ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn.

DENGAN SKIZOFRENIA HALUSINASI : GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

PENGLIHATAN

DIPOLIKLINIK

DI RUMAH SAKIT JAKARTA CENTER

Disusun Oleh :

Nama : Suci Apriyanti

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON

2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 07 agustus 2023
Ruang Rawat : Poliklinik
Tanggal rawat : -
No. Register : 617887
Diagnosa Medis : F.20.3 (Skizofrenia halusinasi)

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Pekerjaan : buruh
Suku Bangsa : jawa
Pendidikan : SD
Alamat : jln pejaten barat IV , Jakarta selatan, DKI jakarta
Sumber Informasi : wawancara

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.D
Umur : 28 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : jawa
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan Klien : kaka kandung
Alamat : jln pejaten barat IV , Jakarta selatan, DKI Jakarta

3. ALASAN MASUK
Klien mengatakan pada tanggal 07 agustus 2023 dengan alasan masuk klien dibawa ke
rumah sakit karena ia sering melihat bayangan-bayangan ayah dan ibunya yang sudah
meninggal berada disekitarnya,. Klien juga mengatakan sering melamun dan menyendiri.
Terkadang klien suka kesal ketika bayangan itu muncul dan mencoba melawan bayangan
tersebut, yang berdampak klien akan melukai dirinya sendiri.maka ini dapat membahayakan
dirinya sendiri maupun orang lain serta lingkungannya.

4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
( X ) Ya
( ) Tidak
b. Pengobatan sebelumnya?
( ) Berhasil
( X ) Kurang Berhasil
( ) Tidak Berhasil
 c. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Klien mengatakan trauma dimana pernah mengalami kekerasan dalam keluarga
yang dialami pada usia 13 tahun oleh ibu kandungnya sendiri dengan dicakar dan
dipukuli. klien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami gangguan jiwa seperti
klien.
Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan karena ayah
dan ibunya meninggal dan klien ditinggal dirumah bersama kakanya. Klien juga
mengatakan bahwa ibunya sudah tidak menyayanginya ditinggal sejak usia 11 tahun.

Aniaya Fisik ( X ) : klien mengatakan bahwa ibunya sering

memukul dan mencakar.
Aniaya Seksual ( ) : klien mengatakan bahwa tidak pernah
mengalami kekerasan seksual
Penolakan ( ) : klien saat diwawancara tampak kooperatif
Kekerasan dalam Keluarga ( X ) : keluarga Pasien mengatakan bahwa ibunya
sering memukul dan mencakar. klien sejak dulu.
Tindakan Kriminal ( ) : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
terlibat tindakan criminal

Jelaskan a, b, dan c :
klien mengatakan sering melihat bayangan-bayangan ayah dan ibunya yang sudah
meninggal berada disekitarnya. Klien juga mengatakan sering melamun dan menyendiri.
Terkadang klien suka kesal ketika bayangan itu muncul dan mencoba melawan bayangan
tersebut yang berdampak klien akan melukai dirinya sendiri maupun orang lain serta
lingkungannya.

Masalah Keperawatan :
Skizofrenia halusinasi penglihatan.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital:
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36 o C
Respirasi : 24x/menit
b. Ukur
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 51 Kg
c. Keluhan Fisik
( ) Ya ( X ) Tidak

Jelaskan: Klien tidak memiliki keluhan fisik

Masalah Keperawatan :
Klien tidak memiliki keluhan fisik
 6. PSIKOSOSIAL
a. Genogram (Gambarkan)

XX

-----------------------------------------------------

Pasien
PasienTn.A
Tn.A

Keterangan :

