LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN HALUSINASI

DI DESA KARANGTURI SUMBANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa
Semester 2

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
JURUSAN KEPERAWATAN FIKES UNSOED

Tanggal Pengkajian: 7 Februari 2023

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. A (L/P)
Tanggal pengkajian : 7 Februari 2023
Umur : 48 tahun

Informan : Ny. A

II. ALASAN MASUK

Pada saat merantau di Jakarta, keluarga Ny. A termasuk dalam tinggat ekonomi
menengah ketas. Dan pada beberapa tahun berikutnya usaha PS (play station) nya meningkat
drastis sehingga keluarga Ny. A mampu membeli rumah baru, kemudian mereka pindah ke
rumah baru tersebut dan pada malam harinya Ny. A kesurupan sehingga memanggil orang
pintar agar kesurupannya teratasi. Beberapa bulan kemudian usaha PS nya bangkrut dan pindah
rumah di Desa Karangturi. Sejak saat itu Ny. A sering keluyuran berjalan-jalan sendirian dan
sering berbicara sendiri seperti sedang berkelahi dengan seseorang. Ny. A juga mengatakan
sering mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk berkata kasar dan bisikan jika ada yang
mengirimkan ilmu ghoib kepadanya dan keluarga. Ny. P juga mengatakan bahwa mendengar
bisikan seseorang mengungkapkan cinta kepadanya tetapi ia menolak cinta tersebut dikarenakan
orang itu sudah tua.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :Ya [√] Tidak [ ]

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil [ ] Kurang berhasil [ √]

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Aniaya seksual [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Penolakan [ ][ ] [ ] [ ] [ ][ ]

Kekerasan di keluarga [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Tindakan kriminal [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Pasien mengalami gangguan jiwa sejak 2013 dan baru melakukan pengobatan 4 bulan
yang lalu dikarenakan terkendala biaya. Hal ini dikarenakan dulu pada tahun 2013 pasien
dan keluarga mengalami kebangkrutan dan tidak mampu untuk membayar biaya
pengobatan. Sejak saat itu Ny. A sering keluyuran berjalan-jalan sendirian dan sering
berbicara sendiri seperti sedang berkelahi dengan seseorang. Ny. A juga mengatakan sering
3
 mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk berkata kasar dan bisikan jika ada yang
mengirimkan ilmu ghoib kepadanya dan keluarga.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:Ya [ ] Tidak [√]
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan/perawartn :-
Masalah Keperawatan :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Masalah Keperawatan: -

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 110/80 N: 86 S: 36,6°C P: 20
2. Ukur : TB: 146 cm BB: 42 Kg
3. Keluhan fisik : Ya [√] Tidak [ ]
Jelaskan:
Pemeriksaan TTV dilakukan pada 8 Februari 2023. Saat pengkajian, pasien menyatakan
gatal pada kaki dan tampak meggaruk-garuk kaki. Klien mengatakan awalnya melakukan
terapi kaki dengan ikan tetapi kaki sampai berdarah dan sekarang menjadi gatal. Kaki
tampak banyak bekas luka yang sudah mengering.
Masalah keperawatan: Risiko gangguan integritas kulit/jaringan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

Jelaskan :
Pasien tinggal serumah bersama suami dan kedua anak laki-lakinya. Anak petamanya
berusia 13 tahun dan anak keduanya berusia 7 tahun. Pasien menyatakan bahwa ia dan
keluarga sering komunikasi atau ngobrol. Keluarga menyatakan bahwa pengambilan
keputusan dilakukan oleh suami.
Masalah Keperawatan: -
4
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien menyatakan bahwa rambut adalah bagian tubuh yang paling digemari dan ia
mensyukuri apa yang ada di tubuhnya saat ini sebagai pemberian dari Allah.
b. Identitas :
Pasien menyatakan bahwa ia adalah perempuan dan tertarik dengan lawan jenis.
c. Peran :
Pasien sebagai ibu rumah tangga yang memiliki 2 orang anak laki-laki dan sekarang
sudah bisa melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci baju dan piring,
menjemur baju, memasak, serta menyapu rumah. Sedangkan untuk belanja keperluan
memasak masih didampingi oleh suami.
d. Ideal diri :
Pasien menyatakan ingin cepat sembuh dan berharap suara bisikan mrnjadi berkurang.
e. Harga diri :
Pasien merasa keluarga menyayanginya. Pasirn juga sudah sering keluar rumah dan
bercakap-cakap dengan tetangga sekitar rumahnya.
Masalah Keperawatan: -

