PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN

JIWA PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

RUANG RAWAT: TANGGALDIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Ny. Y (P) Tgl.Pengk. :6 Oktober 2020

Umur :26 tahun No.RM :1804

Alamat : Jl. Kota Baru Pendidikan : S1

Agama :Islam Pekerjaan : tidak bekerja

Status :Belum Menikah Sumber Data : Rekam Medis

Marital :Single

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn. A Pekerjaan : Wiraswasta

Umur :30 Pendidikan : SMA

Alamat :Jl Kota Baru Hub dgn klien: Saudara Kandung

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS :
klien masuk rumah sakit jiwa disebabkan stress yang berat dikarenakan perusahaan
yang dimilikinya mengalami kebangkrutan, mengalami penolakan dari pacarnya
sehingga gagal menikah, tidak mau makan, mengurung diri dikamar, suka
menyendiri dan tidak pernah lagi keluar kamar
b. Data pada saat dikaji :
Ekspresi klien pada saat menjawab pertanyaan adalah muka datar dan perawat
harus berulang-ulang mengajukan pertanyaan agar klien mau berbicara. Klien
merasa keluarganya tidak ada yang peduli dengannya, klien suka menyendiri
dan mengurung diri di ruangan, dan klien sering sedih.
Masalah Keperawatan:

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu :
klien 2 tahun yang lalu pernah melakukan pengobatan ke dokter dikarenakan
stress yang berat tentang masalah yang dihadapinya.
 2. Pengobatan sebelumnya:
Pernah mengkonsumsi obat dari dokter untuk mengurangi stressnya akan tetapi
klien tidak teratur mengkonsumsi obat dan klien mengatakan tidak berhasil
mengurangi stres yang dialaminya
3. Penolakan :
klien mengatakan pernah mangalami penolakan dari pacarnya untuk membina
hubungan yang lebih serius sehingga gagal untuk menikah.
Masalah keperawatan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan :
klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Klien pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu yang
pertama sejak mamanya meninggal 3 tahun yang lalu klien tidak mau
berbicara, pernah mengalami penolakan dari pacarnya, mengalami
kebangrutan perusahaannya, merasa keluarganya tidak ada yg peduli dan tidak
dihargai , klien mengatakan semua orang tidak ada yang peduli dan menjauh
darinya termasuk teman-temannya.
Masalah keperawatan :

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. Persepsi Klien Atas Masalahnya
Klien mengatakan ia suka menyendiri, mengurung diri, tidak ada yang mau
berteman dengannya, merasa tidak punya apa-apa. Klien merasa sangat sedih
karena tidak ada yang peduli dengannya. Orang lain cuman ingin berteman
dengannya jika ia punya uang.
2. Harapan Klien Sehubungan Dengan Pemecahan Masalah
Klien berharap bisa kembali seperti dulu lagi, merasa dihargai dan dianggap
oleh teman-teman beserta keluarganya.

V. MEKANIS MEKOPING
Adaftif : klien bicara dengan orang lain
Mal adaktif : Reaksi lambat

Jelaskan: Pasien mau diajak bicara oleh perawat, namun reaksinya klien sering
menunduk , berbicara lambat dan kontak mata berkurang.

Masalah keperawatan :
VI. PEMERIKSAAN FISIK N : T: 36,5
1. Tanda vital 80x/menit C
TD : 110/90 mmHg RR :
19x/menit
2. Ukur TB:157 BB: 52 kg
cm
 3. Keluhan fisik : YA
Jelaskan : Klien mengatakan tidak menyukai bagian
rambutnya

Masalah keperawatan :

VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)

X KET:
X : Perempuan

: Laki”

26 : Serumah
6
: Klien

X : Meninggal

: Orang
dekat

: Saudara

Penjelasan Gambar Genogram: Orang tua klien menikah kemudian mendapatkan 3 anak
yaitu anak pertama perempuan, anak kedua laki-laki dan yang bungsu klien berjenis
kelamin perempuan. Abang klien menikah mempunyai 4 anak dan kakaknya mempunyai
3 anak, jadi klien mempunyai keponakan 7. Orang terdekat klien yaitu mamanya karena
sering curhat dan pergi bersama-sama.
Masalah Keperawatan:

