N A M A: ADINDA MALICHA PUTRI

NIM : 21120003

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
STIKes PERTAMEDIKA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 26/10/20 Nomor Register : Home Visit
Ruangan Rawat : Rumah H.Muhi Diagnosa Medis : skizofrenia
Tanggal Dirawat :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S (L) Suku Bangsa : Betawi
Umur : 33 tahun Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : belum kawin Alamat : Jl.H.Muhi 9 Rt.08/10
Agama : Islam
Sumber Informasi : keluarga (adik klien)

2. ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan bahwa 4 tahun yang lalu yaitu tahun 2016 klien pernah di rawat
di RSJ Islam Klender, karena saat itu klien mengurung diri dikamar selama 17 hari setelah
klien bertengkar hebat dan dikatain “dasar anak bodoh, bego, sekolah ga lulus, gabisa cari
kerja “ dan dipukul oleh ayahnya, sejak saat itu klien selalu menyendiri, dan tidak mau
berbicara dengan siapapun. Setelah 6 bulan berlalu, ayah klien meninggal dunia sehingga
keluarga membawa pulang klien ke rumah karena tidak mampu lagi membiayai. Saat
pulang kerumah klien sempat mengkonsumsi obat, namun setelah itu klien mengalami
putus obat karena keterbatasan biaya. Keluarga klien mengatakan dulu sebelum klien di
bawa ke RSJ, klien pernah bicara sendirian, namun tidak jelas dan tidak bisa dimengerti
artinya, akan tetapi setelah pulang dari RSJ sampai sekarang klien tidak pernah bicara
sendiri lagi. Keadaan klien saat ini adalah saat diajak bicara suaranya sangat kecil dan
terlihat malas menjawab,tidak ada kontak mata selama berinteraksi, klien mengatakan
malas untuk berbicara dengan orang lain dan lebih suka menyendiri di dalam kamar, tidak
suka membaur dengan keluarganya , klien tampak sedih dan menunduk dengan penampilan
rambut klien tampak acak-acakan, kotor, berketombe dan sesekali klien nampak
menggaruk-garuk kepalanya. Pakaian klien juga lusuh dan kotor, gigi tampak kotor dan
 bau napas, kuku panjang dan hitam-hitam, kulit klien tampak berdaki dan bau badan, klien
mengatakan malas dan tidak pernah mandi, klien mengatakan malas dan tidak pernah gosok
gigi, tampak berceceran bekas nasi setelah klien makan, dan ruangan yang ditempati klien
bau pesing karena klien sering mengompol diruangan itu.
3. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( √ ) Ya ( ) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil

( √ ) Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) (√ ) ( 33) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu sehingga pernah di rawat di RSJ
Islam Klender, setelah 6 bulan berlalu klien harus dibawa pulang oleh keluarganya dan
putus obat karena keterbatasan biaya. Pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena
klien masih saja senang menyendiri dan tidak nyambung saat diajak bicara, tidak ada
kontak mata dan penampilan klien tampak kotor,lusuh, dan tidak terawat.
Klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga ,klien di pukul oleh ayahnya pada
bagian wajah saat klien berusia 33 tahun.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial, defisit perawatan diri ,korban perilaku
kekerasan, dan koping keluarga inefektif.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( √) Tidak

Hubungan keluarga :tidak ada
pengobatan/perawatan : tidak ada
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien putus sekolah saat SMP. klien mengurung diri dikamar selama 10 hari setelah
klien bertengkar hebat dan dipukul oleh ayahnya, sejak saat itu klien selalu menyendiri,
dan tidak mau berbicara dengan siapapun.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial dan harga diri rendah.

6. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 90x/m
S : 36,6 C P : 19x/m
2. Ukur : TB : 157 cm BB : 43 Kg
3. Keluhan fisik : ( ) Ya (√ ) Tidak
Jelaskan : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada

7. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Gambarkan,

Jelaskan :
Kedua kakek dan nenek sudah meninggal dunia, ayah klien adalah anak ketiga dari
empat bersaudara sudah 3 tahun yang lalu ayah klien meninggal, ibu klien anak ke 2
dari lima bersaudara. Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, klien
memiliki dua adik perempuan. Keluarga klien memiliki pola komunikasi yang
tidakbaik, Dahulu sebelum ayah klien meninggal pengambilan keputusan diambil oleh
ayah klien, namun sejak ayah klien meninggal pengambilan keputusan diambil oleh
ibu klien,dalam anggota keluarga tidak pernah ada yang mengalami gangguan jiwa.
Keluarga klien tampak sudah tidak terlalu peduli kepada terhadap keadaan klien.
Masalah Keperawatan : koping keluarga inefektif
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai anggota tubuh pada bagian
hidungnya karena baginya bagian hidungnya mancung, klien mengatakan tidak
lagi menyukai bagian tubuh lainnya.
b. Identitas : klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Klien puas menjadi
laki-laki dan memiliki 2 adik perempuan, sebelum sakit klien
memiliki peran yang baik sebagai kakak laki-laki pertama yang
sangat menyayangi kedua adik perempuannya, klien memiliki banyak
teman dan ikut kegiatan di area perkampungan.
c. Peran : sejak menderita gangguan jiwa, klien tidak lagi memiliki tugas dan
peran baik dalam keluarga ataupun masyarkat.
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin bisa seperti dulu lagi.
e. Harga diri : semenjak keluar dari RSJ klien masih suka menyendiri dan tidak mau
membaur dengan orang lain. Keluarga klien memberi satu kamar
kosong di paling belakang rumahnya untuk klien, keluarga klien
tampak sudah tidak terlalu peduli kepada terhadap keadaan klien.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ibu.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien tidak ikut serta dalam
kegiatan apapun, baik dilingkungan rumah maupun masyarakat, klien menarik
diri dari keramaian dan lebih suka menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ada hambatan, klien tidak
mampu bergaul dan lebih suka menyendiri, sulit untuk memulai pembicaraan
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : percaya adanya tuhan, keyakinan klien Muslim
b. Kegiatan ibadah : sebelum sakit, klien merupakan pribadi yang rajin sholat
berjamaah, namun saat ini klien tidak melakukan ibadah sama sekali.
8. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( √ ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( √ ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Jelaskan: pakaian klien tampak lusuh dan kotor, dari rambut hingga ujung kaki klien
tampak berantakan, kancing baju klien tidak tepat, dan tercium bau tidak sedap dari
baju yang klien kenakan, seperti sudah berhari-hari tidak ganti baju. Cara berpakaian
klien tidak seperti biasanya, klien tampak menggunakan celana panjang dan kaos
kaki di dalam ruangan yang cukup panas
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( √ ) Lambat ( ) Membisu
( √ ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: klien tidak mampu memulai pembicaraan dan apabila di ajak berbicara
klien menjawab dengan lambat dan sangat lirih, terkesan malas untuk menjawab
pertanyaan bahkan terkadang tidak mau menjawab pertanyaan.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
3. Aktivitas Motorik
( √ ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor
( ) Kompulsif
Jelaskan: klien tampak lesu dan menunduk.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
4. Alam perasaan
( √ ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan: alasan tidak diketahui mengapa klien terlihar sedih
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Afek
( √ ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan: saat di ajak bercerita dengan stimulus yang menyenangkan dan
menyedihkan tidak ada perubahan raut wajah , karena klien terlihat pasif, harus
ditanya terlebih dahulu baru menjawab,klien tampak menunuduk, tidak ada kontak
mata.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial.
6. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
 ( √ ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan: saat klien diajak berinteraksi pandangan mata klien selalu kebawah dan
tidak mau menatap lawan bicara (kontak mata kurang).
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( √ ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan: saat sedang bicara, tiba-tiba klien menghentikan pembicaraannya, lalu
dilanjutkan kembali.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol
pikir
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
10. Tingkat Kesadaran
( √ ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : kesadaran CM, GCS: 15, klien tampak bingung dan kacau saat
berinteraksi, kadang ada pertanyaan yang tidak terjawab.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
 11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan: klien masih ingat dengan masa lalunya dari dulu hingga sekarang
Masalah Keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah beralih ( √ ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: saat diberi pertanyaan berapa jumlah 2+3 =.. klien menjawab ada 8.
Masalah Keperawatan : ketidakmampuan berhitung
13. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan ringan ( √ ) Gangguan bermakna
Jelaskan: tidak dapat mengambil keputusan sendiri, walaupun dibantu orang lain,
Masalah Keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
( √ ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan: klien mengingkari jika dirinya sakit jiwa.
Masalah Keperawatan : HDR
9. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( √ ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( √ ) Bantuan total
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( √ ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( √ ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : 11.00 s/d 14.00
( ) Tidur malam lama : 20.00 s/d 04.00
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
 6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Sistem pendukung ( √) ( )
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) (√)
Menjaga kerapihan rumah ( ) (√ )
Mencuci pakaian ( ) (√)
Pengaturan keuangan ( ) (√ )
9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja ( ) (√ )
Transportasi ( ) (√ )
Lain – lain (√ ) ( )
Jelaskan : untuk makan , bab/bak, berhias, mandi klien membutuhkan bantuan total,
klien tidak mengkonsumsi obat dan klien dirumah hanya diam saja di
dalam kamarnya.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri dan isolasi sosial
10. MEKANISME KOPING
Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( √ ) Reaksi lambat
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( √ ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
Jelaskan: mekanisme koping klien yang maladaptif yaitu memberikan reaksi yang
lambat dan menghindar dari orang lain.
Masalah Keperawatan : koping keluarga infektif

11. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( √ ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien tidak ikut dalam kegiatan
kelompok apapun, sulit berinteraksi dengan orang lain.
( √ ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien tidak peduli dengan
lingkungan sekitar. Klien hanya diam saja.
 ( √ ) Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien hanya bersekolah sampai kelas 2
SMP
( √ ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik :klien tidak memiliki pekerjaan apapun.
( √ ) Masalah dengan perumahan, spesifik : klien tinggal bersama ibu dan 1 adiknya
klien diberi tempat di kamar paling belakang d rumahnya
( √ ) Masalah ekonomi, spesifik : saat ini kebutuhan ekonomi keluarga klien di
tanggung oleh adik klien, kehidupan keluarga klien sangat sederhana.
( √ ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : keluarga klien mengatakan
klien sudah tidak pernah lagi dibawa ke pelayanan kesehatan
( ) Masalah lainnya, spesifik : tidak ada
( √ ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik : lingkungan tidak mendukung,
keluarga terkesan malu memiliki klien sebagai keluarganya
Masalah Keperawatan : koping keluarga inefektif
12. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
( √ ) Penyakit Jiwa ( √ ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( √ ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya
Jelaskan : klien tidak menyadari bahwa saat ini dia sedang menderita gangguan jiwa,
klien tidak tau cara menghadapi masalah defisit perawatan diri, seperti makan, mandi,
bab, bak, memotong kuku. Klien terlihat malas untuk melakukan perawatan diri. Klien
menolak dan tidak mau jika disuruh mandi oleh adiknya
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri
13. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : skizofrenia
Terapi medik: Adik klien mengatakan dulu pernah di berikan obat Risperidone, Merisblon,
Merlopam.
Jakarta, 26 oktober 2020
Mahasiswa

(ADINDA MALICHA PUTRI)

XII. ANALISA DATA

 Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi No. RM : Home Visit

TANGGAL / JAM DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

DS :
26/10/20 (19.00)  Klien mengatakan malas dan tidak
pernah mandi Defisit Perawatan Diri
 Klien mengatakan malas dan tidak
pernah gosok gigi
 Klien mengatakan kalau malas ke
kamar mandi

DO :
 Rambut klien tampak acak-acakan,
kotor, berketombe
 Sesekali klien nampak menggaruk-
garuk kepalanya
 Pakaian klien juga lusuh , kotor,
seperti tidak ganti baju berhari-
hari.
 Klien tampak menggunakan celana
panjang dan kaos kaki di dalam
ruangan yang cukup panas
 Gigi tampak kotor, dan bau napas.
 Kuku panjang dan hitam-hitam.
 Kulit klien tampak berdaki dan
bau badan.
 Klien tampak menggaruk
badannya
 Tampak berceceran bekas nasi
setelah klien makan
  Ruangan yang ditempati klien bau
pesing karena klien sering
mengompol diruangan itu.

26/20/20 (19.00) Ds : Isolasi Sosial

 klien mengatakan malas untuk
berbicara dengan orang lain
 Klien mengatakan lebih suka
sendirian di dalam kamar dan
tidak suka membaur dengan orang
lain.
Do :
 Tidak ada kontak mata selama
berinteraksi
 saat diajak bicara suaranya sangat
kecil, terlihat malas menjawab
 klien menjawab pertanyaan
dengan lambat dan kadang tidak
menjawab
 Klien tampak sedih dan menunduk
 Klien tampak menyendiri di dalam
kamar.

26/10/20 (19.00) Harga diri rendah

Ds :
 Klien mengatakan pernah
bertengkar dan dipukul oleh
ayahnya
 Klien mengatakan hanya
bersekolah sampai kelas 2 SMP
 Klien mengatakan tidak memiliki
tugas, pekerjaan atau peran dalam
keluarga atau masyarakat
 Do :
 klien mengingkari penyakit yang
diderita saat ini

Ds:
 keluarga klien mengatakan sudah Koping keluarga inefektif

26/10/20 (19.00) tidak pernah lagi membawa klien

ke pelayanan kesehatan
 keluarga klien mengatakan
sebelum klien sakit, klien pernah
dikatai “dasar anak bodoh, bego,
sekolah ga lulus, gabisa cari kerja
“
Do :
 Keluarga klien tampak sudah tidak
terlalu peduli kepada terhadap
keadaan klien.
 keluarga terkesan malu memiliki
klien sebagai keluarganya

Ds :
26/10/20 (19.00)  keluarga klien mengatakan Resiko GSP : halusinasi
dulu sebelum klien di bawa ke
RSJ, klien pernah bicara
sendirian, namun tidak jelas
dan tidak bisa di mengerti
artinya.
 Keluarga klien mengatakan
setelah pulang dari RSJ
sampai sekarang klien tidak
pernah bicara sendiri lagi.
 Do:
 Saat ini klien tampak tidak
pernah berbicara sendiri

Jakarta, 26 oktober 2020

Mahasiswa

(ADINDA MALICHA PUTRI)

XIII. POHON MASALAH

Resiko GSP : Halusinasi

Defisit Perawatan Diri

Isolasi sosial (mandi, berhias, makan,

bab/bak)

