ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

L DENGAN
GANGGUAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI DI RUANG
NAKULA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

OLEH KELOMPOK
IDA AYU KOMANG TRISNA DEWI (20121110008)
ERNI DAY NGANA (20121110011)
NI PUTU SINTA DEWI (20121110012)
I GEDE BAGAS SUNARYAWAN (20121110013)
PUTU MIRA PRISTYAWATHI (20121110014)

SEMESTER V
PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ADVAITA MEDIKA TABANAN

TAHUN AJARAN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.L DENGAN
GANGGUAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI DI RUANG
NAKULA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

I. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2022 di Ruang Nakula RSJ

Provinsi Bali, dengan sumber data yaitu klien, perawat ruangan, catatan medik,
pemeriksaan fisik dan observasi.
1. Identitas Klien
Ruang Rawat : Nakula
Tanggal Masuk : 10 Oktober 2022
Initial : Tn. S
No. RM : 0504xx
Umur : 46 thn
Status : Kawin
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama Saat MRS
Berbicara inkoheren , depresi

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pada saat pengkajian pasien mengatakan kalau dia adalah orang bebas
yang suci dari dosa. Pasien banyak berbicara tetapi tidak dapat dipahami
isi pembicaraannya, pasien tampak berbicara tidak jelas, pasien sering
berganti topik, tampak tidak menjawab sesuai pertanyaan perawat.

c. Riwayat Penyakit
 Pasien datang di UGD RSJ Bangli pada tanggal 10 Oktober 2022
diantar keluarganya dalam kondisi cemas
gelisah, teriak-teriak dan berbicara sendiri. Sehari sebelum dibawa ke
RSJ, pasien gelisah, mondar-mandir, tidak bisa tidur dan jika ditanya
menjawab dengan berterik-teriak. Satu tahun yang lalu suami pasien
meninggal karena sakit jantung. Pasien mengatakan sering mendengar
suara-suara bisikan kepada dirinya. Pasien tidak menjelaskan suara-
suara tersebut. Tanggal 5 Juli 2021, pasien masuk Ruang Kunti.

3. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Penolakan dari lingkungan? Ya Tidak

Setahun yang lalu, pasien dipecat dari tempat bekerjanya, pasien jarang
mengikuti kegiatan di masyarakat.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak
Jika Ya
Hubungan...................................................................................................
Gejala.........................................................................................................
...................................................................................................................
Riwayat
Pengobatan................................................................................................
...................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Setahun yang lalu pasien dipecat dari tempat bekerjanya dan dituduh
menggelapkan uang proyek perusahaan
4. Faktor Presipitasi
Pasien mempunyai seorang anak perempuan umur 24 tahun dan belum
menikah, pekerjaan tidak tetap.
5. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda vital
 Tensi : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 kali per menit
 Respirasi : 20 kali per menit
 Suhu : 36.5℃
2) Ukuran
 BB : 60 kg
 TB : 170 cm
3) Keluhan fisik
Pasien mengatakan kepalanya sakit

4) Pemeriksaan kepala-kaki
a) Kepala : Kepala simetris, rambut panjang di bawah bahu,
warna hitam dan ada uban, tidak tampak ada
benjolan dan luka, tidak teraba ada benjolan dan
nyeri tekan
b) Mata : Mata simetris, seklera putih, konjuntiva merah
muda, pupil isokor, nyeri tekan tidak ada
c) Telingga : Bentuk simetris, telinga cukup bersih, tdak tampak
ada luka, tidak ada nyeri tekan
d) Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri
tekan
e) Mulut : Bentuk simetris tampak karang gigi, lidah tampak
bersih, tidak ada nyeri tekan
f) Leher dan tenggorokan : Bentuk simetris tidak ada jejas, tidak
tampak pembesaran vena jungularis dan kelenjar
tiroid, nyeri tekan tidak ada
 g) Dada : Bentuk simetris, pernafasan 20 x/mnt, tidak ada
nyeri tekan , tidak ada benjolan terdengar suara
sonor dan vesikuler
h) Abdomen : Bentuk simetris tidak tampak bekas luka operasi,
terdengar suara tympani, bising usus 15 x/mnt
i) Jantung : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, terdengar
suara pekak/dullness S1, S2 tunggal regular
j) Ekstremitas : Tidak ada perubahan Bentuk, kaki dan tangan dapat
digerakkan
Kekuatan otot:
555 555
555 555

6. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal serumah

Hubungan dekat

Jelaskan :
Klien berjenis kelamin laki-laki, usia 46 tahun,
b. Konsep diri
1) Citra diri
 Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya.

2) Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan namanya, umur dan alamatnya. Pasien
mengatakan sudah menikah dan sudah memiliki anak

3) Peran diri
Sebelum sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
beraktivitas seperti biasa. Sebelum ia dipecat dari tempat kerjanya
karena dituduh menggelapkan uang perusahaan. Setelah itu ia tidak
mau bekerja lagi dan selalu di rumah, pasien berubah dan sampai
seperti sekarang.
Selama sakit, pasien harus sering diingatkan untuk melakukan
aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga.

4) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang.

5) Harga diri
Pasien mengatakan malu karena telah di pecat

c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya.

2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat

Pasien tidak aktif dan hampir tidak pernah mengikuti kegiatan di
masyarakat.

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

 Sebelum sakit, pasien tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain, pasien aktif dalam kegiatan di masyarakat banjar.
Setelah sakit pasien tidak aktif di kegiatan banjar.

d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Hindu
2) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di banjar.

7. Status Mental
a. Penampilan
( )Tidak rapi berpakaian ( )penggunaan pakaian tidak sesuai
( )Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien tampak berkaian rapi, baju dimasukkan, klien menggunakan
baju seragam RSJ warna biru dan celana kulot. Rambut di ikat ke
belakang tampak rapi dan memakai sandal jepit

b. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap
(√) Inkoheren ( ) Apatis ( ) Lambat
( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
( ) Kecil
Jelaskan :
Klien saat diajak berbicara suara klien lirih hampir tidak terdengar,
frekuensi cepat.

c. Aktifitas motorik
Penurunan
 ( ) Hipokinesi ( ) Sub stupor katatonik ( )
Katalepsia
( ) Flesibilitas serea
Peningkatan
( ) Hiperkinesia ( ) Gaduh gelisah katatonik ( ) Tremor
( ) Kompulsif ( ) TIK ( ) Grimase
Jelaskan :
Aktifitas motorik klien dalam batas normal

d. Alam perasaan
(√ ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan ingin cepat pulang karena kangen dengan anaknya.
Klien mengatakan terkadang merasa sedih dengan keadannya sekarang,
yang tidak bisa berkumpul dengan keluarga seperti dahulu.

e. Afek dan emosi

( ) Adequat ( ) Inadequat ( √ ) Datar/dangkal
( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Anhedon
( ) Kesepian ( ) Eforia ( ) Ambivalensi
( ) Apatis ( ) Marah ( ) Cemas
Jelaskan :
Saat klien mengatakan ingin pulang dan ingin bertemu dengan anaknya,
afek emosi klien tampak datar/datar

f. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatip ( ) Gagap
(√) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) membisu
Jelaskan :
 Klien kooperatif saat diajak berbicara, kontak mata kurang, klien
kadang-kadang langsung menundukkan kepala menghindari kontak mata
dengan perawat.
g. Persepsi
(√ ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecap ( ) Penghidu
Jelaskan :
Isi : Klien mengatakan sedang berbicara
Frekuensi : 1 sampai 2 kali per hari
Waktu : Saat klien sendiri dan melamun
Situasi Pencetus : Saat sendiri
Respon : Klien mengatakan biasa saja

h. Arus pikir
( ) Koheren (√ ) Inkoheren ( ) Sirkumstasial
( ) Tangensial ( ) Asosiasi longgar ( ) Flight of ideas
( ) Bloking ( ) Perseverasi ( ) logorea
Jelaskan :
Pembicaraan kllien tidak dapat dipahami dengan baik

i. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
(√ ) Waham
Jelaskan : -
Klien mengatakan ia adalah orang yang bebas suci dari dosa
j. Bentuk pikir
( ) Realistis (√) Non Realistis
Jelaskan :
Klien tidak dapat berpikir realistis.

k. Tingkat kesadaran
 ( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :
Klien dapat menyebutkan dimana sekarang berada dan hari apa
sekarang.
l. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat
pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan :

m. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih (√) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien tidak berkonsentrasi saat diajak berbicara, dan sering mengganti
topik

n. Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : -

o. Daya titik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Tidak dapat dievaluasi

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan minum
(√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total ( ) Mandiri
 Keluarga klien mengatakan Tn. S menghabiskan porsi makanan yang
sudah disiapkan oleh petugas.

b. BAB dan BAK

(√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total ( ) Mandiri
Keluarga klien mengatakan apabila klien BAB dan BAK , klien pergi ke
kamar mandi dengan bantuan keluarga, klien biasa BAB 1x sehari serta
BAK ± 6x sehari.
c. Mandi
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total ( ) Mandiri
Klien mengatakan mandi sudah dapat melakukannya sendiri
d. Istirahat tidur
( ) Bantuan minimal ( )Bantuan total (√)Mandiri
Klien mengatakan jarang tidur siang
Klien mengatakan tidur malam dari jam 21.00 – 05.00 wita
e. Penggunaan obat
(√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total ( ) Mandiri
Klien mengatakan apabila minum obat, diberikan oleh perawat dan klien
minum.
f. Aktifitas di rumah
Klien mengatakan di rumah biasanya mengerjakan pekerjaan rumah,
memasak, menyapu, bersih-bersih rumah. Tidak bekerja dan selalu di
rumah
g. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan aktivitas di luar rumah jarang dilakukan setelah sakit.

9. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
( ) Berbicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebihan
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
 ( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya: (√) Lainnya: diam
Jelaskan : -
Klien mengatakan saat ada masalah biasanya bercerita dengan istrinya

10. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

( ) Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan lebih senang sendiri ketimbang berbaur dengan
teman-temannya
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pada list pasien di temukan Keluarga mengatakan klien sering
melempar rumah warga
( ) Masalah dengan penidikan
Klien mengtakan hanya lulusan Sekolah Dasar
( ) Maslah dengan perumahan
Tidak dapat dievaluasi
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan
Tidak dapat dievaluasi
( ) Masalah lainnya :
Tidak dapat dievaluasi

11. Pengetahuan
( ) Penyakit jiwa
( ) Faktor presipitasi
( ) Koping
( ) Lainnya :
( ) Sistem pendukung
( ) Penyakit fisik
( ) Obat-obatan

12. Aspek Medis

Diagnosa medis : Skizoprenia Paranoid
Terapi :
 Resperidon tablet 2 mg 3x1
 Depakote tablet 3x1
13. Analisa Data
No. Analisa data Masalah Keperawatan
1 Data Subyektif Isolasi sosial : menarik diri
- Keluarga klien mengatakan selama dua berhubungan dengan harga diri
minggu klien tidak mau keluar kamar, rendah
tidak mau mandi
- Klien tidak menjawab sama sekali
- Keluarga klien juga mengatakan
semenjak anaknya pergi dari rumah dan
membawa seluruh uang yang
dimilikinya

Data Obyektif
- klien tampak diam
- Klien tampak tidak mau menatap mata
perawat
Klien tampak sesekali mengembuskan
nafas dengan panjang lalu kembali tidur

14. Pohon Masalah

Resiko persepsi sensori : halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

II. Diagnosa Keperawatan

a) Resiko perubahan sensori persepsi : halusinasi berhubungan dengan
menarik diri
b) Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
III. Rencana Keperawatan
Diagnosis
No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Resiko perubahan sensori
1
persepsi : halusinasi
berhubungan dengan menarik
diri

2 Isolasi sosial : menarik diri SLKI

berhubungan dengan harga diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
rendah
selama 1 x 24 diharapkan keterlibatan
sosial meningkat dengan kriteria hasil:
1. Minat interaksi meningkat
2. Minat terhadap aktifitas meningkat
3. Verbalisasi isolasi menurun
4. Perilaku menarik diri menurun
5. Verbalisasi preokupasi dengan
pikiran sendiri menurun
6. Kontak mata membaik
SIKI : Promosi sosialisasi
Tindakan observasi
1. identifikasi kemampuan melakukan
interaksi dengan orang lain (mis.
Berkenalan dengan orang pertama seorang
perawat)
Terapeutik
1. motivasi mningkatkan keterlibatan dalam
suatu hubungan
2. motivasi berpartisipasi dalam aktifitas baru
dan kegiatan kelompok
3. berikan umpan balik positif dalam
perawatan diri
4. berikan umpan balik positif pada setiap
peningkatan kemampuan
Edukasi
1. anjurkan berinteraksi dengan orang lain
secara bertahap
2. anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN KLIEN Ny. INS
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
DI RUANG KUNTI RSJ PROVINSI BALI
TANGGAL 5 – 10 JULI 2021

Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Evaluasi

Tanggal/Hari : Data Subyektif S:

- Keluarga klien mengatakan selama dua minggu klien tidak mau
keluar kamar, tidak mau mandi
- Klien tidak menjawab sama sekali
- Keluarga klien juga mengatakan semenjak anaknya pergi dari
rumah dan membawa seluruh uang yang dimilikinya
Data Obyektif
- klien tampak diam
- Klien tampak tidak mau menatap mata perawat
Klien tampak sesekali mengembuskan nafas dengan panjang
lalu kembali tidur
Tindakan observasi
1. mengidentifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan
orang lain (mis. Berkenalan dengan orang pertama seorang
perawat)
- Klien mengatakan masih mengingat yang di ajarkan perawat
kemarin yaitu cara tntang berkenalan
- Klien mengatakn mau berkenalan dengan perawat
- klien mengatakan biasa saja saat mendengar suara-suara
tersebut
O:
- klien tampak lebih semangat
- kontak mata mulai ada
- klien sudah bisa tersenyum sedikit
- klien tampak lebih kooperaktif dari sebelumnya
A:
- klien mampu mengulang cara berkenalan
- klien mampu berkenalan dengan perawat
P:
- memotivasi klien untuk mningkatkan keterlibatan dalam
suatu hubungan
- memotivasi klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas
baru dan kegiatan kelompok
Terapeutik - menganjurkan klien berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap
2. memotivasi mningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
- menganjurkan klien ikut serta dalam kegiatan sosial dan
3. memotivasi berpartisipasi dalam aktifitas baru dan kegiatan
kemasyarakatan
kelompok
Edukasi -

1. menganjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap

2. menganjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan