ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

F
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
DI YAYASAN MENTARI HATI
TASIKMALAYA

Disusun untuk memenuhi tugas Stase Keperawatan Jiwa Program Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Galuh
Pembimbing Akademik : Daniel Akbar Wibowo, S.Kep., Ners., M,M., M.Kep

Disusun oleh :
Wita Nurmala
1490122104

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. F DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI YAYASAN MENTARI HATI
TASIKMALAYA

I. IDENTITAS

Inisial : Ny. F
Alamat : Bandung
Umur : 02-01-1973
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Informan : Klien dan Pengurus
Tanggal masuk :
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2023
Nomor Register :

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan “saya sering mendengar suara ribut dan melihat wajah hitam setiap
malam kalau mau tidur”.

II. ALASAN MASUK

Berdasarkan keterangan klien, klien mengatakan bahwa masuk ke yayasan sudah 3
tahun 2 bulan, dibawa dari dinas sosial Pangandaran. Klien menagatakan bahwa dirinya dulu
sering jalan-jalan sebelum di bawa ke Mentari Hati. Klien mengalami gangguan jiwa karena
sering bertengkar dengan mantam suami akhirnya ceri dan sering ada yang menghina.

III. FAKTOR PERIODESASI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( √ ) Ya, “saya pernah mengalami
gangguan jiwa”.
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( √ ) tidak berhasil
Klien mengatakan “saya pernah di rawat di rumah sakit jiwa dan di bawa ke
pegunungan”.
Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi Usia
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan dalam - √ -
keluarga
Tindakan kriminal - - -
Jelaskan no 1, 2, 3:
a. Aniaya fisik : klien tidak pernah mengalami aniaya fisik
 b. Aniaya seksual : klien tidak pernah mengalami aniaya seksual
c. Penolakan : klien tidak pernah mengalami penolakan
d. Kekerasan dalam keluarga : klien pernah mengalami kekerasan oleh suami nya
e. Tindakan criminal : klien tidak pernah mengalami tindakan criminal

3. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya ( √ ) Tidak

Klien mengatakan “ tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti saya”.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan “saya pernah mengalami kekerasan dari mantan suami, penghinaan
dari orang orang di tempat kerja dan pernah di perkosa sama pemuda”.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N: 82 x/menit S : 36,1 oC R: 21 x/ menit
2. Ukur TB : - BB : 51 kg ( ) Turun ( ) Naik
3. Keluhan Fisik ( √) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : gatal gatal di perut

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien

Jelaskan :
Klien anak ke 1 dari 3 bersaudara dan memiliki 3 orang anak yang sekarang tinggal sama
mantan suaminya.
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien sudah menikah, klien adalah seorang anak pertama dari 3 bersaudara
c. Peran
 Klien mengatakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Selama di mentari hati klien
berinteraksi hanya dengan 2-3 orang, karena klien tidak mau banyak berinteraksi dan
mau nya duduk karena sudah cape.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang
e. Harga Diri
Klien sering ikut membantu membagikan makanan ke yang lain
3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat : klien mengatakan tidak ada orang terdekat
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat : klien jarang ikut kegiatan karena
merasa cape
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain : klien tidak mau berinteraksi dengan
banyak orang

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama kristen
b. Kegiatan Ibadah : klien mengtakan tidak pernah ibadah ke gereja

VI. STATUS MENTAL

1. ( ) Tidak Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien rapih, penggunaan pakaian sesuai, rambut klien rapih tampak pendek,
klien mengatakan mandi sehari hanya 1x, dan baju nya belum di ganti selama dua hari
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis ( √ ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Pad saat dilakukan pengkajian klien berbiacara pelan dan lambat, sering berbicara sendiri
dan senyum sendiri.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Aktivitas Motorik:
( √ ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak lesu, kurang semangat, tidak mau melakukan kegiatan karena malas.
4. Alam perasaaan
( √ ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir
 ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien tampak sedih

5. Afek
( √ ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan :
Afek klien sesuai dengan kondisinya

6. lnteraksi selama wawancara

( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : selama komunikasi klien sangat kooperatif

7. Persepsi / Halusinasi
( √ ) Pendengaran (  ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan sering mendengar suara ribut dan melihat orang berwajah
hitam tsetiap malam
Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran dan penglihatan

8. Proses Pikir
(√ ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
Pada saat dilakukan pengkajian pengkajian tidak berbelit tapi pelan

9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( √ ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan :
Klien hanya merasa cape dan tidak mengalami gangguan waham

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
 ( √ ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada di panti rehabilitasi, klien hanya mengalami
disorientasi waktu tidak tahu hari, tanggal dan bulan sekarang.