HDR

Koping Keluarga Inefektif

Menurut Budi Anna Keliat (2011)

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri
2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah
4. Koping Keluarga Inefektif
5. Resiko GSP : Halusinasi
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFISIT
PERAWATAN DIRI
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.S Ruang : Rumah H.Muhi
No. CM :Home Visit DxMedis : Skizofrenia

Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Defisit
Perawatan TUK : Dalam …x interaksi klien Bina hubungan saling percaya :
1. Diri 1. Klien dapat menunjukkan tanda-tanda • Beri salam setiap interaksi
membina percaya terhadap perawat • Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat
TUM : hubungan • Wajah cerah, tersenyum berkenalan
Kliend apat saling percaya • Mau berkenalan • Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
melakukan dengan • Ada kontak mata • Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap berinteraksi dengan
perawatan perawat • Bersedia menceritakan klien
diri secara perasaannya • Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
mandiri • Buat kontrak interaksi yang jelas
• Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
• Penuhi kebutuhan dasar klien
2. Klien Dalam …x interaksi klien Diskusikan dengan klien :
mengetahui menyebutkan ;  Penyebab klien tidak merawat diri
pentingnya  Penyebab tidak merawat  Manfaat perawatan diri untuk keadaan fisik, mental, dan sosial
perawatan diri diri  Tanda-tanda perawatan diri yang baik
 Manfaat merawat diri  Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami oleh klien bila
 Tanda-tanda bersih dan perawatan diri tidak adekuat
rapi
 Akibat dari tidak
merawat diri

3. Klien 1. Dalam ..x interaksi klien 1. Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama ini : mandi,
mengetahui menyebutkan frekuensi gosok gigi, keramas, berpakaian, berhias, gunting kuku
cara-cara menjaga perawatan diri: 2. Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan benar : mandi,
melakukan  Frekuensi mandi gosok gigi, keramas, berpakaian, berhias, dan gunting kuku
perawatan diri  Frekuensi gosok gigi 3. Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif
 Frekuensi keramas
 Frekuensi ganti pakaian
 Frekuensi berhias
 Frekuensi gunting kuku
2. Dalam …x interaksi
klien menjelaskan cara
perawatan diri:
 Cara mandi
  Cara gosok gigi
 Cara keramas
 Cara berpakaian
 Cara berhias
 Cara gunting kuku
4. Klien dapat Dalam …x interaksi klien 1. Bantu klien saat perawatan diri : mandi, gosok gigi, keramas,
melaksanakan mempraktekkan perawatan diri berpakaian, berhias, dan gunting kuku
perawatan diri dengan dibantu oleh perawat 2. Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan perawatan diri
dengan
:Mandi, gosok gigi, keramas,
bantuan
perawat ganti pakaian, berhias, dan
gunting kuku

5. Klien dapat Dalam …x interaksi klien 1. Pantau klien dalam melaksanakan perawatan diri : mandi, gososk gigi,
melaksanakan melaksanakan praktek perawatan keramas, ganti pakaian, berhias, dan gunting kuku
perawatan diri diri secara mandiri: 2. Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan diri secara mandiri
secara mandiri  Mandi 2x sehari
 Gosok gigi sehabis
makan
 Keramas 2x seminggu
 Ganti pakaian 1x sehari
 Berhias sehabis mandi
 Gunting kuku setelah
mulai panjang
6. Klien dapat 1. Dalam …x interaksi keluarga
dukungan menjelaskan cara-cara
keluarga untuk membantu klien dalam
meningkatkan memenuhi kebutuhan perawatan
perawatan diri dirinya
2. Dalam …x interaksi keluarga
menyiapkan sarana perawatan
diri klien: sabun mandi, pasta
gigi, sikat gigi, shampo, handuk,
pakaian bersih, sandal, dan alat
berhias
3. Keluarga mempraktekkan
perawatan diri klien
1. Diskusikan dengan keluarga:
Penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri
Tindakan yang telah dilakukan klien selama di rumah sakit dalam
menjaga perawatan diri dan kemajuan yang telah dialami klien
Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan
kemampuan keluarga dalam perawatan diri
2. Diskusikan dengan keluarga tentang :
Sarana yang diperlukan untuk menjaga perawatan diri klien
Anjurkan kepada keluarga untuk menyiapkan sarana tersebut
3. Diskusikan dengan keluarga hal-hakl yang perlu dilakukan keluraga
dalam perawatan diri klien :
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan perawatan diri (mandi,
gosok gigi, keramas, berpakaian, berhias, dan gunting kuku)
 Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi, keramas, berpakaian,
berhias, dan gunting kuku
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam perawatan diri
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. SRuangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
27 Oktober 2020 Diagnosa Keperawatan :
Selasa Defisit Perawatan Diri
(08.00) DS :
1. Klien mengatakan malas
dan tidak pernah mandi
Hari Ke -1 2. Klien mengatakan malas
dan tidak pernah gosok gigi
3. Klien mengatakan kalau
malas ke kamar mandi
DO :
1. Rambut klien tampak acak-
acakan, kotor, berketombe
2. Sesekali klien nampak
menggaruk-garuk kepalanya
3. Pakaian klien juga lusuh ,
kotor, seperti tidak ganti
baju berhari-hari.
4. Klien tampak menggunakan
celana panjang dan kaos
kaki di dalam ruangan yang
cukup panas
5. Gigi tampak kotor, dan bau
napas.
6. Kuku panjang dan hitam-
hitam.
7. Kulit klien tampak berdaki
dan bau badan.
8. Tampak berceceran bekas
nasi setelah klien makan
9. Ruangan yang ditempati
klien bau pesing karena
klien sering mengompol
diruangan itu.
Tindakan Keperawatan (SP 1P)
1. Membina hubungan saling
percaya
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Klien mengatakan masih
sedikit malu berbicara
dengan orang lain
2. Klien mengatakan
pentingnya kebersihan
diri adalah cara yang
harus dilakukan untuk
menjaga diri tetap bersih.
3. Klien mengatakan cara
menjaga kebersihan diri
adalah dengan cuci
tangan saja.
O:
1. Klien tampak mulai mau
berbicara banyak, dan
menjawab pertanyaan
perawat.
2. Klien mau berkenalan
dan ada kontak mata saat
berbicara
3. Klien tampak mampu
menjelaskan mengenai
pentingnya menjaga
kebersihan diri
4. Klien tampak
menyebutkan salah satu
cara menjaga kebersihan
diri yaitu mencuci tangan
A: Masalah DPD belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan SP 1P
RTL Pasien:
1. Lanjut SP1P
2. Anjurkan klien
memahami cara menjaga
kebersihan diri dirumah
 2. Menjelaskan pentingnya 3. Anjurkan klien untuk
kebersihan diri mempraktekkan cara
3. Menjelaskan cara menjaga menjaga kebersihan diri
kebersihan diri dengan mencuci tangan
4. Membantu klien mandi, dan berkeramas.
mempraktekkan cara 4. Anjurkan klien
menjaga kebersihan diri memasukkan cuci tangan
5. Menganjurkan klien dan mandi dalam jadwal
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
kegiatan harian
RTL Perawat :
1. Menjelaskan kembali cara
menjaga kebersihan diri
2. Membantu klien Paraf Mahasiswa
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
3. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian. (Adinda Malicha)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
28 Oktober Diagnosa Keperawatan :
2020 Defisit Perawatan Diri
Ds :
Rabu 1. Klien mengatakan malas
(08.00) dan tidak pernah mandi
2. Klien mengatakan malas
dan tidak pernah gosok gigi
Hari Ke-2 3. Klien mengatakan
pentingnya kebersihan diri
adalah cara yang harus
dilakukan untuk menjaga
diri tetap bersih.
4. Klien mengatakan cara
menjaga kebersihan diri
adalah dengan cuci tangan
saja.
DO :
1. Rambut klien tampak acak-
acakan, kotor, berketombe
2. Sesekali klien nampak
menggaruk-garuk kepalanya
3. Pakaian klien juga lusuh ,
kotor, seperti tidak ganti O:
baju berhari-hari.
4. Klien tampak menggunakan
celana panjang dan kaos
kaki di dalam ruangan yang
cukup panas
5. Gigi tampak kotor, dan bau
napas.
6. Kuku panjang dan hitam-
hitam.
7. Kulit klien tampak berdaki
dan bau badan.
8. Tampak berceceran bekas
nasi setelah klien makan
9. Ruangan yang ditempati
klien bau pesing karena
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Klien mengatakan cara
menjaga kebersihan diri
adalah dengan cuci
tangan,mandi, keramas
menggunting kuku dan
menggosok gigi,
2. Klien menjelaskan tata
cara mempraktekan
kebersihan diri adalah
dengan cara mencuci
tangan , mandi dan
keramas dibantu oleh
perawat
3. Klien mengatakan masih
kesulitan mencontoh
suster untuk menggosok
gigi dan menggunting
kuku
4. Klien mengatakan akan
memasukkan cuci
tangan, dan mandi dalam
kegiatan jadwal harian
1. Klien tampak mampu
menjelaskan cara
menjaga kebersihan diri
yaitu cuci
tangan, ,mandi, dan
menggosok gigi
2. Klien tampak mampu
mempraktekan cara
menjaga kebersihan diri
seperti cuci tangan,
mandi dan keramas
dibantu oleh perawat
3. klien masih kesulitan
dalam memperagakan
 klien sering mengompol gerakan menggosok gigi
diruangan itu. dan menggunting kuku
10. Klien tampak mulai mau
berbicara banyak, dan A :Masalah DPD belum teratasi
menjawab pertanyaan
perawat. P : intervensi dilanjutkan SP1 P
11. Klien mau berkenalan dan
ada kontak mata saat RTL Pasien:
berbicara 1. Lanjutkan SP 1P
12. Klien tampak mampu 2. Ulangi cara untuk
menjelaskan mengenai menggosok gigi dan
pentingnya menjaga menggunting kuku
kebersihan diri 3. Anjurkan memasukkan
13. Klien tampak menyebutkan menggosok gigi dan
salah satu cara menjaga memotong kuku jika
kebersihan diri yaitu sudah panjang dalam
mencuci tangan jadwal kegiatan harian

