LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. IMS DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

DI RUANG BISMA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI TANGGAL 19-22 JULI 2022

OLEH

YUSTINA PRIMA MATUR

21203005

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG

2021/2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Tn. Ims Dengan Gangguan Persepsi Sensori Di Ruang Bisma Rumah
Sakit Jiwa Provinsi Bali Tanggal 19 - 22 Juli 2022

Menyetujui

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. Yosef Andrian Beo, S.Kep. M.Kep Ni Ketut Citra Paramitasari,S.Kep.,Ns

NIDN : 1519039301 NIP : 198810032012122005
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I.N.M DENGAN RESIKO PERILAKU
KEKERASAN DI RUANG DRUPADI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 19 -22 JULI 2022

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 juli 2022 di ruang drupadi RSJ provinsi Bali
dengan sumber data yaitu pasien, perawat ruangan, catatan medik, pemeriksaan fisik
dan observasi.
1. Identitas Pasien
Ruang rawat : drupadi
Initial : Ny. I.N.M
Umur : 57 tahun
Pekerjaan : tidak bekerja
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal masuk : 9 juni 2022
No RM : 005272
Status : menikah
Pendidikan : tidak sekolah
2. Alasan masuk
a. Keluhan utama saat masuk RS : pasien mengamuk di rumah
b. Keluhan utama saat pengkajian : pasien cendrung marah dan menolak untuk
dikaji, ekspresi marah menonjol
c. Riwayat penyakit : pasien diantar ke IGD RSJ Bali pada
tanggal 9 juni karena gelisah dan mengamuk di rumah, namun pasien tidak
mengatakan alasan kenapa mengamuk. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSJ
pada tahun 2021, dan tidak rutin minum obat. Saat dikaji pada tanggal 19 juli
 pasien cendrung tidak kooperatif dan menolak untuk dikaji, ekspresi wajah marah,
melotot dan tidak ada kontak mata.
3. Faktor predisposisi :
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya tidak
Pasien pernah dirawat di RSJ Bali sebelumnya pada tahun 2021 namun tidak rutin
berobat.
b. Pengobatan sebelumnya
Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
Pasien tidak rutin minum obat, pasien hanya minum obat pada malam hari dan
c. Penolakan dari lingkungan ? Ya tidak
Pasien tinggal bersam keluarganya
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya tidak belum diketahui
Hubungan :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan : -
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Belum dapat dikaji, pasien menolak menjawab
4. Faktor presipitasi :
Pasien mengamuk di rumah. Sebelum dirawat, pasien sempat bercekcokan dengan
saudaranya di rumah
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmhg
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36 0c
b. Ukuran
BB : 56 kg
TB : 147 cm
c. Keluhan fisik :
 Pasien tidak mengatakan adanya masalah atau gejala fisik yang mengganggu
d. Pemeriksaan kepala-kaki
 Kepala : rambut tampak rapi, tidak kotor, tidak tampak adanya kelainan
 Leher : tidak tampak adanya pembengkakan pada kelenjar tiroid ataupun
baian leher.
 Dada : pengembangan dada simetris, tidak tampak adanya kelainan
 Perut : normal, tidak tampak asites, tidak tampa adanya kelainan maupun
cedera
 Ekstremitas : tampak adanya luka pada lengan bagian dalam, luka tampak
kemerahan, tidak bengkak, dan tidak terdapat nanah. Pada kaki tidak
tampak adanya kelainan, pasien masih dapat melakukan aktivitas dengan
baik.

6. Psikososial
a. Genogram
Tidak diketahui, pasien menolak untuk menjawab
b. Konsep Diri :
 Citra Tubuh :
Pasien puas dengan bentuk tubuh yang ada
 Harga diri :
Pasien tidak memiliki hubungan yang baik dengan orang sekitar karena emosi
yang tidak stabil
 Peran :
Pasien adalah seorang ibu, selama dirawat ia melepaskan anaknya
 Ideal diri :
Pasien tidak memiliki harapan yang lebih untuk dicapai
 Identitas diri :
Pasien mengetahui identitas dirinya
c. Hubungan sosial
 Orang yang berarti : anaknya
 Peran serta kegiatan kelompok/ masyarakat :-
  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: pasien memiliki emosi
yang tidak stabil

d. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : pasien beragama hindu
 Kegiatan ibadah : tidak diketahui

