ASUHAN KEPERAWATAN PADA ORANG DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANGAN

MAENGKET RSJ RATUMBUYSANG DI KALASEY II

DI SUSUN OLEH :

Nama : Rivan Kapoyos

NIM : 711440120060
Kelas :3B
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
A. IDENTITAS LEMBAGA

Inisial : Ny.M.M
Alamat : Tondano
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SMA
Suku/Bahasa : Minahasa
Agama : Kristen Protestan
Tanggal masuk RS : 4 Februari 2021
Tanggal Pengkajian :
Nomor Register :

B. ALASAN MASUK
Ny.M mengatakan bahwa ia masuk rumah sakit jiwa di bawah keluarganya (kakak laki-laki)
karena sering mendengar suara yang berkata " untuk menyuruhnya memukul orang"
C. FAKTOR PERIODESASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Ny. M mengatakan dia belum pernah di rawat di rumah
sakit jiwa
3. Masalah keperawatan : -
4. Penganiayaan : Ny.M mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan
5. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Ny. M mengatakan dia pada masa
lalu dia baik-baik saja

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital TD : 80/60 Mmhg N: 75x/m S : 36,7C P: 20x/m
2. Ukur BB : 54 kg
3. Keluhhan Fisik : Tidak
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ket.
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal

: Meninggal
: Pasien

Jelaskan :
Ny M.M mempunyai orang tua yang sudah meninggal dunia, Ny. M.M. anak ke dua
dari 3 bersaudara
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan tubuhnya sudah tidak sekuat dulu karena sudah tua, kulit
sudah keriput, rambut sudah putih tetapi klien bersyukur karena tubuhnya sehat
b. Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya (Nama, alamat dan hobi)
c. Peran
Pasien merupakan pasien dirumah sakit jiwa
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin pulang dari tempat ini
e. Harga Diri
Pasien mengatakan harga diri baik

3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat : Orang terdekat pasien adalah ibunya :
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat: Tampak klien lebih suka
menyendiri
 c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain : pasien tidak ingin membuka
pembicaraan terlebih dahulu
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien memiliki keyakinan yaitu Kristen Protestan
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan sering mengikuti ibadah yang diselenggarakan di RSJ pada
hari rabu

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Tidak Rapi, penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
Jelaskan : pasien berpenampilan tidak rapih
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan : pasien berbicara cepat
3. Aktivitas Motorik :
Jelaskan :
4. Alam perasaan : pasien tampak senang
Jelaskan : pasien merasa senang ketika ada yang mengajaknya berbicara
5. Afek : (✓) Labil
Jelaskan : Ny M.M memiliki mood yang selalu berubah atau labil
6. lnteraksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ✓) kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : saat dikaji, pasien koopperatif dan memiiki kontak mata dengan perawat
7. Persepsi / Halusinasi : halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir : ( ✓ ) sirkumtansial
Jelaskan : Ny. M.M berbicara terputar-putar dan berbelit-belit tetapi sampai pada
tujuan dan pertanyaan yang perawat berikan
9. Isi Pikir : (✓ ) ide yang terkait
Jelaskan : Ny M.M yakin terhadap kejadian/suara yang sering muncul dan
menyuruhnya memukul orang
 Waham : -
Jelaskan :
10. Tingkat kesadaran
( ✓ ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan : pasien tampak bingung dalam mengetahui waktu
11. Memori
Tidak ada gangguan daya ingat
Jelaskan : tidak ada gangguan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Jelaskan : pasien baik dalam berhitung dan berkonsentrasi.
13. Kemampuan penilaian
(✓ ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : pasien sudah tidak mampu mengambil keputusan sendiri
14. Daya tilik diri
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total (✓) Mandiri
Jelaskan : Pasien dapat makan sendiri, pasien makan 3x sehari
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total (✓) Mandiri
Jelaskan : pasien dapat bab/bak sendiri tanpa bantuan, pasien BAB 1X/hari dan BAK
4-5x/har
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total (✓) Mandiri
Jelaskan : pasien dapat mandi sendiri, pasien mandi 1x sehari kadang tidak mandi
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total (✓) Mandiri
Jelaskan : pasien dapat berpakaian sendiri
5. Istirahat dan tidur
( ✓) Tidur siang lama: 1-2 Jam Sehari
 ( ✓) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : sebelum tidur siang pasien makan siang dan
sebelum tidur malam pasien berdoa
6. Penggunaan obat
( ✓) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : pasien minum obat di pagi hari setelah makan pagi, obat diberikan oleh
perawat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( ✓) tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya ( ✓) tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya ( ✓) tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya ( ✓) tidak
Jelaskan : pasien tidak melakukan apa-apa selain makan dan tidur