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien menyatakan orang yang berarti adalah suami dan kedua anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
Pasien menyatakan jarang ke luar rumah dan lebih sering menghabiskan waktu di rumah
sehingga tidak pernah ikut dalam kegiatan kelompok atau organisasi.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain: -
Masalah keperawatan: -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Pasien menyatakan bahwa ia beragama islam dan meyakini jika Allah sayang pada
dirinya.
b. Kegiatan ibadah:
Pasien menyatakan bahwa ia shalat, namun terkadang lupa tidak mengerjakannya.
Masalah Keperawatan :-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi [-] Penggunaan pakaian tidak sesuai [-] Cara berpakaian tidak sesuai [-]
Jelaskan :
Pasien menggunakan baju kaos dan celana pendek untuk keseharian di rumah. Pasien mandi
2 kali sehari dengan sabun dan keramas 2 hari sekali setiap minggu menggunakan shampo.
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cepat [-] Keras [√] Gagap [-] Inkoheren [-] Apatis [-] Lambat [-] Membisu [-]
Tidak mampu memulai pembicaraan [√]
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian, klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, nada bicara tidak
cepat atau terlalu lambat, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan kenyataan,
namun tidak dapat memulai pembicaraan dan cenderung diam apabila tidak diajak bicara.
5
 Masalah Keperawatan: -

3. Aktivitas Motorik:
Lesu [-] Tegang [-] Gelisah [-] Agitasi [-]
Tik [-] Grimasen [-] Tremor [-] Kompulsif [-]
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian, klien tampak tenang dan senang ketika dikunjungi.
Masalah Keperawatan: -

4. Alam perasaaan
Sedih [-] Ketakutan [-] Putus asa [-] Khawatir [-] Euforia [-]
Jelaskan :
Pasien menyatakan akhir-akhir ini merasa senang karena sering dikunjungi dan pasien
menanti waktu kunjungan berikutnya.
Masalah Keperawatan: -

5. Afek
Datar [-] Tumpul [-] Labil [-] Tidak sesuai [-]
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian, terdapat perubahan raut wajah saat membicarakan hal-hal yang
menyenangkan atau menyedihkan. Pasien tampak tertawa saat membicarakan hal yang
menyenangkan begitupun sebaliknya.
Masalah Keperawatan: -`
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan [-] Tidak kooperatif [-] Mudah tersinggung [-]
Kontak mata (+)[√] Defensif [-] Curiga [-]
Jelaskan:
Pasien cukup kooperatif dan mau menatap lawan bicaranya.
Masalah Keperawatan: -

7. Persepsi
Pendengaran [√] Penglihatan [-] Perabaan [-]
Pengecapan [-] Penghidu [-]
Jelaskan :
Pasien tampak sering berbicara sendiri seperti sedang berkelahi dengan seseorang. Pasien
juga mengatakan sering mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk berkata kasar dan
bisikan jika ada yang mengirimkan ilmu ghoib kepadanya dan keluarga. Pasien juga
mengatakan bahwa mendengar bisikan seseorang mengungkapkan cinta kepadanya tetapi ia
menolak cinta tersebut dikarenakan orang itu sudah tua.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi

8. Proses Pikir
Sirkumtansial [-] Tangensial [-] Kehilangan asosiasi [-] Flight of idea [-]
Blocking [-] Persevarasi [-]
Jelaskan :
Pembicaraan pasien mudah dimengerti.
Masalah Keperawatan: -

6
 9. Isi Pikir
Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria [ ]
Depersonalisasi [ ] Ide yang terkait [ ] Pikiran magis [ ]
Waham
Agama [-] Somatik [-] Kebesaran [-] Curiga [-]
Nihilistic [-] Sisip pikir [-] Siar pikir [-] Kontrol pikir [√]
Jelaskan:
Pasien menyatakan ia sering mendengar ada seseorang yang menyuruhnya untuk berkata
kasar dan ada yang mengirimkan ilmu ghoib kepadanya dan keluarga.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
10. Tingkat kesadaran :Bingung [-] Sedasi [-] Stupor [-]
Disorientasi : Waktu [ - ] Tempat [-] Orang [-]
Jelaskan:
Pasien dalam kesadaran yang baik dan tidak mengalami disorientasi.
Masalah Keperawatan: -