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( √ ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan :
Klien kadang lupa dengan nama perawat/mahasiswa

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : saat ditanya klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk berkonsentrasi

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan :
Kemampuan penilaian klien baik, mampu memilih dua pilihan

14. Daya tilik diri

( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Ucapan langsung dari klien mengenai penilaian dirinya

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien makan 2 x sehari klien menghabiskan makannya, klien minum 4 – 5
gelas/hari, klien makan dan minum sendiri
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan : klien BAB/BAK secara mandiri
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien mandi tanpa bantuan
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
 Jelaskan : klien dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari
( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : duduk dan melamun, merapihkan tempat tidur
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : selama tinggal di yayasan klien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Klien pernah di bawa ke rumah sakit jiwa
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( √ ) tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya (√ ) tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya (√ ) tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya (√ ) tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( ) Ya ( √ ) tidak
Transportasi ( ) Ya ( √ ) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( √ ) tidak

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( √ ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) lainnya
Jelaskan :
Adaptif : melakukan aktivitas yaitu membantu membagikan makanan
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran dan penglihatan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : -
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan tidak ada masalah
berhubungan dengan lingkungan
  Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan pernah kuliah di Universitas
Padjadjaran dengan jurusan kedokteran
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan pernah kerja di tempat kue dan di
hina
 Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatakan pernah ada masalah dengan
mantan suaminya
 Masalah ekonomi, spesifik : -
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : klien mengatakan pernah di rawat di
rumah sakit jiwa
Masalah Keperawatan : klien pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga, penghinaan
dalam pekerjaannya

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

( ) Penyakit jiwa ( ) system pendukung

( ) Faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( √ ) Koping ( ) obat-obatan
( ) lainnya :
Masalah Keperawatan : -

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Halusiansi Pendengaran dan penglihatan

Terapi Medik : -

XII. DATA FOKUS

PS :
- Klien mengatakan ke panti karena dibawa oleh orang naik mobik
- Klies mengatakan setiap malam sering melihat orang berwajah hitam
- Klien menagatakan sering mendengar suara ribut
- Klien mengatakan mandi 2 x sehari
PO :
- Klien terlihat bingung
- Klien terlihat bercakap cakap sendiri
XIII. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
1 PS : Gangguan persepsi sensori :
- Klien mengatakan ke panti karena dibawa halusinasi pendengaran dan
oleh orang penglihatan
- Klien menagatakan sering mendengar suara
ribut
- Klien mengatakan mandi 2 x sehari

PO :
- Klien terlihat bingung
- Klien terlihat bercakap cakap sendiri
- Klien terlihat sendiri

2. PS: Gangguan persepsi sensori :

- Klies mengatakan setiap malam sering halusinasi penglihatan
melihat orang berwajah hitam

PO:
- Klien terlihat bingung
- Klien terlihat bercakap cakap sendiri

XIV. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
XVI. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

PERENCANAN
Tgl DX
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
03 Gangguan Pasien mampu: Setelah 1x pertemuan, pasien dapat SP.1(Tgl 03 Maret 2023)
Maret sensori  Mengenali halusinasi yang menyebutkan:  Bantu pasien mengenal halusinasi:
2023 persepsi dialaminya  Isi waktu, frekuensi, situasi pencetus, - Isi
halusinasi  Mengontrol halusinasinya perasaan - Waktu terjadinya
Mengikuti program pengobatan Mampu memperagakan cara dalam - Frekuensi
secara optimal. mengontrol halusinasi. - Situasi pencetus
- Perasaan saat terjadi halusinasi
 Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik:
Tahapan tindakannya meliputi:
- .Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien memperagakan ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah 1x pertemuan, pasien mampu: SP.2(Tgl 04 Maret 2023)
 Menyebutkan kegiatan yang sudah  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1)
dilakukan  Latih berbicara/ bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul
 Memperagakan cara bercakap-cakap  Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 dengan orang lain.
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan, dan
 Membuat jadwal kegiatan sehari-hari &
mampu memperagakannya
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Menyebutkan manfaat dan program
pengobatan
SP.3 (Tgl ...........................................................)
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 & 2)
 Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
Tahapannya:
- Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi
halusinasi
- Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- Latih pasien melakukan aktivitas
• Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang
telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap
perilaku pasien yang (+)
SP.4 (Tgl ...........................................................)
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 2, & 3)
 Tanyakan program pengobatan
 Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
 Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program
 Jelaskan akibat bila putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat
 Jelaskan pengobatan (5B)
 Latih pasien minum obaT

