LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN OdGJ PADA NY.R

DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

Dibuat untuk memenuhi salah satu tugas keperawatan jiwa

(Dosen Pembingbing : Tanti suryawantie S.Kep.,Ns., M.H.Kes)

Disusun Oleh :

Siti Zenab

(KHGC18104)

3b S1 Keperawatan

PROGRAM STUDI S1KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 45 Tahun
3. Tgl Pengkajian : 10 januari 2021
4. No Register :
5. Alamat : Desa kemuning kecamatan seroja
6. Tgl Masuk : 01 januari 2021

II. ALASAN MASUK

Klien masuk Rs. Dengan riwayat 10 HSMRS, Ny. R marah-marah, melempar rumah
tetanggaya dengan kerikil dan mau mejatuhkan anaknya yang masih kelas 3 SD ke dalam
sumur

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ( ) ya ( √ ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil ( ) Belum berhasil ( ) Tidak berhasil
3. Trauma

Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik
- - - - - -
Aniaya fisik - - - - - -
- - - - - -
Penolakan
- - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan kriminal

Jelasakan no. 1, 2, 3, :

1. Tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu

2. Klien belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya
3. Tidak ada riwayat Trauma

Masalah keperawatan :

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (√ ) ya ( )tidak

Hubungan keluarga: Ayahnya , Gejala : Tidak terkaji
 Riwayat Pengobatan : Tidak terkaji
2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tidak terkaji

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, HR:84x/mnt, S:36ºC, RR:20x/mnt
2. Ukur : TB: 161cm, BB 65kg, ( ) naik ( ) turun
3. Keluhan Fisik : ( ) ya (√ )tidak
Bentuknya: normal tidak ada keluhan fisik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

1. Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: laki-laki

: perempuan yang gangguan jiwa ( klien )

 : laki-laki yang gangguan jiwa

------------- : serumah

: garis keturunan

Keterangan :
Sudah menikah. Anak Pertama dari 4 orang bersaudara. Adik no 2 dan no 3 adalah
perempuan. Adik yang 4 laki – laki. Ny.R saat ini tinggal bersama suami
Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri
a) Citra Tubuh : Klien mengatakan Saya suka dengan tubuh saya. Sexy kan
b) Identitas : Saya perempuan. Saya senang dilahirkan sebagai perempuan
c) Peran : Seorang istri dan seorang ibu
d) Ideal Diri : saya ingin kaya
e) Harga Diri : Tidak suka bergaul. Merasa. Tidak suka dengan teman – temanya.
Sering mengatakan teman – temannya sirik dengan kepandaiannya.

Masalah keperawatan : ISOS menarik diri

3. Hubungan Sosial
a) Orang Terdekat : klien mengatakan orang yang paling berarti adalah anaknya
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok : Sewaktu klien masih kecil dari SD hingga
SMA klien aktif dikegiatan sekolah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam.
b) Kegiatan ibadah : Taat beribadah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : klien berpenampilan rapih selalu menggunakan warna baju menyolok
menggunakan make up wajah mencolok
2. Pembicaraan : Klien berbicara keras dan cepat.
 3. Aktivitas motorik : pada saat berkomunikasi Klien tampak gelisah
4. Alam perasaan : Klien merasa kesal dengan suaminya
5. Afek : Datar
6. Interaksi selama wawancara :
7. Persepsi : Klien sering mendengar suara bising- bising ditelinga
Klien berkata Suaranya jelas dan suara itu
Bilang saya harus bunuh diri dan ajak anak juga supaya hidup
ga akan susah lagi
8. Proses pikir : Klien bicara melompat- lompat (flight of ideas ) dari satu topik
pindah ke topik lainnya.
9. Isi pikir : Klien berfikir bahwa dirinya paling seksi (obsesi)
10. Tingkat kesadaran : Compos Menthis
11. Memori : Tidak terdapat gangguan daya ingat.
12. Tingkat kosentrasi dan berhitung : Klien tidak ada gangguan konsentrasi dan berhitung
13. Kemampuan penilaian : Tidak terkaji
14. Daya tilik diri : Klien mengatakan saya sakit ? Sakit apa Pak? Saya biasa
- biasa saja
( klien tidak menyadari tentang apa yang dideritanya saat ini )
15. Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan dan Gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG ( UNTUK DI RSJ )

a) Makan : Klien makan sehari 3 kali
b) BAB/BAK : Mandiri
c) Mandi : Mandi berulang kali
d) Berpakaian/ berhias : Ganti baju berulang kali, Selalu menggunakan baju
warna menyolok. Penampilan rapi. Menggunakan make
up wajah mencolok
e) Istirahat tidur : Selama di Rs tidur larut malam, dan tidak tidur siang.
f) Penggunaan obat : Menolak Minum obat
g) Pemeliharaan kesehatan : Tidak terkaji
h) Aktifitas dirumah : Tidak terkaji
i) Aktifitas di luar rumah : klien diharapkan dapat melakukan kegiatan diluar rumah
dan bersosialisasi dengan orang lain diluar rumah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif

Adaptif Maladaptif
(√ ) Berbicara dengan orla ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan Masalah ( √) Reaksi lambat
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktifitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olah raga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya

Masalah keperawatan : Mekanisme koping saat ini klien maladaptive klien belum mampu mengontrol
halusinasi pendengarannya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DN LINGKUNGAN :

a) Masalah dengan dukungan kelompok : Tidak suka bergaul tidak punya teman
b) Masalah dengan lingkungan : Tidak suka dengan teman – temanya. Sering
mengatakan Teman - Temannya sirik dengan
kepandaiannya
c) Masalah dengan Pendidikan : Sejak kecil adalah seorang pendiam. Selalu
mendapat peringkat pertama di kelas dari SD
sampai SMA. Aktif di kegiatan sekolah. Bahkan
pernah mendapat predikat siswa teladan.
d) Masalah dengan Pekerjaan : Tidak terkaji
e) Masalah dengan perumahan : Tidak teerkaji
f) Masalah dengan Ekonomi : Klien menjadi tulang punggung keluarga,
g) Masalah dengan pelayanan Kesehatan :
Masalah lainnya :
Masalah keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

( √) Penyakit jiwa (√ ) Faktor predisposisi

(√ ) Koping ( ) Sistem pendukung
( ) Penyakit fisik ( ) Obat-obatan
 ( ) Lainnya

Klien kurang pengetahuan tentang koping cara menghardik halusinasi pendengarannya.

XI. ASPEK PENUNJANG

Diagnosa medis : Diagnose medis skizofrenia tak terinci.
Terapi medis : Terapi : CPZ 3 x 100 mg, Haloperidol 3 x 2 mg. THP 3 x 1 tab. Laboratorium :
tidak terkaji

XII. ANALISA DATA

No Data Penyebab (etiologi) Masalah

1. Data Subjektif : Menarik diri Gangguanm Presepsi

 Klien mengatakan ”Saya Sensori : Halusinasi
sering mendengar suara Pendengaran
bisik – bisik ditelinga”. Prerubahan presepsi
 Klien mengatakan sensori
”Suaranya jelas”.
 Klien mengatakan ”Suara
itu bilang....saya harus Resiko mencederai diri,
bunuh diri dan ajak anak lingkungan dan orang lain.
juga supaya hidup ga akan
susah lagi”
 Klien mengatakan”Suara
itu sekarang tidak ada tadi Halusinasi pendengaran
pagi ada”

Data Objektif :
 Klien tampak gelisah
 Klien mengatakan
bingung dengan suara
suara itu

2. Data Subjektif : Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi
  Klien mengatakan “Saya b.d Halusinasi
kesal dengan suami, dia
Perilaku kekerasan
bisanya tidur aja”
 Klien mengatakan ”Saya
Resiko mencedrai iri
capek..Ingin mati”
sendiri dan orang lain
 Klien mengatakan ”Saya
yakin, orang lain selalu
tahu pikiran saya”.

Data Objektif :
 ,klien mencoba melakukan
perilaku kekerasan dengan
mau mejatuhkan anaknya
yang masih kelas 3 SD ke
dalam sumur
 Kluien berbicara keras dan
cepat

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Data Maladaptif Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif : Gangguanm Presepsi Sensori :
 Klien mengatakan ”Saya sering mendengar Halusinasi Pendengaran
suara bisik – bisik ditelinga”.
 Klien mengatakan ”Suaranya jelas”.
 Klien mengatakan ”Suara itu bilang....saya
harus bunuh diri dan ajak anak juga supaya
hidup ga akan susah lagi”
 Klien mengatakan”Suara itu sekarang tidak
ada tadi pagi ada”

Data Objektif :
 Klien tampak gelisah
 Klien mengatakan bingung dengan suara
 suara itu

Data Subjektif : Resiko perilaku kekerasan b.d

 Klien mengatakan “Saya kesal dengan suami, Halusinasi
dia bisanya tidur aja”
 Klien mengatakan ”Saya capek..Ingin mati”
 Klien mengatakan ”Saya yakin, orang lain
selalu tahu pikiran saya”.

Data Objektif :
 ,klien mencoba melakukan perilaku
kekerasan dengan mau mejatuhkan anaknya
yang masih kelas 3 SD ke dalam sumur

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguanm Sresepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan b.d Halusinasi

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Gangguanm presepsi Setelah dilakukan tindakan 1. Membantu pasien

sensori : halusinasi keperawatan 1x pertemuan mengenali Halusinasi
pendengaran diharapkan pasien dapat dengan cara
memenuhi dengan kriteria berdiskusi dengan
hasil : pasien tentang isi
1. klien dapat membina halusinasi
hubungan saling 2. Melatih pasien
percaya mengontrol Halusinasi
2. klien dapat mengenal untuk membantu
halusinasi pasien agar mampu
3. klien dapat mengontrol
mengontrol Halusinasi, anda dapat
halusinasi melatih pasien 4 cara
yang sudah terbukti
 4. klien mengikuti dapat mengendalikan
program pengobatan halusinasi yaitu
secara optimal sebagai berikut :
- Menghardik
Halusinasi
- menggunakan
obat secara
teratur
- Bercakap –
cakap dengan
orang lain
- Melakukan
aktivitas yang
terjadwal
Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan
tindakan keperawatan keperawatan 1x pertemuan
1x pertemuan diharapkan pasien dapat
diharapkan tidak memenuhi dengan kriteria
terjadi tindakan hasil :
kekerasan 5. klien dapat membina
hubungan saling
percaya
6. klien dapat mengenal
halusinasi
7. klien dapat
mengontrol
halusinasi
8. klien mengikuti
program pengobatan
secara optimal

XV. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pasien SP1

- Mengidentifikasi halusinasi seperti isi, prekuensi, dan situasi.

- Mengeluarkan cara mengontrol halusinasi seperti menghardik dan melakukan kegiatan
Pasien SP 2
 - Latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua bercakap-cakap dengan oranglain
Pasien SP 3
- Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga:melaksanakan aktivitas terjadwal
Pasien SP 4
- Melatih pasien menggunakan obat secara teratur