= Laki-Laki = Pasien
______
= Perempuan ______ = Menikah
= Meninggal
---------- = Tinggal Serumah
Jelaskan:
Ayah dan ibu klien sudah meninggal , sehingga klien tinggal dengan kakak dan adik kandungnya. Dalam
keluarganya klien adalah orang yang paling dekat dengan adalah ayahnya.
Masalah Keperawatan:
Klien Tidak ada memiliki keluhan
b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien mengatakan menerima tubuhnya sebagai ciptaan Allah. Klien menyukai semua
bagian tubuhnya dan klien merasa tidak memiliki keluhan pada fisiknya sehingga
tidak mempengaruhi klien dalam berhubungan sosial.
2) Identitas
Keluarga Klien mengatakan anak Ke 2 dari 5 bersaudara, klien berjenis kelamin laki-
laki dan klien menerimanya dan merasa perilakunya sesuai dengan jenis kelaminnya.
Klien terakhir bersekolah SD tetapi tidak sampai lulus karena biaya.
3) Peran
Dirumah klien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara sebelum ayah dan ibunya
meninggal dirumah klien membantu orang tuanya. Klien berusia 26 tahun pernah
bekerja sebagai buruh tetapi belum menikah. Klien tidak mengikuti kegiatan di
masyarakat karena orang di lingkungannya selalu mengejeknya karena pernah tidak
naik kelas.
4) Ideal Diri
Klien mengatakan sedih karena dari kecil bercita-cita ingin menjadi pemain sepak
bola, tetapi karena keadaannya sekarang klien hanya ingin cepat sembuh dan kembali
kerumah bertemu dengan kakaknya.
5) Harga Diri
Klien mengatakan ia sedih karena tidak bisa lagi membantu kakaknya dan ingin
diterima kenbali dirumah maupun dengan lingkungannya.
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti
Orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah ayahnya karena beliau yang dulu
menjadi tempat berbicara jika mempunyai masalah dan memberikan perhatian penuh
kepada klien dan saat di rumah sakit klien jarang berinteraksi dengan orang karena
tidak nyaman.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan tidak berminat dalam berkomunikasi dengan lingkungannya. Klien
tidak mengikuti kegiatan masyarakat karena sering dibully dan diejek karena pernah
tidak naik kelas.
3) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Keluarag klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dalam lingkungannya,
sering mengurung diri serta menyendiri. Saat pengkajian klien hanya diam bila tidak
ditanya dan sering menunduk.
 d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan :
Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dalam lingkungannya,
sering mengurung diri serta menyendiri. Saat pengkajian klien hanya diam bila tidak
ditanya dan sering menunduk.
2) Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan selama dirumah sakit jiwa klien tidak menjalankan ibadah 5
waktu, ibadah hanya dilakukan jika klien ingin.
7. STATUS MENTAL
a. Penampilan
( X ) Tidak rapi
( X ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien berpakaian cukup rapi , rambut klien rapi, kuku klien tidak terlalu panjang.

Masalah Keperawatan :
-
b. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren ( ) Apatis
( ) Lambat ( ) Membisu ( X ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Selama pengkajian klien lebih banyak diam jika tidak ditanya, klien sering menunduk,
bicara seperlunya, perhatian dan kontak mata kurang.

Masalah Keperawatan :
-
c. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( X ) Kompulsif
Jelaskan :
Aktivitas motorik klien yaitu kompulsif karena klien lebih sering terlihat mondar-mandir,
menunduk, terkadang terlihat cemas, sering melamun. Keluarga pasien mengatakan
jarang tidur . pasien tampak menguap berulang-ulang,terdapat lingkar hitam dimata klien.

Masalah Keperawatan :
Gangguan pola tidur

d. Alam Perasaan
( X ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan sedih karena ingin diterima di lingkungan sekitarnya.
Masalah Keperawatan: tidak ada keluhan

e. Afek
( X ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
 Jelaskan:
Klien mempunyai afek datar karena saat diajak berkomunikasi tidak ada perubahan
roman wajah dan ketika diajak berbicara hanya menjawab seperlunya.

Masalah Keperawatan :
-
f. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( X ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan ;
Ketika berinteraksi kontak mata klien kurang, klien tidak bisa menatap terlalu lama saat
berinteraksi lebih sering menunduk.

Masalah Keperawatan :
-
g. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka Panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi

Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek karena klien dapat
menyebutkan nama perawat yang klien kenal. Klien juga tidak mengalami gangguan daya
ingat jangka panjang diyakinkan dengan klien mampu bercerita masa lalunya dan
kegiatan saat sebelum masuk rumah sakit jiwa.

Masalah Keperawatan:
-
h. Daya Tilik Diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Masalah hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Klien mengetahui sakitnya dan mampu menerima kondisinya yang sekarang dan klien
mengetahui sedang sakit dan di rawat agar cepat sembuh.