7. Stasus mental
1) Penampilan : rapi (√), tidak rapi ( ), penggunaan pakaian tidak sesuai
(), cara berpakaian tidak sesuai ( ),
Jelaskan : pasien tampak rapi, bersih dan menggunakan pakaian
yang sesuai
2) Pembicaraan : cepat ( ), keras(√), gagap ( ), inkoherensi ( ), apatis (√),
lambat ( ), membisu ( ), tidak mampu memulai pembicaraan ( ).
Jelaskan : pasien berbicara dengan suara keras, tidak ingin ditanya,
menjawab dengan ketus dan tidak suka berbicara banyak
3) Aktivitas Motorik : Lesu ( ), tegang(√), gelisah ( ), grimasen ( ), tremor ( ),
kompulsif ( ),
Jelaskan : pasien selalu tegang saat diajak komunikasi
4) Alam perasaan : sedih(√), ketakutan ( ), putus asa ( ), cemas ( ),
gembira berlebihan ( ),
Jelaskan : kadang-kadang pasien terlihat menyendiri dan tatapan
kosong
5) Afek dan emosi : adekuat ( ), inadekuat( ), datar/dangkal(√),
tumpul ( ), labil(√), anhedonia ( ), kesepian ( ), eforia( ), ambivalensi( ),
apatis(√), marah(√), cemas ( )
Jelaskan : pasien tidak senang diajak berbicra, cendrung
menjawab singkat dan datar,tidak memberikan respon yang baik saat ditanya,
tidak cooperative dan eksprei marah sangat menonjol
6) interaksi selama wawancara : bermusuhan(√), tidak kooperatif(√), mudah
tersinggung ( ), kontak mata kurang(√), defensif ( ), membisu ( ).
 Jelaskan : pasien cendrung menolak saat diajak komunikasi,
sering berbicara dengan suara tegas, membentak, tidak ada kontak mata, tidak
ingin didekati.
7) Persepsi : apakah mengalami halusinasi : Ya ( ) Tidak (√)
8) Isi Pikir : Obsessi ( ), Phobia ( ), Hipokondria ( ), Depersonalisasi ( ), ide
yang terkait bunuh diri ( ), pikiran magis ( ), pikiran rendah diri ( ).
Waham : Ya ( ) Tidak (√)
9) Arus Pikir : koheren(√) inkoheren ( ) , Sirkumtansial ( ), tangensial ( ),
asosiasi longgar ( ) , flight of idea ( ), blocking ( ), penanggulangan
pembicaraan/ persevarasi ( ), logorea ( )
Jelaskan : pasien dapat menjawab sesuai dengan yang
ditanya
10) Bentuk pikir : realistik (√) , nonrealistik ( )
Jelaskan : pasien tidak menyebutkan hal-hal yang tidak
nyata, pasien cendrung tidak banyak bicara
11) Tingkat Kesadaran : bingung (√) , sedasi ( ), stuport ( )
Disorientasi : waktu ( ), tempat ( ), orang ( ).
Jelaskan : orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Pasien
dapat mengenali orang dan lingkungan sekitarnya, namun pasien cendrung
menyendiri dan menolak bergabung dengan banyak orang.
12) Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang ( )
Gangguan daya ingat jangka pendek ( )
Gangguan daya ingat saat ini ( )
Konfabulasi ( )
Jelaskan : tidak terdapat masalah pada daya ingat pasien
13) Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih (√)
Tidak mampu berkonsentrasi ( )
Tidak mampu berhitung sederhana ( )
 Jelaskan : pasien tidak mau diajak berhitung, konsentrasi
buruk, pasien sering membantah
14) Kemampuan penilaian : gangguan ringan ( ), gangguan bermakna ( )
Jelaskan : pasien cendrung susah diperinta, dan sering
membantah. Kemampuan untuk memutuskan hal yang mau dilakukan
15) Daya tilik diri :
Mengingkari penyakit yang di derita ( )
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya ( )
Jelaskan : tidak dapat dikaji, pasien menolak untuk
menjawab
16) Tanda dan gejala perilaku kekerasan :
 Pasien pernah melakukan kekerasan di rumah : Ya ( √ ) Tidak ( )
 Pasien pernah mengamok di rumah : Ya ( √ ) Tidak ( )
 Pasien mengancam ingin memukul atau merusak barang : Ya (√) Tidak( )
 Tanda fisik :
Mata melotot : Ya ( √ ) Tidak ( )
Tangan mengancung : Ya ( ) Tidak ( √ )
Berbicara dengan suara keras : Ya ( √ ) Tidak ( )
Pasien membentak : Ya( √ ) Tidak ( )
Pasien menguasai pembicaraan : Ya ( ) Tidak ( √ )
17) Tanda dan gejala isolasi sosial
 Pasien tidak pernah keluar rumah : Ya ( ) Tidak ( √ )
 Pasien tidak pernah berbicara dan menemukan orang lain : Ya( ),Tidak
(√)
 Tanda fisik :
Kepala menunduk : Ya ( ) Tidak ( √ )
Muka datar : Ya ( √ ) Tidak ( )
Diam : Ya ( ) Tidak ( √ )
Kontak mata kurang : Ya ( √ ) Tidak ( )
Tidak menjawab pertanyaan : Ya ( ) Tidak ( √ )
18) Tanda dan gejala Defisit Perawatan Diri
  Pasien menolak membersihkan diri di rumah : Ya ( ) Tidak
(√)
 Penampilan pasien tidak rapih dan kotor : Ya ( ) Tidak ( √ )
 Pasien menggunakan sabun : Ya ( √ ) Tidak ( )
 Pasien makan dengan baik : Ya ( √ ) Tidak ( )
 Pasien mampu menggunakan toilet : Ya ( √ ) Tidak ( )
 Pasien mampu berdandan dan memakai baju : Ya ( √ ) Tidak ( )

19) Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan dan minum
Bantuan minimal : pasien tidak memerlukan bantuan
Bantuan total : pasien tidak memerlukan bantuan
Mandiri : pasien dapat makan dan minum mandiri
b. BAB dan BAK
Bantuan minimal : pasien tidak memerlukan bantuan
Bantuan total : pasien tidak memerlukan bantuan
Mandiri : pasien dapat BAB dan BAK mandiri
c. Mandi
Bantuan minimal : pasien tidak memerlukan bantuan
Bantuan total : pasien tidak memerlukan bantuan
Mandiri : pasien dapat minum mandiri
d. Istirahat tidur : pasien tidak memerlukan bantuan
e. Penggunaan obat
Bantuan minimal : pasien memerlukan bantuan untuk
menyiapkan obat
Bantuan total : pasien tidak memerlukan bantuan total,
pasien dapat minum sendiri obat yang disiapkan
Mandiri : pasien belum dapat mandiri, masih harus
diingatkan dan disiapkan obat yang diminum
f. Pemeliharaan kesehatan : sebelum dirawat, pasien sering berobat ke
puskesmas
g. Aktifitas di rumah : pasien adalah ibu rumah tangga yang setiap
hari membantu menyiapkan segala sesuatu di rumah
h. Aktifitas di luar rumah : pasien sering berada di rumah
i. Mekanisme koping
 adaptif
 bicara dengan orang lain ( √)
 mampu menyelesaikan masalah ( -)
 olahraga (- )
 lainnya : tidak ada
Jelaskan : tidak dapat diketahui secara subjektif mekanisme
koping adaptif pasien, karena pasien menolak untuk diajak
bicara
 maladaptif
 minum alkohol (-)
 reaksi lambat/ berlebihan (-)
 bekerja berlebihan (-)
 menghindar (-)
 menecederai diri (-)
 lainnya : pasien sering tidur
 Jelaskan : pasien sering terlihat tidur dan berbaring, tidak
ingin ditemui dan diajak bicara
j. masalah psikososial dan lingkungan
 masalah dengan dukungan kelompok : tidak diketahui
 masalah berhubungan dengan lingkungan : tidak diketahui
 masalah dengan pendidikan : tidak diketahui
 masalah dengan ekonomi : tidak diketahui
 masalah dengan pelayanan kesehatan : tidak diketahui
 masalah lainnya : tidak diketahui
k. pengetahuan
 penyakit jiwa : tidak diketahui
  faktor presipitasi : tidak diketahui
 koping : tidak diketahui
 sistem pendukung : tidak diketahui
 penyakit fisik : tidak diketahui
 obat-obatan : tidak diketahui
 lainnya : tidak diketahui
l. aspek medis
diagnosa medis : skizofrenia hebefrenik
Terapi :
 Depakote 500 mg 2 x 2
 Clozapine 100 mg 1 x 1/2
 Olanopine 10 mg 2 x 1
 Cetirizine 10 mg 1 x 1 (malam)

m. analisa data

No Data subyektif Data obyektif Kesimpulan

1 Pasien menolak - ekspresi marah Resiko perilaku
diajak komunikasi menonjol kekerasan
dan sering - mata melotot
membentak ketika - berbicara dengan
ditanya suara keras
- pasien membentak
- tidak ingin diajak
komunikasi
- pasien tidak
kooperatif
- kontak mata kurang
- pasien sering
membantah dan
tidak ingin ditemui
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perilaku Kekerasan