Keluarga mampu:
Merawat pasien di rumah dan menjelaskan tentang halusinasi.
menjadi sistem pendukung yang
efektif untuk pasien
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu SP.1 (Tgl ...........................................................)
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Menyelesaikan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Memperagakan cara merawat pasien.
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Memperagakan cara merawat pasien
serta mampu membuat RTL.
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Masukkan dalam jadwal harian pasien
 Jelaskan tentang halusinasi:
• Pengertian halusinasi
• Jenis halusinasi yang dialami pasien
• Tanda & gejala halusinasi
• Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi pemberian
obat & pemberian aktivitas kepada pasien)
 Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau
 Bermain peran cara merawat
 Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat
pasien
SP.2 (Tgl ...........................................................)
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1)
 Latih keluarga merawat pasien
 RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP.3 (Tgl ...........................................................)
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 & 2)
 Latih keluarga merawat pasien
 RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP.4 (Tgl ...........................................................)
 Menyebutkan kegiatan yang sudah  Evaluasi kemampuan keluarga
dilakukan  Evaluasi kemampuan pasien
 Melaksanakan Follow Up rujukan.  RTL keluarga:
- Follow Up
- Rujukan
XVII. SIMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : NY. F
Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran dan
penglihatan
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran dan
Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi
03 Maret 2023 SP.1 (01 Maret 2023) S : klien mengatakan masih sering
 Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi,waktu terjadi, mendengar suara ribut dan melihat wajah
perasaan) hitam setiap malam mau tidur
hasil : klien mengatakan sering melihat orang berwajah hitam dan O : klien kooperatif ketika diajak
mendengar suara ribut, terjadi setiap malam saat mau tidur. Klien berbincang-bincang dan mendengarkan
mengatakan takut dan tidak bisa tidur dengan baik
 Melatih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik: A : masalah halusinasi penglihatan (+),
Tahapan tindakannya meliputi: Halusinasi pendengaran (+)
- Menjelaskan cara menghardik halusinasi P:
Hasil : klien mengerti tetapi masih tetap sering mendengar suara - Evaluasi SP 1 cara menghardik
ribut dan melihat wajah hitam halusinasi
- Memperagakan cara menghardik - Lanjutkan SP 2 jika SP 1 telah
Hasil : klien mau memperagakan terlewati
- Meminta pasien memperagakan ulang
Hasil : klien lambat berespon dan tidak mau
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Hasil : klien tidak mau
04 Maret 2023 SP.1 (04 Maret 2023) S : klien mengerti apa yang telah
dijelaskan tetapi klien tetapi masih sering
penglihatan  Mengevaluasi kegiatan latihan mengahrdik mendengar suara ribut dan melihat wajah
Hasil : klien tidak mampu melakukan SP 1 hitam
 Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi,waktu terjadi, O : klien kooperatif ketika diajak
perasaan) berbincang-bincang dan mendengarkan
hasil : klien mengatakan sering melihat orang berwajah hitam dan dengan baik
mendengar suara ribut, terjadi setiap malam saat mau tidur. Klien A : masalah halusinasi pendenagran (+)
mengatakan takut dan tidak bisa tidur halusinasi penglihatan (+)
 Melatih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik: - P : Evaluasi SP 1 cara menghardik
Tahapan tindakannya meliputi: halusinasi
- Menjelaskan cara menghardik halusinasi - Lanjutkan SP 2 jika SP 1 telah
Hasil : klien mengerti tetapi masih tetap sering mendengar suara terlewati
ribut dan melihat wajah hitam
- Memperagakan cara menghardik
Hasil : klien mau memperagakan
- Meminta pasien memperagakan ulang
Hasil : klien lambat berespon dan tidak mau
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Hasil : klien tidak mau