11. Memori
Gangguan memori jangka panjang [-] Gangguan memori jangka pendek [-]
Gangguan daya ingat saat ini [-] Konfabulasi [-]
Jelaskan:
Pasien mampu mengingat kejadian yang sudah lampau maupun kejadian yang baru saja
terjadi.
Masalah Keperawatan: -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih [-] Tidak mampu konsentrasi [-] Tidak mampu berhitung sederhana [-]
Jelaskan:
Pasien tidak mengalami gangguan konsentrasi.
Masalah Keperawatan: -
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan [-] Gangguan bermakna [-]
Jelaskan:
Pasien mampu memutuskan suatu hal. Contohnya adalah saat pasien memutuskan untuk
makan terlebih dahulu baru mengobrol.
Masalah Keperawatan: -
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita [-]
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya [-]
Jelaskan:
Pasien memahami kondisinya saat ini dan merasa tenang. Selain itu, keluarga menyatakan
semenjak 4 bulan yang lalu pasien rutin minum obat. Keluarga juga menyatakan bahwa
pasien mengetahui obat apa saja yang disuntikan.
Masalah Keperawatan: -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal [-] Bantuan total [-]
Jelaskan:
7
 Pasien mampu makan sendiri dan tampak selalu menghabiskan makannya. Pasien juga
menyatakan bahwa ia tidak memiliki alergi makanan.
2. BAB/BAK
Bantuan minimal [-] Bantual total [-]
Jelaskan:
Pasien mampu BAB dan BAK di kamar mandi dengan baik.
Masalah Keperawatan:-
3. Mandi
Bantuan minimal [-] Bantuan total [-]
Jelaskan:
Pasien mampu mandi sendiri, mandi 2 kali sehari dengan sabun dan keramas 2 hari sekali
dalam seminggu menggunakan shampo.
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal [-] Bantual total [-]
Jelaskan:
Pasien mampu menggunakan baju sendiri.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : - s/d -
Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur: Pergi ke kamar mandi
Jelaskan:
Pasien menyatakan dapat tidur nyenyak setiap harinya.
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal [-] Bantual total [√]
Jelaskan:
Pasien membutuhkan bantuan untuk mengambil obat di puskesmas dibantu oleh suaminya.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya [√] Tidak [ ]
Perawatan pendukung : Ya [ ] Tidak [√]
Jelaskan:
Keluarga menyatakan bahwa pasien rutin suntik obat sebulan sekali, biasanya dokter dari
puskesmas berkunjung ke rumah pasien.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan : Ya [√] Tidak [√]
Menjaga kebersihan rumah: Ya [√] Tidak [√]
Mencuci pakaian : Ya [√] Tidak [√]
Mengatur keuangan : Ya [ ] Tidak [√]
Jelaskan:
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien sudah bisa melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti mencuci baju dan piring, menjemur baju, memasak, serta menyapu rumah.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja : Ya [√] Tidak [ ]
Transportasi : Ya [√] Tidak [ ]
Lain-lain :-
Jelaskan:
Pasien menyatakan terkadang ia ke pasar untuk membeli bahan makanan didampingi dengan
suami menggunakan motor.
Masalah Keperawatan: -

8
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain [√] Minum alkohol [ ]
Mampu menyelesaikan masalah [] Reaksi lambat/berlebih [√]
Teknik relaksasi [ ] Bekerja berlebihan [ ]
Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar [ ]
Olahraga [ ] Mencederai diri [ ]
Lainnya: -
Jelaskan:
Pasien menyatakan tidak memiliki masalah apapun.
Masalah Keperawatan: -
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
[-] Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
[-] Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
[-] Masalah dengan pendidikan, spesifik
[√] Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Pasien menyatakan suaminya hanya bekerja sebagai tukang rongsok dengan penghasilan
tak menentu, sehingga anak pertamanya putus sekolah.
[-] Masalah dengan perumahan, spesifik
[√] Masalah ekonomi, spesifik
Pasien mengatakan penghasilan suaminya hanya cukup untuk makan sehari-hari sehingga
harus mempunyai BPJS untuk melanjutkan pengobatan.
[-] Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
[-] Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan: -
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
[ √ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
Lainnya: -
Jelaskan:
Pasien menyatakan ingin belajar dan mengetahui cara untuk bisikan pendengaran yang sering
mengganggu setiap harinya
Masalah Keperawatan: -