C. perencanaan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Resiko Perilaku TUM : Setelah 1 x pertemuan 1. Bina hubungan saling percaya
Kekerasan Pasien mampu pasien menunjukkan dengan :
mengontrol tindakan tanda – tanda percaya  Beri salam setiap
kekerasan pada perawat : berinteraksi
 Wajah cerah,  Perkenalkan nama, nama
TUK 1 : tersenyum panggilan perawat, dan
Pasien dapat  Mau tujuan perawat
membina hubungan berkenalan berinteraksi.
saling percaya  Ada kontak  Tanyakan perasaan pasien
mata dan masalah yang dihadapi
 Bersedia pasien
menceritakan  Buat kontrak interaksi
perasaan yang jelas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian, ungkapan
perasaan pasien.
Resiko Perilaku TUM : Setelah 1 x Sp 1
Kekerasan Pasien mampu pertemuan, pasien  Mengidentifikasi
mengontrol tindakan menunjukkan penyebab risiko perilaku
kekerasan kemampuan kekerasan yaitu jika
menyebutkan dan kemauan pasien tidak
mendemonstrasikan dituruti
TUK 2: cara mengontrol  Mengidentifikasi tanda
 Pasien dapat perilaku kekerasan dan gejala risiko perilaku
mengendalikan dengan cara relaksasi kekerasan yaitu Latih
perilaku kekerasan nafas dalam pasien melakukan cara
dengan cara relaksasi mengontrol Kemarahan:
nafas dalam  Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam
Resiko Perilaku TUM : Setelah 1 x Sp 2 :
Kekerasan Pasien mampu pertemuan, pasien Bantu pasien mengontrol perilaku
mengontrol tindakan mampu kekerasan pasien dengan minum
kekerasan mengendalikan obat secara teratur
perilaku kekerasan
dengan minum obat
TUK 3:
Pasien dapat
mengendalikan
perilaku kekerasan
dengan minum obat
secara teratur
Resiko Perilaku TUM : Setelah 1 x SP 3
Kekerasan Pasien mampu pertemuan, pasien Ajarkan kepada pasien bicara
mengontrol tindakan paham dan mampu yang baik bila sedang marah. Ada
kekerasan menyampaikan tiga cara:
amarah dengan  Meminta dengan baik
cara berbicara dengan tanpa marah
TUK 4; baik  Menolak dengan baik
pasien paham dan  Mengungkapkan perasaan
mampu kesal
mengendalikan
risiko perilaku
kekerasan dengan
cara berbicara
dengan baik
Resiko Perilaku TUM : Setelah 1 x SP 4
Kekerasan Pasien mampu pertemuan, pasien Diskusikan bersama pasien cara
mengontrol tindakan paham dan mampu mengendalikan risiko perilaku
kekerasan mengendalikan risiko kekerasan dengan cara beribadah.
perilaku kekerasan
dengan cara beribadah
TUK 5:
Pasien paham dan
mampu
mengendlikan risiko
perilaku kekerasan
dengan cara
mempraktikan cara
spiritual (beribadah
PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN PADA NY. I.N.M DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG DRUPADI RUMAH SAKIT
JIWA PROVINSI BALI TANGGAL 19-23 JULI 2022

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Hari/ tanggal : 19 juli 2022 S:
Data : - Pasien menyebutkan namanya
DS : - Pasien membentak saat ditanya
Pasien menolak diajak komunikasi dan sering membentak dan diajak berkenalan
ketika ditanya - Pasien menolak ditemui
DO : O:
- ekspresi marah menonjol - Ekspresi marah menonjol
- mata melotot - Mata melotot
- berbicara dengan suara keras - Pasien menjawab namanya dengan
- pasien membentak suara tegas
- tidak ingin diajak komunikasi - Pasien membentak dengan keras
- pasien tidak kooperatif tidak ingin ditemui
- kontak mata kurang
- pasien sering membantah dan tidak ingin ditemui A:
Risiko Perilaku kekerasan (+)
Diagnosa :
Resiko perilaku kekerasan P:
RTL
Tindakan : SP1 :
Bina hubungan saling percaya dengan : - Identifiksi penyebab marah
 Beri salam setiap berinteraksi - Idetifikasi tanda dan gejala resiko
 Perkenalkan nama, nama panggilan perawat, dan perilaku kekerasan
tujuan perawat berinteraksi. - Ajarkan relaksasi nafas dalam
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan pasien, untuk mengontrol rasa marah
tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi.
 Tanyakan perasaan pasien dan masalah yang
dihadapi pasien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian, ungkapan
perasaan pasien.

