- Merawat luka dengan teknik steril

- Area insisi terlihat
- Memberikan antibiotik berupa injeksi
bersih, tidak ada
ceftriaxone IV 1 gram
abses dan
- Memberikan antibiotik metronidazole IV
berwarna merah
500 mg
muda
DO :

- Terdapat set
peralatan dalam
kom steril meliputi
pinset steril, kasa
steril, kom untuk
cairan NaCl
- Membuka balutan

24
 dan merawat luka
dengan teknik
steril dan
menggunakan
peralatan steril
DS : -

Gangguan mobilitas fisik - Melepaskan kateter urin DS : Evi

13.30 berhubungan dengan - Melepaskan infus
- Pasien mengatakan
penurunan kekuatan otot - Menganjurkan pasien buang air kecil di
sudah sudah
kamar mandi
- Menganjurkan pasien untuk duduk di sisi mampu buang air

tempat tidur kecil ke kamar

- Menganjurkan pasien untuk pindah dari mandi dengan

tempat tidur ke kursi didampingi
- Menganjurkan keluarga pasien untuk keluarga
mendampingi pasien saat pindah dari tempat DO :
tidur
- Paisen terlihat
duduk di sisi
tempat tidur dan
berpindah dari
tempat tidur
dengan didampingi
keluarga

25
E. EVALUASI
Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen S: Pasien mengeluh nyeri berkurang dengan skala 3
Rabu, 28 pencedera fisiologis O: Pasien tampak lebih rileks ,tidak meringis kesakitan
September 2022 A: Masalah nyeri teratasi
13.30 Status kenyamanan
Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Keluhan tidak 4 5
nyaman

Gelisah 4 5

Merintih 4 5

P: Pasien sudah boleh pulang, pertahankan kondisi yang sudah baik

Gangguan integritas kulit/jaringan S: Pasien mengatakan bengkak pada tungkai berkurang
berhubungan dengan perubahan sirkulasi
O: Luka tidak ada kemerahan atau peradangan, tidak berbau busuk, dan berwarna merah
muda

A: Masalah integritas kulit dan jaringan teratasi sebagian

Integritas kulit dan jaringan

Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Perdarahan 4 4

26
 Kemerahan 4 4

Hematoma 4 4

P: Lanjutkan intervensi mengganti balutan sesuai dari arahan pelayanan kesehatan

terdekat

Risiko infeksi ditandai dengan peningkatan S: Pasien mengatakan lebih nyaman dan rileks
paparan organisme patogen lingkungan
O: Luka tidak ada kemerahan atau peradangan, tidak berbau busuk, tidak ada abses dan
berwarna merah muda

A: Masalah risiko infeksi teratasi

Tingkat infeksi

Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Bengkak 4 5

Kemerahan 4 5

Cairan berbau 4 5
busuk

P: Pasien sudah boleh pulang, pertahankan kondisi yang sudah baik

Gangguan mobilitas fisik berhubungan S: Pasien sudah mampu ke kamar mandi dengan didampingi keluarga
dengan penurunan kekuatan otot
O: Pasien terlihat pindah dari tempat tidur dengan didampingi keluarga

27
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

Mobilitas fisik

Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Gerakan tidak 4 4
terkoordinasi

Gerakan terbatas 4 4

Kelemahan fisik 4 4

P: Lanjutkan intervensi melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

meningkatkan pergerakan dan memantau kondisi pasien saat pergerakan

28
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2016, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

29