Masalah Keperawatan:
-
8. MEKANISME KOPING
Adapif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( X ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Berjalan berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( X ) Menghindar
( ) Olah raga ( X ) Mencederai diri
( ) Lainnya …………………………… ( ) Lainnya
………………………………………...
 Jelaskan :

Mekanisme koping klien adalah maladaptif ditandai dengan klien sering

menyendiri dan klien memilih diam dan tidak bercerita ke siapapun saat terjadi masalah.
maka ini dapat membahayakan dirinya sendiri maupun orang lain serta
lingkungannya,Pada saat dilakukan pengkajian pasien agak lambat dalam menjawab .

Masalah Keperawatan :
-

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien tidak mau berbaur atau bergaul dengan teman-temannya, suka melamun dan sering
menyendiri.
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien tidak mengikuti organisasi dilingkungan baik karang taruna maupun lainnya.
( ) Masalah dengan Pendidikan, spesifik
Klien hanya bersekolah hingga SD tetapi tidak sampai lulus dan tidak melanjutkan
pendidikannya
( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien pernah bekerja sebagai buruh selama beberapa bulan
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien tinggal bersama kakak dan adik kandungnya,mereka tinggal bersama didalam rumah
peninggalan orangtuanya.
( ) Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifik
Tidak ada masalah terhadap kesehatannya, karena tempat tinggalnya cukup dekat dengan
pelayan kesehatan.
( ) Masalah ekonomi, spesifik
Klien memiliki masalah ekonomi karena klien belum tamat SD karena keterbatasan biaya.
Klien mengatakan ia pernah bekerja menjadi buruh untuk membantu kakak dan adik-adiknya
dalam mencari uang.
( ) Masalah dengan dukungan lingkungan
Klien mendapatkan dukungan dari kakak dan adik-adiknya dikarenakan orangtua keluarga
pasien sudah meninggal.

Masalah Keperawatan:
-
10. PERHITUNGAN KURANG TENTANG
( ) Sistem pendukung
( X ) Penyakit fisik
( ) Koping
( ) Obat-obatan
( ) Lainnya
 Jelaskan :

Klien dan keluarga klien kurang mengetahui tentang penyakit jiwa dan klien mengatakan
tidak sakit jiwa tetapi pernah dibawa ke RSCM karena berbicara di pojok ruangan dan
menunjukkan-nunjuk sesuatu.
Masalah Keperawatan:
-
11. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Diagnosa Medis : F.20.3 (Skizofrenia)

Terapi Medik :

1.Stelosi 2x5 mg-vial oral 2x1 tab sehari

Fungsinya untuk mengobati skizofrenia, gangguan psikotik (gangguan mental/mood). Stelosi

mengurangi perilaku agresif dan keinginan untuk melukai diri sendiri/orang lain.
untuk mengendalikan keadaan gelisah , pikiran tegangn dan agisitasi berlebihan,dan
mengendalikan manifestasi panic,depresi.

Efek samping :
a. lesu
b. gelisah
c. pusing
d. mengantuk
e. sukar tidur,dll

2. Clozavine 0.025 mg-via oral 2x1 tab sehari

Fungsi obat untuk meredakan gejala skizofrenia, yaitu gangguan mental yang menyebabkan
seseorang mengalami halusinasi, delusi, serta gangguan berpikir dan berperilaku. Obat ini
juga bisa digunakan untuk menangani gejala psikosis pada penderita sindrom Parkinson.

Efek samping yang dapat terjadi setelah mengonsumsi clozapine antara lain:

a. Kantuk
b. Sakit kepala atau pusing
c. Produksi air liur meningkat
d. Heartburn
e. Sendawa
f. Gangguan penglihatan
g. Sembelit,dll
12. ANALISA DATA

TANGGAL/ DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

JAM
Ds :
07/15.00 WIB Klien mengatakan sering
melihat bayangan yang berada Gangguan Persepsi Sensori
disekitarnya dan disudut : b.d Halusinasi Penglihatan
ruangan.Bayangan muncul
saat akan tidur malam hari
dengan frekuesni 1-2x sehari.
Respon klien saat bayangan
itu muncul merasa terganggu
dan berusaha untuk
menghindarinya.klien juga
mengatakan suara-suara
seperti orang

Do :
Klien tampak mondar-mandir
dan menunduk. Klien
terkadang terlihat gelisah dan
cemas.
Klien sering tampak
menyendiri dan melamun
dengan tatapan kosong.