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ( ) Ya ( ✓) tidak
Transportasi ( ) Ya (✓) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( ✓) tidak
Jelaskan : paien tidak melakukan kegiatan diluar rumah sakit jiwa

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ✓) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
 ( ✓) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) lainnya
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
pasien tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok,meski pasien tidak selalu
berinteraksi dengan orang-orang yang ada di ruangan maengket
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik :
Pasien tidak memiliki masalah berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya
 Masalah dengan pendidikan, spesifik :
Pasien tidak memiliki masalah dengan pendidikannya
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
pasien tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan, spesifik :
Saat ini pasien tinggal di rumah sakit jiwa
 Masalah ekonomi, spesifik :
Pasien tidak memiliki pekerjaan sehingga tidak memiliki uang
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :
Pasien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah Keperawatan : -
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
( ) Penyakit jiwa ( ✓) system pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( ) Koping ( ) obat-obatan
( ) lainnya :
Jelaskan : pasien mengatakan tidak mengerti tentang system pendukung
Masalah Keperawatan :
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
 1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Defisit Perawatan Diri
Terapi Medik :
- Stelosi 5mg 3x1
- THP 2mg 3x1
- Merlopam 2mg 0-0-1
L. DATA FOKUS
DS :
- Ny. M mengatakan sering mendengar suara yang menyuruh untuk memukul orang
- Ny. M mengatakan tidak mau mengganti pakaian
DO :
- Ny. M tampak mondar-mandir
- Ny. M tampak bingung saat sendiri
- Ny. M tampak tidak mengganti pakaian

M. ANALISIS DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : Risiko Perilaku Gangguan Persepsi
Ny. M mengatakan sering Kekerasan Sensori (D.0083)
mendengar suara yang
menyuruh untuk memukul
orang Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi
Pendengaran
DO :
- Ny. M tampak
mondar-mandir Isolasi Sosial
- Ny. M tampak
bingung saat sendiri
2. DS : Gangguan Pemeliharaan Defisit Perawatan Diri
Ny. M mengatakan tidak Kesehatan (D.0109)
mau mengganti pakaian

Defisit Perawatan Diri

 DO:
Ny. M tampak tidak
Menurunnya motivasi
mengganti pakaian
dalam perawatan diri

N. POHON MASALAH
Risiko Perilaku Kekerasan Effect

Gangguan Persepsi Sensori : Core Problem

Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial Causa

O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori (D.0085)
2. Defisit Perawatan Diri (D.0109)

P. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil
1. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan Manajemen Halusinasi
Sensori (D.0085) tindakan keperawatan (I.09288)
selama 3x5 jam Observasi :
diharapkan Persepsi 1. Monitor perilaku yang
Sensori (L.09083) mengindikasi halusinasi
membaik dengan 2. Monitor isi halusinasi
Kriteria Hasil : Terapeutik :
1. Verbalisasi 1. Diskusikan perasaan
mendengar bisikan dan respon terhadap
menurun halusinasi
2. Konsentrasi 2. Melaksanakan strategi
 membaik pelaksanaan SP 1 – SP
3. Melamun menurun 4
Edukasi :
1. Melaksanakan distraksi
(melakukan aktivitas)
dan teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
obat antipsikotik dan
ansietas
2. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
(D.0109) tindakan keperawatan (I.11348)
selama 3x5 jam Observasi :
diharapkan Perawatan 1. Monitor tingkat
Diri (L.11103) kemandirian
meningkat dengan Terpeutik :
Kriteria Hasil : 1. Jadwalkan rutinitas
1. Verbalisasi perawatan diri
keinginan Edukasi :
melakukan 1. Anjurkan melakukan
perawatan diri perawatan diri secara
meningkat konsisten sesuai
2. Mempertahankan kemampuan
kebersihan diri
meningkat
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO
D-III KEPERAWATAN
2022