Hari/ tanggal : 19 juli 2022 S:

Data : - Pasien mengatakan marah jika
DS : diajak bicara
Pasien menolak diajak komunikasi dan sering membentak - Pasie mengatakan tidak suka
ketika ditanya diajak bicara oleh petugas
DO : O:
- ekspresi marah menonjol - Pasien menunjukkan ekspresi
- mata melotot marah saat ditanya
- berbicara dengan suara keras - Pasien tetap menjawab walaupun
- pasien membentak suara yang keras dan membentak
- tidak ingin diajak komunikasi - Ekspresi marah menonjol
- pasien tidak kooperatif
- kontak mata kurang A:
- pasien sering membantah dan tidak ingin ditemui Risiko Perilaku kekerasan (+)

Diagnosa : P:
Resiko perilaku kekerasan RTL :
SP2 : Anjurkan minum obat secara
Tindakan : teratur
Sp 1
 Mengidentifikasi penyebab risiko perilaku
kekerasan yaitu jika kemauan pasien tidak dituruti
 Mengidentifikasi tanda dan gejala risiko perilaku
kekerasan
 Latih pasien melakukan cara mengontrol
kemarahan: ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Hari/ tanggal : 20 juli 2022 S:

Data : - pasien mengatakan rutin minum
DS : obat
Pasien menolak diajak komunikasi dan sering membentak
ketika ditanya O:
DO : - pasien minum obat yang diberikan
- ekspresi marah menonjol petugas
- mata melotot
- berbicara dengan suara keras A:
- pasien membentak Risiko Perilaku kekerasan (+)
- tidak ingin diajak komunikasi
- pasien tidak kooperatif P:
- kontak mata kurang RTL :
- pasien sering membantah dan tidak ingin ditemui SP 3 : Ajarkan kepada pasien bicara
yang baik bila sedang marah
Diagnosa :
Resiko perilaku kekerasan

Tindakan :
Sp 2 :
Bantu pasien mengontrol perilaku kekerasan pasien
dengan minum obat secara teratur
Hari/ tanggal : 21 juli 2022 S:
Data : - Pasien mengatakan tidak mau
DS : bicara yang baik dengan orang lain
Pasien menolak diajak komunikasi dan sering membentak - Pasien lebih suka membentak
ketika ditanya
DO : O:
- ekspresi marah menonjol - Pasien tampak marah saat ditemui
- mata melotot - Suara tegas dan lantang, cendrung
- berbicara dengan suara keras membentak
- pasien membentak - Pasien tidak ingin ditemui
- tidak ingin diajak komunikasi - Pasien tidak kooperatif saat
- pasien tidak kooperatif diajarkan cara bicara yang baik
- kontak mata kurang
- pasien sering membantah dan tidak ingin ditemui A:
Risiko Perilaku kekerasan (+)
Diagnosa :
Resiko perilaku kekerasan P:
RTL :
Tindakan : SP 4 : Diskusikan bersama pasien
SP 3 cara mengendalikan risiko perilaku
Ajarkan kepada pasien bicara yang baik bila sedang kekerasan dengan cara beribadah
marah. Ada tiga cara:
 Meminta dengan baik tanpa marah
 Menolak dengan baik
 Mengungkapkan perasaan kesal
Hari/ tanggal : 22 juli 2022 S:
Data : - Pasien mengatakan tidak ingin
DS : berdoa
Pasien menolak diajak komunikasi dan sering membentak O:
ketika ditanya - Pasien tidak kooperatif
DO : - Ekpresi marah menonjol
- ekspresi marah menonjol - Pasien menolak ditemui
- mata melotot
- berbicara dengan suara keras A:
- pasien membentak Risiko Perilaku kekerasan (+)
- tidak ingin diajak komunikasi
- pasien tidak kooperatif P:
- kontak mata kurang RTL : evaluasi SP1-4
- pasien sering membantah dan tidak ingin ditemui

Diagnosa :
Resiko perilaku kekerasan

Tindakan :
SP 4
Diskusikan bersama pasien cara mengendalikan risiko
perilaku kekerasan dengan cara beribadah.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ tanggal : No RM :

Jam : Nama :

Pertemuan ke : Asal :

Topik : Jenis Kelamin :

A. Proses keperawatan
1. Kondisi pasien
DS :
DO :
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tujuan khusus
4. Tindakan
B. Strategi Komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/ validasi
c. Kontrak
Topik
Waktu
Tempat
2. Fase kerja
3. Fase terminasi
a. Evaluasi
Evaluasi sunyektif
Evaluasi obyektif
b. Rencana tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang
Topik
Waktu
Tempat