Terkadang klien tampak kesal saat

bayanga-bayangan itu muncul dan
berusaha untuk melawan bayangan
itu.

Ds : keluarga klien Gangguan pola tidur b.d

mengatakan bahwa klien kegelisahan dan sering bangun saat
jarang tidur malam hari

Do : klien terlihat mondar-

mandir, menunduk, terkadang
terlihat cemas, sering
melamun,pasien tampak
menguap berulang-
ulang,terdapat lingkar hitam
dimata klien.
Ds : Klien dan keluarga klien Defensiensi pengetahuan b.d
kurang mengetahui tentang keterbatasan kognitif
penyakitnya.
 Do : klien tampak bingung

13. POHON MASALAH

Effect Resiko Perilaku Kekerasaan Gangguan pola tidur Defensiensi pengetahuan

Core Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan

Problem Isolasi Sosial : Menarik Diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori: b.d Halusinasi Penglihatan
Ditandai dengan :
Ds :
Klien mengatakan sering melihat bayangan yang berada disekitarnya dan disudut
ruangan.Bayangan muncul saat akan tidur malam hari dengan frekuensi 1-2x sehari. Respon klien
saat bayangan itu muncul merasa terganggu dan berusaha untuk menghindarinya.klien juga
mengatakan suara-suara seperti orang
Do :
Klien tampak mondar-mandir dan menunduk. Klien terkadang terlihat gelisah dan cemas.
Klien sering tampak menyendiri dan melamun dengan tatapan kosong.
2. Gangguan pola tidur b.d kegelisahan dan sering bangun saat malam hari
Ditandai dengan :
Ds : keluarga klien mengatakan bahwa klien jarang tidur
Do : klien terlihat mondar-mandir, menunduk, terkadang terlihat cemas, sering melamun,pasien
tampak menguap berulang-ulang,terdapat lingkar hitam dimata klien.
3. Defensiensi pengetahuan b.d keterbatasan kognitif
Ditandai dengan :
Ds : Klien dan keluarga klien kurang mengetahui tentang penyakitnya.
Do : klien dan keluarga tampak bingung
4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan

DX Tujuan Kriteria Tindakan
Evaluasi Keperawatan

1. Gangguan Persepsi TUM: Klien dapat Ekspresi wajah Bina hubungan saling
Sensori: b.d Halusinasi mengontrol halusinasi. bersahabat, percaya dengan
Penglihatan menunjukkan rasa mengungkapkan
TUK 1: senang, ada kontak prinsip komunikasi
Klien dapat membina mata, mau berjabat terapeutik:
hubungan saling tangan, mau a. Sapa klien
percaya menyebut nama, mau dengan ramah
menjawab salam, baik verbal aupun
klien mau duduk non verbal.
berdampingan b. Perkenalkan diri
dengan perawat dan dengan sopan
mau mengutarakan c. Tanyakan nama
masalahnya lengkap klien dan
nama panggilan
yang disukai.
Jelaskan tujuan
pertemuan
e. Jujur dan
menepati janji
f. Tunjukkan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya
g. Beri perhatian
kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien

a. Adakan kontak
TUK 2 1. Klien dapat
sering dan singkat
Klien dapat mengenal menyebutkan
secara bertahap.
halusinasinya. waktu, isi,
frekuensi
b. Observasi tingkah
laku klien terkait
timbulnya
dengan
halusinasi.
halusinasinya :
2. Klien dapat
bicara dan
mengungkapk
tertawa tanpa
an perasaan
stimulus,
terhadap
memandang ke
halusinasinya
 kiri/kanan/depan
seolah- olah ada
teman bicara
c. Bantu klien
mengenal
halusinasinya:
1. Jika
menemukan
klien yang
sedang
halusinasi,
tanyakan
apakah ada
sesuatu yang
dilihat.
2. Jika klien
menjawab
ada, lanjutkan
dengan
menanyakan
apa yang
dilihat.
3. Katakan
bahwa
perawat
percaya klien
melihat hal
itu, namun
perawat
sendiri tidak
melihatnya
(dengan nada
bersahabat
tanpa
menuduh).
4. Katakan
bahwa klien
lain juga ada
seperti klien.
5. Katakan
bahwa
perawat akan
membantu
klien.
d. Diskusikan
dengan klien :
 1. Situasi yang
menimbulkan/
tidak
menimbulkan
halusinasi.
2. Waktu dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi
(pagi, siang,
malam atau
jika sendiri,
jengkel/sedih).
e. Diskusikan
dengan klien apa
yang dirasakan
jika terjadi
halusinasi
(marah/takut,
sedih, senang)
beri kesempatan
untuk
mengungkapkan
perasaanya.
f. Diskusikan
dengan klien apa
yang dilakukan
untuk mengatasi
perasaan tesebut
g. Diskusikan
tentang
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati
halusinasinya.

Setelah dilakukan SP 1 :
tindakan a. Identifikasi
TUK 3 keperawatan 1-5 halusinasi yaitu
Klien dapat hari, Klien mengerti isi halusinasi,
mengontrol cara-cara mengontrol frekuensi, waktu
halusinasinya halusinasinya. terjadi
1. Klien dapat 1. Klien dapat halusinasi,
mengontrol mengontrol pencetus
halusinasinya halusinasinya halusinasi,
dengan dengan
 menghardik menghardik perasaan klien
2. Klien mampu 2. Klien mampu bila halusinasi
mengontrol menirukan muncul dan
halusinasi perawat saat respon klien
dengaan minum diajarkan terhadap
obat teratur menghardik halusinasi.
3. Klien mampu 3. Klien dapat b. Jelaaskan cara
mengontrol menjelaskan mengonrol
halusinasinya manfaat, dosis halsuinasi
dengan bercakap- dan efek menghardik,
cakap dengan samping obat minum obat,
orang lain. 4. Klien dapat bercakap-cakap
Klien mampu mempratekkan dan melakukan
mengontrol halusinasi penggunaan aktivitas
dengan melakukan obat terjadwal.
aktivitas terjadwal 5. Klien c. Latih cara
memahami mengontrol
akibat bila halusinasi
berhenti obat dengan
tanpa menghardik
konsultasi d. Masukkan pada
dokter. jadwal kegiatan
6. Klien dapat untuk
menyebutkan menghardik.
prinsip 6 SP 2 :
(enam) benar a. Evalusasi
penggunaan kegiatan dalam
obat.
menghardik,
7. Klien mampu beri pujian
menirukan
b. Latih cara
perawat saat
mengontrol
diajarkan
halusinasi
bercakap-
dengan
cakap.
menjeaskan 6
8. Klien mampu
benar (jenis,
menirukan
guna, dosis,
perawat saat
frekuensi,
diajarkan
carakontinuitas minum
aktivitas
obat)
terjadwal
c. Masukkan
pada jadwal kegiatan
untuk menghardik dan
minum obat.
SP 3 :
a. Evaluasi jeiatan
latihan
 menghardiknda
n minum obta,
beri pujian.
b. Latih cara
mengontrol
halusinasi
dengan
bercakap-cakap
c. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk
menghardik,
minum obat dan
bercakap-
cakap.
SP 4 :
a. Evaluasi
kegiatan
menghardik,
minum obat,
dan bercakap-
cakap, beri
pujian.
b. Latih cara
mengontrol
dengan
melkukan
kegiatan
harian(2
kegiatan)
c. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk
menghardik,
minum obat,
bercakap-cakap
dan kegiatan
harian