Analisa Data

Data Masalah
Subjektif: Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
- Pasien mengatakan sering mendengar bisikan
yang menyuruhnya untuk berkata kasar
- Pasien mengatakan mendengar bisikan jika
ada yang mengirimkan ilmu ghoib kepadanya
dan keluarga.
- Pasien mengatakan bahwa mendengar bisikan
seseorang mengungkapkan cinta kepadanya
tetapi ia menolak cinta tersebut dikarenakan

9
 orang itu sudah tua.
- Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien
berbicara sendiri seperti sedang berkelahi
dengen seseorang
Objektif
- Pasien tampak diam ketika tidak diajak bicara.
Subjektif Risiko gangguan integritas kulit/jariangan
- Pasien menyatakan gatal pada kaki dan tampak
meggaruk-garuk kaki
- Pasien mengatakan awalnya melakukan terapi
kaki dengan ikan tetapi kaki sampai berdarah
dan sekarang menjadi gatal
Objektif
- Kaki tampak banyak bekas luka yang sudah
mengering.
- Kulit teraba dan tampak kering.

XI. Aspek Medik

Terapi Medik :
Tanggal Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Masuk Fungsi
25/1/2023 Lodomer Ampul 5 mg/1 IM Mengatasi gangguan mental atau
ml perubahan mood seperti gangguan
kejiwaan yang membuat penderitanya
mengalami perubahan sikap, delusi, dan
halusinasi.

XII. Daftar Masalah Keperawatan dan pohon masalah

Gangguan persepsi sensori: halusinasi Defisit perawatan diri

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Inefektifitas koping
individu

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori pendengaran: halusinasi
2. Risiko gangguan integritas kulit/jariangan

Purwokerto, 8 Februari 2023

Mahasiswa,

10
 Evi Nur Janah

11
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan persepsi sensori SLKI. Persepsi sensori (L.09083) SIKI. Manajemen Halusinasi (I.09288) 1. Melihat respon pasien terkait
pendengaran: Halusinasi Setelah dilakukan intervensi selama 4x24 Observasi dengan gangguan halusinasi
jam, diharapkan persepsi sensori 1. Monitor perilaku yang 2. Mengetahui kondisi pasien dan isi
membaik dengan kriteria hasil: mengindikasi halusinasi halusinasi untuk menjadi salah satu
Indikator Awal Akhir 2. Monitor isi halusinasi indikator pertimbangan dalam
Verbalisasi 4 2 Terapeutik memberikan intervensi lain
mendengar 1. Pertahankan lingkungan yang aman 3. Menjaga keamanan pasien dan
bisikan 2. Diskusikan perasaan diri dan lingkungan
menurun respon terhadap halusinasi 4. Mengetahui perasaan serta respon
Curiga 3 1 Edukasi yang dilakukan pasien atau
menurun 1. Anjurkan memonitor sendiri situasi kemampuan mengatasi halusinasi