Tindakan Keperawatan (SP 1P)

1. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
2. Membantu klien
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
3. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian Paraf mahasiswa
RTL Perawat :
1. Membantu klien
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri (Adinda Malicha)
2. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. SRuangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
29 Oktober 2020 Diagnosa Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri
Kamis Ds :
(08.00) 1. Klien mengatakan malas
dan tidak pernah gosok gigi
2. Klien mengatakan cara
Hari Ke-3 menjaga kebersihan diri
adalah dengan cuci
tangan,mandi, menggunting
kuku dan menggosok gigi,
3. Klien menjelaskan tata cara
mempraktekan kebersihan
diri adalah dengan cara
mencuci tangan dan mandi
4. Klien mengatakan masih
kesulitan mencontoh suster
untuk menggosok gigi dan
menggunting kuku
5. Klien mengatakan akan
memasukkan cuci tangan,
dan mandi dalam kegiatan
jadwal harian
DO :
1. Gigi tampak kotor, dan bau
napas.
2. Kuku panjang dan hitam-
hitam.
3. Tampak berceceran bekas
nasi setelah klien makan
4. Ruangan yang ditempati
klien bau pesing karena
klien sering mengompol
diruangan itu.
5. Klien tampak mampu
menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri yaitu cuci
tangan, ,mandi, dan
menggosok gigi
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Klien menjelaskan tata
cara menggosok gigi
dengan benar:
a. kumur-kumur
b. pegang sikat gigi
c. olesi odol
c. mulai menyikat dari
yang paling belakang
lalu ke depan
d. sikat gigi dengan
gerakan atas bawah
e. kumur-kumur
2. Klien menjelaskan cara
mempraktekan
menggunting kuku
dengan di bantu oleh
perawat
3. Klien mengatakan akan
memasukkan cuci
tangan,
mandi,keramas ,menggos
ok gigi dan memotong
kuku bila sudah panjang
dalam kegiatan jadwal
harian
O:
1. Klien tampak mampu
mengikuti cara perawat
ketika menggosok gigi
2. Klien tampak menerima
saat perawat membantu
menggunting kuku klien.
A : Masalah DPD belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan SP1 K
 6. Klien tampak mampu
mempraktekan cara
menjaga kebersihan diri
seperti cuci tangan, dan
mandi dibantu oleh perawat
7. klien masih kesulitan dalam
memperagakan gerakan
menggosok gigi dan
menggunting kuku
Tindakan Keperawatan (SP 1P)
1. Membantu klien
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
(cara menggosok gigi dan
menggunting kuku dengan
benar)
2. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
RTL Keluarga
1. Lanjut SP 1K
2. Berdiskusi tentang
masalah yang dirasakan
keluarga dalam marawat
klien
3. Anjurkan keluarga
belajar mengenai
pengertian, tanda dan
gejala defisit perwatan
diri, dan jenis defisit
perawatan diri yang
dialami klien beserta
proses terjadinya
4. Jelaskan cara-cara
merawat klien defisit
perawatan diri.