1. Keluarga dapat
membina hubungan 1. Anjurkan klien
saling percaya dan untuk
setuju untuk memberitahu
TUK 4 mengikuti pertemuan keluarga jika
Klien mendapat dengan perawat. mengalami
dukungan keluarga
halusinasi
dalam mengontrol 2. Keluarga dapat 2. b. Diskusikan
halusinasinya. menyebutkan dengan
pengertian, gejala, keluarga (saat
tanda gejala, proses keluarga
terjadinya halusinasi berkunjung) :
dan tindakan untuk 3. Pengertian
mengendalikan halusinasi
halusinasinya. yang dialami
klien.
4. Tanda dan
gejala
halusinasi
yang dialami
klien.
5. Cara yang
dilakukan
klien dan
keluarga untuk
memutus
halusinasi.
6. Cara merawat
anggota
keluarga yang
mengalami
halusinasi di
rumah: beri
kegiatan,
jangan biarkan
sendiri, makan
bersama,
bepergian
bersama.
7. Beri informasi
waktu follow
up atau kapan
perlu
mendapatkan
bantuan
halusinasi
tidak
terkontrol dan
resiko
8. mencederai
orang lain
2. Gangguan pola tidur b.d 1. Perasaan nyaman 1.klien dapat tidur 1. kaji factor yang
kegelisahan dan sering tidur sesuai dengan sesuai dengan menyebabkan
bangun saat malam hari pola kebiasaan , kebutuhan usia gangguan tidur
kebutuhan istirahat dewasa : 7-9 jam (nyeri,takut,
cukup setelah perhari ansietas dll).
diberikan asuhan 2. tidak menunjukan 2. Catat tindakan
keperawatan selama kegelisahan kemampuan
2x24 jam. 3. mempertahankan untuk
bentuk pola tidur mengurangi
yang memberi kan kegelisahan
energi yang cukup 3. Minta klien
untuk mengalami untuk batasi
aktivitas sehari-hari asupan cairan
4. TTV dalam batas pada malam hari
normal
dan berkemih
sebelum tidur
4. Anjurkan /
berikan
perawatan pada
petang hari
(misal hyiene
personal , linen ,
baju tidur yang
bersih,dll)
5. Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter

3. Defensiensi pengetahuan 1.Setelah dilakukan 1.Pasien dan 1. kaji

b.d keterbatasan kognitif tindakan keperawatan keluarga pasien pengetahuan
1x20 menit, menyatakan klien dan
diharapkan pemahaman tentang keluarga klien
pengetahuan klien dan penyakit,kondisi,pro tentang proses
keluarga meningkat . gnosis,dan program penyakit
pengobatan halusinasi
(tanda, dan
2.Pasien dan gejala )
keluarga mengenal 2. jelaskan
kebutuhan perawatan mengenai
dam pengobatan tindakan yang
tanpa cemas dilakukan
3. identifikasi
3.pasien dan keluarga kemungkinan
mampu menjelaskan penyebab
kembali apa yang di ketidaktahuan
jelaskan perawat/tim 4. sediakan
kesehatan lainnya informasi pada
pasien tentang
kondisi ,denga
cara yang tepat
5. jelaskan
kepada klien
dan keluarga
klien tentang
proses
penyakit
halusinasi
(tanda,
gejala,penanga
nan dan
pencegahan)
6. diskusikan
perubahan
gaya hidup
yang mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi
dimasa yang
akan datang /
proses
pengontrolan
penyakit
7. diskusikan
pilihan terapi
atau
penanganan
8. dukung pasien
untuk
mengeksploras
i atau
mendapatkan
second
opinion
dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
9. rujuk pasien
 pada grup atau
agensi di
komunitas
local.dengan
cara yang tepat
10. instruksikan
pasien
mengenai
tanda dan
gejala untuk
melaporkan
pada pemberi
perawatan
kesehatan,den
gan cara yang
tepat.

1. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

/Tanggal/Jam Keperawatan (SOAP) Terang/
Paraf

Jumat/11/09.00 Gangguan Melakukan BHSP : S : Klien mengatakan suci

WIB Persepsi a) Menyapa klien masih melihat bayangan itu
Sensori: b.d dengan ramah ketika akan tidur.
Halusinasi baik secara O:
Penglihatan verbal / non 1. Klien dapat
verbal mengenal
b) Memperkenalka halusinasinya.
n diri dengan 2. Klien mau
sopan mempratekkan
c) Menanyakan cara mengontrol
nama lengkap halusinasi dengan
klien dan nama menghardik.
panggilan klien 3. Klien mampu
d) Menepati janji mengontrol
dan jujur halusinasi dengan
e) Menjelaskan menghardik.
tujuan pertemuan A : Halusinasi berkurang.
f) Menunjukkan
sikap empati dn
menerima klien P:
apa adanya 1. Anjurkan latihan
g) Memberi
 perhatian kepada mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik
sebanyak 2x sehari pada
pukul
09.00 dan 19.00 WIB
2. Melanjutkan SP 2

Tindakan : SP 1
a. Mengidentifikasi
halusinasi: isi
halusinasi,
frekuensi dan
waktu terjadi
halusinasi, situasi
pencetus
halusinasi,
perasaan klien
ketika halusinasi
itu muncul serta
responklien
terhadap
halusinasi.
b. Menjelaskan cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik, minum
obat, bercakap-cakap
dan melakukan
aktivitas terjadwal.
c. Melatih klien cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik.
d. Anjurkan klien
memasukkan
kegiatan yang
dilakukan pada
jadwal kegiatan
harian.
 RTL :
Melanjutkan SP 2
a. Evaluasi cara
menghardik
b. Melatih cara
mengontrol
halusinasi dengan
obat (menjelaskan 6
benar : jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara
kontinuitas minum
obat).
c. Memasukkan pada
jadwal harian untuk
menghardik dan
minum obat.

Sabtu/12/08.00 Tindakan : S : Klien mengatakan suci

WIB a. Evaluasi cara belum paham dengan
menghardik fungsi dari 6 benar minum
b. Melatih cara obat.
mengontrol O : Klien belum mampu
halusinasi dengan menyebutkan prinsip 6
obat (menjelaskan benar minum obat.
6 benar : jenis, A : Halusinasi berkurang
guna, dosis, P:
frekuensi, cara 1. Anjurkan menghardik
kontinuitas minum dan minum obat
obat). sesuai jadwal 2x
c. Memasukkan pada dalam sehari jam
jadwal harian untuk 08.00 dan 18.30 WIB.
menghardik dan Mengulangi SP 2
minum obat.
RTL : Mengulangi SP 2
minum obat
a. Evaluasi kegiatan
menghardik.
b. Melatih cara
mengontrol
halusinasi dengan
obat (menjelaskan
6 benar : jenis,
guna, dosis,
frekuensi, cara
kontinuitas minum
obat).
 c. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk menghardik
dan minum obat

Minggu/ Tindakan : S :Klien suci

13/08.00 a. Evaluasi cara mengatakan
WIB menghardik bisa melakukan
b. Melatih cara kegiatan yang dilatihkan.
mengontrol O:
halusinasi dengan 1. Klien mampu
obat (menjelaskan menyebutkan
6 benar : prinsip 6 benar
jenis, guna, dosis, dan dapat
frekuensi, cara menyebutkan
kontinuitas minum obat). nama, warna,
c. Memasukkan pada fungsi obat,
jadwal harian untuk frekuwnai dan
menghardik dan minum waktu
obat. penggunaan obat.
RTL : Melanjutkan SP 3 A : halusinasi berkurang
a. Evaluasi kegiatan P:
menghardik dan 1. Anjurkan menghardik
minum obat. dan minum obat
b. Melatih cara sesuai jadwal 2x
mengontrol dalam sehari jam
halusinasi dengan 08.00 dan 18.30 WIB.
bercakap-cakap. Melanjutkan SP 3
c. Masukkan
pada jadwal
kegiatan untuk
menghardik,
minum obat serta
bercakap-cakap.

Senin/14/08.00 Tindakan : S : Klien mengatakan suci

wib a. Evaluasi cara sudah bisa mempratekkan
menghardik, cara mengontrol dengan
minum obat. bercakap-cakap dengan
b. Melatih cara orang lain.
mengontrol O:
halusinasi dengan Klien mampu
melakukan mempratekkan cara
bercakap-cakap. mengontrol halusinasi
c. Memasukkan pada dengan bercakap-cakap
 jadwal harian untuk dengan orang lain.
menghardik dan A : Halusinasi berkurang
minum obat, P : lanjutkan SP 4
bercakap-cakap. 1. Anjurkan menghardik,
RTL : Lanjutkan SP 4 minum obat sesuai
a. Evaluasi kegiatan jadwal 2x dalam
menghardik dan sehari jam 08.00 dan
minum obat dan 18.30 WIB, dan
bercakap-cakap. bercakap-cakap
b. Melatih cara dengan orang lain.
mengontrol 2. Melanjutkan SP 4
halusinasi
dengan melakukan
aktivitas terjadwal 2
kegiatan.
c. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk
menghardik, minum obat
serta bercakap-cakap dan
kegiatan harian.