Distorsi 4 2 terjadi halusinasi sehingga dapat menjadi

sensori 2. Anjurkan berbicara pada orang pertimbangan untuk memberikan

menurun yang dapat dipercaya intervensi

Melamun 4 2 3. Anjurkan melakukan distraksi 5. Memberdayakan pasien dan melatih

Keterangan : 4. Ajarkan pasien dan keluarga cara kemampuan untuk menyadari

1 : Menurun mengontrol hlausinasi adanya halusinasi

2 : Cukup menurun Kolaborasi 6. Menganjurkan pasien untuk

3 : sedang 1. Kolaborasi pemberian obat mengabaikan halusinasi dengan

4 : cukup meningkat antipsikotrik dan antiansietas berbicara kepada orang dapat

5 : meningkat menjadi salah satu cara untuk

mengatasi halusinasi

12
 Memberi dukungan dan umpan
balik korektif terhadap halusinasi
7. Mengajarkan keluargan dan pasien
jika pasien mengalami halusinasi
dengan berbagai cara seperti
menghardik dan mengobrol
8. Memberikan obat sesuai dengan
resep dokter jika di perlukan untuk
membantu mempercepat
kesembuhan
2. Risiko gangguan integritas SLKI. Integritas Kulit dan Jaringan SIKI. Perawatan Integritas Kulit 1. Mengetahui apa saja yang menjadi
kulit/jariangan (L.14125) (I.11353) penyebab gangguan integritas kulit
Setelah dilakukan intervensi selama 4x24 Observasi 2. Untuk meminimalkan cedera dan
jam, diharapkan keutuhan kulit membaik 1. Identifikasi penyebab gangguan terjadinya luka
dengan kriteria hasil: integritas kulit (mis. perubahan 3. Untuk mencegah kulit kering dan
Indikator Awal Akhir sirkulasi, perubahan status nutrisi, menjaga kelembaban kulit
Kerusakan 4 2 penurunan kelembaban, suhu 4. Untuk mencegah iritasi pada kulit
lapisan kulit lingkungan ekstrem, penggunaan sensitif
Jaringan 3 1 mobilitas) 5. Untuk menghindari terjadinya
parut Terapeutik kemerahan
Nekrosis 4 2 2. Pertahankan lingkungan yang aman 6. Untuk menjaga keseimbangan cairan
Keterangan : 3. Gunakan produk berbahan petrolium dalam tubuh
1 : Meningkat atau minyak pada kulit kering 7. Untuk menjaga keseimbangan nutrisi
2 : Cukup meningkat 4. Gunakan produk berbahan dalam tubuh
3 : Sedang ringan/alami dan hipoalergik pada 8. Untuk melindungi kulit daripaparan

13
4 : Cukup menurun kulit sensitif sinar matahari
5 : Menurun 5. Hindari produk berbahan dasar 9. Untuk menjaga kebersihan kulit
alkohol pada kulit kering
Edukasi
6. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. lotion, serum)
7. Anjurkan minum air yang cukup
8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
9. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
10. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
11. Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
12. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya

14
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Tindakan Catatan Perkembangan (SOAP) TT

1. Sabtu, 11/01/2023 Diagnosa: Gangguan persepsi sensori pendengaran: S: Pasien mengatakan masih sering mendengar bisikan yang Evi
pukul 08.30 WIB Halusinasi menyuruhnya untuk berkata kasar. Pasien mengatakan mendengar
1. Sp1 : bisikan jika ada yang mengirimkan ilmu ghoib kepadanya dan
a. Mengidentifikasi isi,waktu terjadi,dan respon keluarga. Pasien mengatakan bahwa mendengar bisikan seseorang
terhadap halusinasi mengungkapkan cinta kepadanya tetapi ia menolak cinta tersebut
b. Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dikarenakan orang itu sudah tua.
2. Sp2: Mengontrol halusinasi dengan cara minum obat O: Pasien tampak diam ketika tidak diajak bicara
secara teratur A: Masalah gangguan persepsi sensori belum teratasi dengan
3. Sp3 : Mengontrol halusinasi dengan cara bercakap- kriteria hasil sebagai berikut.
cakap dengan oang lain Indikator Awal Akhir Target
4. Sp4 : Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan Verbalisasi mendengar 4 4 2
kegiatan terjadwal bisikan menurun
Curiga menurun 3 3 1
Distorsi sensori 4 4 2
menurun
Melamun 4 4 2
Keterangan :
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat

15
 5 : meningkat
P: Melanjutkan intervensi sesuai rencana dengan melatih cara
mengusir suara palsu dengan menghardik
S: Pasien menyatakan masih merasa gatal dan sering menggaruk- Evi
Diagnosa: Risiko gangguan integritas
kulit/jariangan garuk kaki
O: Kulit pada kaki pasien tampak banyak bekas luka yang sudah
1. Menanyakan penyebab gangguan integritas kulit mengering, kulit tampak kering
2. Mempertahankan lingkungan yang aman A: Masalah risiko gangguan integritas kulit/jaringan belum
3. Menggunakan produk berbahan petrolium atau teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut.
minyak pada kulit kering Indikator Awal Akhir Target
4. Menganjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, Kerusakan lapisan kulit 4 4 2
serum) Jaringan parut 3 3 1
5. Meganjurkan minum air yang cukup Nekrosis 4 4 2
6. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi Keterangan :
7. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur 1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P: Melanjutkan intervensi sesuai rencana dengan mengurangi
menggaruk ketika merasa gatal dan memberikan pelembab agar
kulit tidak kering

16
17