RTL Perawat :
1. Mendiskusikan masalah
yang dirasakan keluarga
dalam marawat klien
2. Menjelaskan pengertian,
tanda dan gejala defisit
perwatan diri, dan jenis Paraf Mahasiswa
defisit perawatan diri yang
dialami klien beserta proses
terjadinya.
3. Menjelaskan cara-cara
merawat klien defisit (Adinda Malicha)
perawatan diri.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. SRuangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
29 Oktober 2020 Diagnosa Keperawatan :
Kamis Defisit Perawatan Diri
Ds :
(09.00) 1. Klien menjelaskan tata cara
menggosok gigi dengan
(Hari Ke 1 benar
keluarga) 2. Klien menjelaskan cara
mempraktekan
menggunting kuku dengan
cara di bantu oleh perawat
3. Klien mengatakan akan
memasukkan cuci tangan,
mandi ,menggosok gigi dan
memotong kuku bila sudah
panjang dalam kegiatan
jadwal harian
4. Keluarga klien mengatakan
sudah tidak sabar untuk
membujuk klien mandi
5. Keluarga klien mengatakan
bahwa klien menurut
dengan perawat.
DO :
1. Tampak berceceran bekas
nasi setelah klien makan
2. Ruangan yang ditempati
klien bau pesing karena
klien sering mengompol
diruangan itu.
3. Klien tampak mampu
mengikuti cara perawat
ketika menggosok gigi
4. Klien tampak menerima
saat perawat membantu
menggunting kuku klien
Tindakan Keperawatan (SP 1K)
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Keluarga klien
mengatakan klien sangat
sulit diatur, tidak mau
disuruh mandi.
2. Keluarga klien
mengatakan klien lebih
sering bab/bak di dalam
kamar.
3. Keluarga klien
mengatakan karena
keterbatasan biaya
sehingga tidak bisa
mengurus klien dengan
baik.
4. Keluarga menjelaskan
mengenai pengertian dari
dpd adalah
ketidakmampuan mandi,
makan, berpakaian,
makan, pipis, dan eek
sendiri. dan tanda gejala
yaitu badan bau,
berketombe, makan tidak
teratur BAK dan BAB
disembarangan tempat,
gosok gigi dan mandi
tidak bisa sendiri.
5. Keluarga klien
mengatakan bisa
merawat klien tetapi
sudah jarang karena
sudah tidak sabar.
O:
1. Keluarga klien tampak
sudah jarang mengurusi
klien
2. Keluarga klien tampak
mengalami keterbatasan
 1. Mendiskusikan masalah
yang dirasakan keluarga
dalam marawat klien
2. Menjelaskan pengertian,
tanda dan gejala defisit
perwatan diri, dan jenis
defisit perawatan diri yang
dialami klien beserta proses
terjadinya.
3. Menjelaskan cara-cara
merawat klien defisit
perawatan diri
RTL Perawat :
1. Menjelaskan dan jenis
defisit perawatan diri yang
dialami klien beserta proses
terjadinya.
2. Menjelaskan cara-cara
merawat klien defisit
perawatan diri.
biaya sehingga tidak bisa
mengurus klien dengan
baik.
3. Keluarga klien tampak
mampu menjelaskan
pengertian dan tanda
gejela dpd dengan baik
setelah diberi edukasi
oleh perawat
4. Keluarga klien belum
bisa menjelaskan
mengenai jenis dpd yang
dialami klien dan proses
terjadinya.
5. Keluarga klien tampak
bisa merawat, namun
sudah lama tidak
mengurus klien.
A : Masalah DPD belum teratasi
P : Lanjutkan SP 1 K
RTL Keluarga
1. Lanjutkan SP 1K
2. Anjurkan keluarga untuk
mengetahui jenis defisit
perawatan diri yang
dialami klien beserta
proses terjadinya.
3. Belajar mengenai cara-
cara merawat klien
defisit perawatan diri.
Paraf Mahasiswa
(Adinda Malicha)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. SRuangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
30 Oktober 2020 Diagnosa Keperawatan :
Defisit Perawatan Diri
Jumat Ds :
(09.00) 1. Keluarga klien mengatakan
klien sangat sulit diatur,
Hari Ke 2 tidak mau disuruh mandi.
Keluarga 2. Keluarga klien mengatakan
klien lebih sering bab/bak di
dalam kamar.
3. Keluarga klien mengatakan
karena keterbatasan biaya
sehingga tidak bisa
mengurus klien dengan
baik.
4. Keluarga menjelaskan
mengenai pengertian dari
dpd adalah
ketidakmampuan mandi,
makan, berpakaian, makan,
pipis, dan eek sendiri. dan
tanda gejala yaitu badan
bau, berketombe, makan
tidak teratur BAK dan BAB
disembarangan tempat,
gosok gigi dan mandi tidak
bisa sendiri.
5. Keluarga klien mengatakan
bisa merawat klien tetapi
sudah jarang karena sudah
tidak sabar.
Do :
1. Keluarga klien tampak
sudah jarang mengurusi
klien
2. Keluarga klien tampak
mengalami keterbatasan
biaya sehingga tidak bisa
mengurus klien dengan
baik.
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Keluarga klien
mengatakan klien sudah
mau melakukan cuci
tangan sendiri .
2. Keluarga klien
mengatakan jika disuruh
dan dibantu untuk mandi,
klien tidak menolak
3. Keluarga klien
mengatakan jenis dpd
yang diderita klien ini
adalah defisit perawatan
diri mandi, berhias,
makan dan bab/bak
4. Keluarga klien
mengatakan proses
terjadinya dpd ditandai
dengan adanya
perubahan respon dari
yang baik (adaptif)
menjadi buruk
(maladaptif)
5. Keluarga klien
mengatakan mulai saat
ini ingin membantu dan
belajar bersama perawat
untuk merawat klien.
O:
1. Keluarga klien mulai
tampak kembali
perhatian kepada klien
2. Keluarga klien tampak
senang karena klien mau
mengikuti cara-cara
menjaga kebersihan diri
yang diajarkan perawat.
 3. Keluarga klien tampak
mampu menjelaskan
pengertian dan tanda gejela
dpd dengan baik setelah
diberi edukasi oleh perawat
4. Keluarga klien belum bisa
menjelaskan mengenai jenis
dpd yang dialami klien dan
proses terjadinya.
5. Keluarga klien tampak bisa
merawat, namun sudah lama
tidak mengurus klien
6. Tampak berceceran bekas
nasi setelah klien makan A : masalah DPD belum teratasi
7. Ruangan yang ditempati
klien bau pesing karena P : intervensi dilanjutkan SP IIP
klien sering mengompol
diruangan itu.
RTL Pasien :
Tindakan Keperawatan (SP 1K)
1. Menjelaskan jenis defisit
perawatan diri yang dialami
klien beserta proses
terjadinya.
2. Menjelaskan cara-cara
merawat klien defisit
perawatan diri.
RTL Perawat :
1. Lanjutkan SP II P
2. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
3. Menjelaskan cara
berdandan
4. Membantu klien
mempraktekkan cara
berdandan
5. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
3. Keluarga klien mulai
kooperatif dan mau ikut
serta mengurus klien.
4. Keluarga klien mampu
menjelaskan dengan baik
jenis dpd yang diderita
klien dan mampu
menjelaskan proses
terjadinya dpd pada klien
dengan baik setelah di
beri edukasi oleh
perawat.
1. Lanjutkan SP IIP
2. Anjurkan melakukan
kegiatan yang sudah
diajarkan sesuai jadwal
kegiatan harian
3. Anjurkan belajar cara
berdandan dan
berpakaian
4. Anjurkan
mempraktekan cara
berdandan dan
berpakain
5. Anjurkan memasukkan
berdandan dan
berpakaian dalam
jadwal harian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA

Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi No. RM : Home Visit

TANGGAL DIOGNOSA EVALUASI
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
2 November Diagnosa Keperawatan S:
2020 Defisit Perawatan Diri 1. Klien mengatakan
Senin Ds : mandi dan keramas
(12.00) 1. Klien mengatakan sudah dibantu oleh adiknya
Hari ke 4 mandi, gosok gigi, dan 2. Klien mengatakan
keramas kalau rambutnya
2. Klien mengatakan malas ingin dicukur cepak
menyisir rambut mirip tentara
3. Klien mengatakan kalau 3. Klien mengatakan
bajunya bolong pada bagian suka melihat rambut
lengan barunya di cermin
4. Klien mengatakan hanya 4. Klien mengatakan
ganti kaos saja, tidak ingin pakai kaos baru
mengganti celana yang dibawakan
Do : suster
1. Klien tampak lebih segar 5. Klien mengatakan
2. Rambut klien tampak acak- ingin mengganti
acakan dan belum disisir celana
3. Klien tampak hanya ganti kesayangannya
kaos saja, tidak ganti celana dengan sarung yang
4. Kaos klien nampak bolong diberikan suster
dibagian ketiak 6. Klien mengatakan
Tindakan Keperawatan (SP II P) suka dengan aroma
1. Mengevaluasi jadwal parfum yang
kegiatan harian klien dibawakan suster.
2. Menjelaskan cara 7. Klien mengatakan
berdandan suka saat memakai
3. Membantu klien deodorant di
mempraktekkan cara ketiaknya yang
berdandan dibawakan perawat
4. Menganjurkan klien Do :
memasukkan dalam 1. Klien tampak lebih
jadwal kegiatan harian segar dari kemarin
RTL Perawat: 2. Klien tampak senang
1. Melanjutkan SP III P dan mampu memakai
2. Mengevaluasi jadwal kaos yang dibawakan
kegiatan harian klien oleh perawat tanpa
3. Menjelaskan cara makan terbalik
yang baik
4. Membantu klien
mempraktekkan cara makan
yang baik
5. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
3. Klien mau mengganti
celana
kesayangannya
dengan sarung yang
dibawakan suster
4. Klien tampak biasa
memakai parfum dan
deodorant setelah
diajari oleh suster
5. Klien tampak
menyukai parfum dan
deodorant yang
dibawkan suster
6. Klien tampak senang
saat bercermin
melihat rambutnya
sudah cepak setelah
di potong oleh
tetangganya.

A : Masalah DPD belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan SP IIIP
RTL Pasien :
1. Lanjutkan SP IIIP
2. Anjurkan klin
melakukan kegiatan
yang sudah diajarkan
sesuai jadwal
kegiatan harian
3. Anjurkan klien
belajar cara makan
dan minum dengan
benar dan baik
4. Anjurkan klien
belajar cara
mempraktekkan cara
Paraf Mahasiswa makan dan minum
dengan benar dan
baik
5. Anjurkan klien
memasukkan makan
(Adinda Malicha) dan minum dengan
benar dan baik dalam
jadwal harian.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi No. RM : Home Visit
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
03 November Diagnosa Keperawatan : S:
2020 Defisit Perawatan Diri
Selasa
(10.00) Ds :
Hari Ke 5 1. Klien mengatakan sudah
mandi , gosok gigi,
berganti pakaian
menyisir rambut dan
memakai deodorant juga
minyak wangi
2. Klien mengatakan sudah
makan tadi pagi
3. Klien mengatakan tidak
tahu cara makan dan
minum yang baik dan
benar
4. Klien mengatakan tidak
suka minum air putih
5. Klien mengatakan suka
makan didalam kamar O:
Do :
1. Klien tampak lebih
segar, rapih dan wangi
2. Klien tampak tidak
mengerti bagaimana
cara makan dan minum
yang baik dan benar
3. Tampak berceceran
sisamakanan bekas
klienmakan A : Masalah DPD belum teratasi
4. Klien tampak hanya
minum sedikit saja P : intervensi dilanjutkan SP IIIP
5. Tampak masih tersisa
makanan di piring klien RTL Pasien :
6. Piring dan gelas bekas
klien makan masih ada
di dalam kamar.
EVALUASI
1. Klien mengatakan
seharusnya makan
sebanyak 3 kali dalam
sehari
2. Klien mengatakan
seharusnya minum 8
gelas perhari
3. Klien mengatakan alat
yang digunakan untuk
makan adalah piring,
sendok dan gelas
4. Klien mengatakan piring
kegunaanya untuk
menaruh nasi dan lauk,
sendok untuk menyuap
makanan ke mulut dan
gelas untuk wadah air.
1. Klien tampak memahami
tentang makan satu hari
sebanyak 3 kali dan
minum sebanyak 8 gelas
perhari.
2. Klien tampak memahami
cara makan dan minum
yang diajarkan perawat
1. Lanjutkan SP III P
2. Anjurkan klien untuk
memahami cara
Tindakan Keperawatan SP IIIP makan dan minum
1. Mengevaluasi jadwal yang baik
kegiatan harian klien 3. Anjurkan klie
2. Menjelaskan cara makan melakukan kegiatan
yang baik yang sudah diajarkan
3. Mambantu klien sesuai jadwal
mempraktekkan cara makan 4. Anjurkan klien
yang baik mempraktekkan cara
4. Menganjurkan klien makan dan minum
memasukkan dalam jadwal dengan benar dan
kegiatan harian baik
5. Anjurkan klien
memasukkan makan
RTL Perawat :
dan minum dengan
1. Melanjutkan SP III P
benar dan baik dalam
2. Menjelaskan cara makan
jadwal harian.
yang baik
3. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
4. Membantu klien
Paraf Mahasiswa
mempraktekkan cara makan
yang baik
5. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
(Adinda Malicha)
kegiatan harian
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
04 November Diagnosa Keperawatan :
2020 Defisit Perawatan Diri
Rabu
(10.00) DS:
Hari Ke 6 1. Klien mengatakan
seharusnya makan sebanyak
3 kali dalam sehari
2. Klien mengatakan
seharusnya minum 8 gelas
perhari
3. Klien mengatakan alat yang
digunakan untuk makan
adalah piring, sendok dan
gelas
4. Klien mengatakan piring
kegunaanya untuk menaruh
nasi dan lauk, sendok untuk
menyuap makanan ke mulut
dan gelas untuk wadah air.
DO :
1. Klien tampak memahami
tentang makan satu hari
sebanyak 3 kali dan minum
sebanyak 8 gelas perhari.
2. Klien tampak memahami
cara makan dan minum
yang diajarkan perawat
Tindakan Keperawatan SP IIIP
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
2. Menjelaskan cara makan
yang baik
3. Mambantu klien
mempraktekkan cara makan
yang baik
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Klien mengatakan harus
menghabiskan makanan
yang klien makan
2. Klien mengatakan
sebelum makan haru s
cuci tangan lalu berdoa
3. Klien mengatakan ketika
menyuap makanan harus
pelan-pelan
4. Klien megatakan minum
harus dengan pelan-pelan
agar ttidak tumpah
5. Klien mengatakan
kenyang setelah makan
dengan sayur sop dan
ayam goreng yang
dibawakan suster.
6. Klien mengatakan
setelah makan, piring di
taruh di tempat cuci
piring
7. Klien mengatakan akan
menaruh jadwal makan
dan minum dalam
kegiatan harian
O:
1. Klien tampak cuci tangan
dan berdoa sebelum
makan
2. Klien tampak makan
menggunakan meja kecil
yang dibawakan suster.
3. Klien tampak makan
dengan perlahan
 4. Menganjurkan klien 4. Klien tampak lahap
memasukkan dalam jadwal memakan makananannya
kegiatan harian sampai habis
5. Tampak hanya 1 atau 2
RTL Perawat : butir nasi yang jatuh saat
1. Melatih keluarga klien makan
mempraktekkan cara 6. Klien tampak minum
merawat pasien dengan hampir 1 gelas dan
defisit perawatan diri minum dengan pelan-
2. Melatih keluarga pelan
melakukan cara merawat 7. Klien tampak menaruh
langsung pasien defisit bekas piring dan
perawatan diri gelasnya di tempat cuci
piring