Selasa/15/08.00 Tindakan : S :Klien suci

WIB a. Evaluasi cara mengatakan
menghardik, bisa melakukan
minum obat, kegiatan yang dilatihkan.
bercakap-cakap. O:
b. Melatih cara 1. Klien mampu
mengontrol mempratekkan cara
halusinasi dengan mengontrol
melakukan halusinanys dengan
aktivitas terjadwal aktivitas terjadwal
2 kegiatn. (cuci piring dan
c. Memasukkan pada bermain pimpong)
jadwal harian untuk 2. Klien dapat
menghardik dan mengontrol
minum obat, halusinasi dengan
bercakap-cakap aktivitas terjadwal.
dan aktivitas A : Halusinasi berkurang
terjadwal. P:
RTL : Melanjutkan SP 4 1. Anjurkan
kegiatan selanjutnya dan menghardik, minum
evaluasi. obat sesuai jadwal
a. Evaluasi kegiatan 2x dalam sehari,
menghardik dan bercakap-cakap
minum obat. dengan orang lain
b. Melatih cara serta melakukan
mengontrol aktivitas terjadwal
 halusinasi dengan (cuci piring dan
melakukan bermain pimpong)
aktivitas terjadwal 2. Mendampingi
2 kegiatan. serta mengingatkan
c. Masukkan pada klien untuk selalu
jadwal kegiatan mengulangi
untuk menghardik, tindakan-tindakan
minum obat yang sudah
bercakap-cakap dilakukan supaya
dan melakukan klien terbiasa dan
aktivitas terjadwal. menerapkan di
kehidupan sehari-
hari.

Jumat/11/10.00 Gangguan Tindakan : S : Klien mengatakan suci

WIB pola tidur b.d a. Mengkaji factor masih melihat bayangan itu
kegelisahan yang ketika akan tidur.
dan sering menyebabkan O : pasien terlihat mondar-
bangun saat gangguan pola mandir, menunduk,
malam hari tidur (nyeri,takut , terkadang terlihat cemas,
ansietas,dll) sering melamun,pasien
b. Catat tindakan tampak menguap berulang-
kemampuan untuk ulang,terdapat lingkar
mengurangi hitam dimata klien.
kegelisahan A : Halusinasi berkurang
P : intervensi dilanjutkan

Sabtu/12/09.30 Tindakan : S : klien mengatakan bisa suci

WIB a. Minta klien untuk melakukan kegiatan yang
batasi asupan dilatihkan,keluarga klien
cairan pada mengatakan bahwa klien
malam hari dan jarang tidur siang lagi.
berkemih sebelum O : pasien mengangguk ,
tidur lingkar mata klien tampak
b. Anjurkan / berkurang,tampak jarang
berikan perawatan menguap,dan tampak
pada petang hari tenang
(misal hyiene A : halusinasi berkurang
personal , linen , P : intervensi
baju tidur yang dipertahankan
bersih,dll)
Minggu/ Defensiensi Tindakan : S : Klien dan keluarga suci
13/12.00 pengetahuan klien mengatakan paham
WIB b.d a. mengkaji tentang edukasi yang telah
keterbatasan pengetahuan klien diberikan
kognitif dan keluarga klien O : klien dan keluarga klien
tentang proses tampak mengangguk
penyakit halusinasi A : halusinasi berkurang
(tanda, P : intervensi dihentiksn
gejala,penanganan
dan pencegahan)
b. menjelaskan
mengenai tindakan
yang dilakukan
c. mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab
ketidaktahuan
d. menjelaskan kepada
klien dan keluarga
klien tentang proses
penyakit halusinasi
(tanda,
gejala,penanganan
dan pencegahan)
e. menyediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi ,denga cara
yang tepat
f. mendiskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi dimasa
yang akan datang /
proses pengontrolan
penyakit
g. mendiskusikan
pilihan terapi atau
penanganan
h. rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas
local.dengan cara
 yang tepat

LAMPIRAN:
 Tn.A (pasien)

Keluarga pasien (kakak pasien)