A : masalah DPD belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan SP 2K

RTL Keluarga :
1. Anjurkan keluarga
belajar mempraktekkan
cara merawat pasien
dengan defisit perawatan
diri
2. Anjurkan keluarga
belajar melakukan cara
merawat langsung pasien
defisit perawatan diri

Paraf Mahasiswa

(Adinda Malicha)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
05 November Diagnosa Keperawatan
2020 Defisit Perawatan Diri
Kamis Ds :
(11.00) 1. Keluarga klien mengatakan
Hari Ke 3 klien sudah mau melakukan
Keluarga cuci tangan sendiri .
2. Keluarga klien mengatakan
jika disuruh dan dibantu
untuk mandi, klien tidak
menolak
3. Keluarga klien mengatakan
mulai saat ini ingin
membantu dan belajar
bersama perawat untuk
merawat klien.
4. Keluarga klien mengatakan
klien sudah bisa ganti baju
sendiri dengan benar,
menyisir rambut, memakai
deodorant dan minyak
wangi sendiri setelah selesai
mandi.
5. Tampak berceceran bekas
nasi setelah klien makan
6. Ruangan yang ditempati
klien bau pesing karena
klien sering mengompol
diruangan itu.
Do :
1. Keluarga klien mulai
tampak kembali perhatian
kepada klien
2. Keluarga klien tampak
antusias untuk segera
membersihkan kamar klien
3. Keluarga klien tampak
sudah menyiapkan kain pel
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Keluarga klien
mengatakan akan terus
memotivasi klien untuk
mandi, berpakaian ,
makan, dan bab/bak
dengan benar.
2. Keluarga klien
mengatakan sangat
senang meskipun lelah
setelah membersihkan
kamar klien
3. Keluarga klien
mengatakan akan
menyapu dan mengepel
ruangan klien setiap hari
4. Keluarga klien
mengatakan akan
membuka jendela kamar
klien setiap pagi agar
udara dan sinar matahari
masuk ke dalam kamar
klien
5. Keluarga klien
mengatakan senang
karena perawat
membawakan hordeng
baru untuk kamar klien.
6. Keluarga klien
mengatakan akan
menjemur klien setiap
pagi hari.
O:
1. Ruangan klien saat ini
tampak bersih setelah di
bersihkan oleh perawat
dan keluarga klien
 dan sapu untuk bersih-
berish hari ini.
Tindakan Keperawatan SP 2 K
1. Latih keluarga
mempraktekkan cara
merawat pasien dengan
defisit perawatan diri
2. Latih keluarga melakukan
cara merawat langsung
pasien defisit perawatan diri
RTL Perawat:
1. Mengvaluasi jadwal
kegiatan harian klien
2. Menjelaskan cara eliminasi
yang baik
3. Membantu klien
mempraktekkan cara
eliminasi yang baik
4. Menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
2. Ruangan klien saat ini
tampak rapih dan wangi
3. Keluarga klien tampak
puas dan senang setelah
membersihkan kamar
klien
4. Keluarga klien tampak
mulai mengerti dan
sangat kooperatf untuk
merawat klien secara
langsung dengan benar
5. Keluarga tampak
memasang hordeng yang
dibawakan suster
6. Keluarga tampak mampu
memotivasi klien
sehingga klien tetap
mengerjakan jadwal
kegiatan harian yang
sudah diajarkan suster.
A : Masalah DPD belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
SP IV P
RTL Pasien :
1. Lanjutkan SP IVP
2. Anjurkan klien
melakukan kegiatan yang
sudah diajarkan sesuai
jadwal
3. Anjurkan klien belajar
memahami cara eliminasi
yang baik
4. Anjurkan mempraktek
kan cara eliminasi yang
baik
5. Anjurkan klien
memasukkan bab/bak
dengan baik dalam
jadwal kegiatan harian
Paraf Mahasiswa
(Adinda Malicha)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
6 November Diagnosa keperawatan
2020 Defisit Perawatan Diri
Jumat
(08.00) DS :
Hari ke 7 1. Klien mengatakan sudah
mandi, gosok gigi, dan
keramas
2. Klien mengatakan sudah
menyisir rambut dan
berganti pakaian
3. Klien mengatakan sudah
makan pagi dan minum
dengan baik
4. Klien mengatakan tidak
tahu cara BAB dan
BAK yang benar
DO:
1. Klien tampak bersih dan
segar
2. Rambut klien tampak
tersisir dengan rapih
3. Tercium aroma bau
pesing pada celana klien
karena terkena tetesan
air seni saat BAK
Tindakan Keperawatan SP IVP
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
2. Menjelaskan cara
eliminasi yang baik
3. Membantu klien
mempraktekkan cara
eliminasi yang baik
4. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Klien mengatakan
kadang pipis di
kamar mandi
2. Klien mengatakan
kalau pipis,
celananya sering
terkena air kencing
3. Klien mengatakan
celananya sering
tersiram saat ingin
menyiram
4. Klien mengatakan
cara cebok setelah
selesai bab adalah
disiram saja tidak di
bilas dengan sabun
5. Keluarga klien
mengatakan saat
selesai bab, klien
tidak pernah
menyiram tinja nya
6. Keluarga klien
mengatakan klien
sering lupa menutup
resleting setelah
selesai bak
O:
1. Klien tampak tidak
mengetahui cara bab
dan bak dengan benar
2. Klien tampak tidak
mengetahui cara yang
dilakukan setelah
selesai bab dan bak
seperti cara
menyiram kaskus,
 cebok dengan benar,
dan merapihkan
RTL Perawat : pakaian sebelum
keluar dari wc
1. mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien A : Masalah DPD belum teratasi
2. Menjelaskan cara
eliminasi yang baik P : intervensi dilanjutkan SP IVP
3. Membantu klien
mempraktekkan cara RTL Pasien:
1. Lanjutkan SP IVP
eliminasi yang baik 2. Anjurkan klieb
4. Menganjurkan klien belajar cara bab dan
memasukkan dalam bak dengan benar
jadwal kegiatan harian 3. Anjurkan klien
belajar
mempraktekkan bab
dan bak dengan benar
4. Anjurkan
memasukkan bab dan
bak dengan cara yang
benar dalam kegiatan
jadwal harian.

Paraf Mahasiswa

(Adinda Malicha)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
9 November Diagnosa Keperawatan:
2020 Defisit Perawatan Diri
Senin
(08.00) DS:
Hari ke 8 1. Klien mengatakan
kadang pipis di kamar
mandi
2. Klien mengatakan kalau
pipis, celananya sering
terkena air kencing
3. Klien mengatakan
celananya sering
tersiram saat ingin
menyiram
4. Klien mengatakan cara
cebok setelah selesai
bab adalah disiram saja
tidak di bilas dengan
sabun
5. Keluarga klien
mengatakan saat selesai
bab, klien tidak pernah
menyiram tinja nya
6. Keluarga klien
mengatakan klien sering
lupa menutup resleting
setelah selesai bak
DO :
1. Klien tampak tidak
mengetahui cara bab dan
bak dengan benar
2. Klien tampak tidak
mengetahui cara yang
dilakukan setelah selesai
No. RM : Home Visit
EVALUASI
S:
1. Klien mengatakan
pagi ini sudah bab
dan bak di kamar
mandi
2. Klien mengatakan
jika saat cebok harus
menggunakan sabun
lalu di bilas dengan
air
3. Klien mengatakan
saat cebok harus
dengan gerakan dari
depan ke belakang,
agar kotoran bekas
tinja tidak masuk ke
kemaluan
4. Klien mengatakan
harus melepas celana
dulu sebelum bak dan
bab agar celana tidak
basah
5. Klien mengatakan
harus menyiram
bekas tinja dan air
kencing setelah
selesai
6. Klien mengatakan
harus memakai
celana lagi sebelum
keluar kamar mandi
O:
1. Klien tampak
memahami cara bak
dan bab yang benar
setelah dijelaskan
oleh suster
2. Klien tampak
mempraktikan cara
 bab dan bak seperti cara cebok yang benar
menyiram kaskus, cebok yaitu dari arah depan
dengan benar, dan ke belakang
3. Klien tampak
merapihkan pakaian
mempraktekan cara
sebelum keluar dari wc menyiram kaskus
setelah bak dan bab
4. Klien tampak
Tindakan Keperawatan SP IVP
mengertu untuk
1. Mengevaluasi jadwal
melepas celana
kegiatan harian klien
sebelum bab dan bak
2. Menjelaskan cara
serta memasang
eliminasi yang baik
kembali setelah
3. Membantu klien
selesai.
mempraktekkan cara
eliminasi yang baik
A : masalah DPD belum teratasi
4. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
P : Intervensi dilanjutkan SP 3K
jadwal kegiatan harian
RTL Keluarga :
RTL Perawat :
1. Lanjutkan SP 3K
1. Melanjutkan SP 3K
2. Anjurkan keluarga
2. Membantu keluarga
belajar membantu
membuat jadwal
untuk membuat
aktivitas klien dirumah
jadwal aktivitas klien
3. Menjelaskan mengenai
di rumah
follow up klien
3. Anjurkan keluarga
belajar follow up

Paraf Mahasiswa

(Adinda Malicha)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA

Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi No. RM : Home Visit

TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
10 November Diagnosa keperawatan S:
2020 Defisit Perawatan Diri
Selasa
(09.00) DS :
Hari ke 4 1. Klien mengatakan sudah
Keluarga mandi dan gosok gigi
2. Klien mengatakan sudah
menyisir rambut dan
memaki minya wangi
serta deodorant
3. Klien mengatakan
senang berjemur
dibawah sinar matahari
4. Kelurga klien
mengatakan sedang
membersihkan kamar
tidur klien
5. Keluarga klien
mengatakan sudah 2 hari
klien sedih karena cuaca O :
mendung dan tidak bisa
berjemur
6. Keluarga klien
mengatakan klien sudah
mampu melakukan
kegiatan walaupun
masih ada kegiatan yang
perlu bantuan
7. Keluarga klien
mengatakan akan terus
memantau kegiatan
klien
DO :
1. Keluarga klien tampak
membersihkan kamar
klien
EVALUASI
1. Keluarga klien
mengatakan
membersihkan
ruangan klien setiap
2 hari sekali yaitu
disapu dan dipel
2. Keluarga klien
mengatakan terus
mendampingi dan
memantau klien
dalam menjaga
kebersihan diri
3. Klien mengatakan
hari ini senang
karena bisa berjemur,
karena 2 hari kemarin
cuaca mendung
1. Keluarga klien
tampak
membersihkan
ruangan klien
2. Ruangan klien
tampak bersih dan
rapih
3. Penampilan klien hari
ini tampak segar dan
wangi
4. Klien tampak senang
berjemur di depan
teras rumah
5. Keluarga klien
tampak mendampingi
dan terus memotivasi
klien untuk menjaga
kebersihan diri
 2. Keluarga klien tampak 6. Perawat dan keluarga
menjemur klien sewaktu klien sudah kerumah
kamarmya di bersihkan pak RT untuk
3. Keluarga klien sangat kembali melapor
memantau kegiatan terkait melaporkan
klien permasalahn klien
4. Keluarga klien selalu
memotivasi klien untuk
menjaga kebersihan diri A : masalah DPD belum teratasi

Tindakan Keperawatan SP 3K P : intervensi dilanjutkan untuk

1. Membantu keluarga follow up
membuat jadwal
aktifitas di rumah
2. Menjelaskan follow up RTL Keluarga :
pasien setelah pulang 1. Anjurkan keluarga
belajar follow up
RTL Perawat : pasien
1. Menjelaskan mengenai
follow up klien

Paraf Mahasiswa

(Adinda Malicha)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI JL.H.MUHI 9
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN STIKes
PERTAMEDIKA
Initial Nama :Tn. S Ruangan :Rumah H.Muhi No. RM : Home Visit
TANGGAL DIOGNOSA
DAN JAM IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
11 November Diagnosa Keperawatan S:
2020 Defisit Perawatan Diri
Rabu
(13.00) DS :
1. Klien mengatakan sudah
Follow up mandi, gosok gigi, dan
keramas
2. Klien mengatakan sudah
menyisir rambut, tidak
lupa pakai deodorant
dan minyak wangi
3. Klien mengatakan
sesudah mandi ia
mengenakan kaos dari
suster
4. Klien mengatakan sudah
makan dan minum
dengan baik
5. Klien mengatakan
setelah selesai makan
tidak lupa menaruh
bekas makan di dapur
6. Klien mengatakan sudah O:
bab dan bak tadi saat
mandi dan tidak lupa
menyiramnya
7. Keluarga klien
mengatakan masih ada
beberapa kegiatan yang
dibantu oleh keluarga
seperti menyiapkan
makan, dan menyiapkan
baju.
8. Keluarga klien
mengatakan akan
mengurus klien dengan
baik
EVALUASI
1. Keluarga klien
mengatakan akan
terus memantau klien
2. Keluarga klien
mengatakan selalu
memotivasi klien
untuk melakukan
semua kegiatan yang
diajarkan oleh suster
3. Keluarga klien
mengatakan akan
selalu mengingatkan
klien untuk menjaga
kerbersihan diri
4. Keluarga klien
mengatakan jika
sudah ada kabar dari
pak RT, keluarga
klien akan segera
membawa klien ke
puskesmas
1. Keluarga klien
tampak mengerti dan
memahami cara
merawat klien
dengan baik
2. Keluarga klien
tampak selalu
memotivasi klien
untuk menjaga
kebersihan diri
3. Keluarga klien juga
memperhatikan
kondisi ruangan klien
yang saat ini nampak
bersih dan rapih
DO : A : masalah DPD teratasi
1. Klien tampak segar,
rapih dan wangi P : intervensi dihentikan
2. Klien tampak
berpakaian dengan rapih
3. Klien tampak RTL Keluarga :
menghabiskan makanan 1. Terus memantau dan
dan minuman yang di memotivasi klien
makan saat suster datang untuk melaksanakan
4. Klien tampak mampu kegiatan menjaga
melakukan toileting kebersihan diri.
dengan baik
5. Keluarga klien tampak
kooperatif dalam
memotivasi dan
mendukung kesembuhan
klien.

Tindakan Keperawatan SP 3K
1. Mengevaluasi kembali
SP1P hingga SP4P dan
SP1K hingga SP3K

RTL Perawat : Paraf Mahasiswa

1. Membantu keluarga
untuk terus memantau
keadaan klien
(Adinda Malicha)