2. SISTEM KOMUNIKASI
Komunikasi klien cenderung lambat dan terbata-bata, saat diajukan
pertanyaan sering mengulang-ngulang pertanyaan, ekspresi wajah datar
3. POLA ASUH KELUARGA
Pola asuh demokratis namun sejak orang tuanya meninggal, pola asuh
keluarga berubah menjadi pengabaian karena saudara sibuk dengan
keluarganya masing-masing
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Klien mengambil keputusan dengan berdiskusi dengan mamanya, semenjak
mamanya meninggal klien tidak mau berbicara dengan orang lain maupun
meminta bantuan dari orang lain
IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
 a. Citra tubuh : Klien tidak menyukai rambutnya

b. Identitas : Klien merasa puas dilahirkan sebagai seorang

eksekutif dan perempuan yang gagal menikah

c. Peran diri :Klien mengatakan sebelum masuk RSJ , klien

sangat aktif dengan aktivitasnya, sibuk dan
banyak kegiatan yang dilakukannya

d. Ideal diri :Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan

dapat dihargai/dianggap teman maupun
keluarganya.

e. Harga diri :Klien merasa tidak dihargai oleh anggota

keluarganya dan masyarakat.

Masalah keperawatan :

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang paling terdekatnya ialah mamanya. Klien
mengatakan senang bercerita dengan mama, selalu pergi bersama-sama
jika ada kegiatan dan klien dan mamanya biasanya sering pergi
pengajian atau arisan bersama-sama
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan dulu aktif mengikuti kegiatan bersama mamanya
seperti pengajian dan arisan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak mempunyai teman semenjak ia mengalami
kebangkrutan.Sejak mama klien meninggal 3 tahun yg lalu klien
merasakan tidak mau bicara, mengadu bahkan meminta bantuan dg
kepada siapapun itu.

Masalah keperawatan :

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Pendidikan klien sampai S1 dan pernah bekerja sebagai seorang eksekutif
4. GAYA HIDUP
Klien sebelum masuk rumah sakit jiwa sangat sibuk dengan pekerjaan
sebagai seorang eksekutif , setelah masuk rumah sakit ia hanya menyendiri
dan mengalami stress
5. BUDAYA
Klien tidak mempunyai konflik terhadap budaya dan lingkungannya
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan meyakini dan mengerti mengenai masalah kejiwaan
yang dihadapi. Klien berharap dapat kembali sembuh seperti dahulu
 kala, dan mengikuti pengajian kembali
b. Kegiatan ibadah
Klien beribadah kepada tuhannya setiap hari dan berharap dapat
mengikuti pengajian seperti dulu
Masalah keperawatan :

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
(tidak rapi)
Jelaskan : klien tampak tidak rapi, pakaian compang camping, baju
tidak ganti 2 hari dan tidak mandi, kelihatan kotor dan rambut
berantakan
Masalah keperawatan: Defisit Keperawatan diri
2. Pembicaraan (tidak mampu)
Jelaskan:
Klien bicara lambat, klien banyak diam dan sering mengulang-ngulang
pertanyaan agar pasien mau menjawab pertanyaan dan tidak mampu
memulai pertanyaan.
Masalah keperawatan : Gangguan interaksi Sosial
3. Aktivitas motorik (Gelisah dan Agitasi)
Jelaskan : Klien terlihat lesu dan kurang bersemangat, klien kurang mampu
kontak mata dengan perawat saat berbincang-bincang dan klien sering
menunduk
Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan (Sedih)

Jelaskan : Klien terlihat sedih karena tidak mempunyai teman, keluarga maupun
orang spesial saat dia sakit.
5. Afek (datar)

Jelaskan : Raut wajah klien tampak datar karena klien tidak dapat
menunjukan ekspresi saat menceritakan perasaannya.

Masalah keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara (kontak mata kurang)
Jelaskan: Klien tidak menatap lawan bicara, dan klien kooperatif saat menjawab
pertanyaan perawat
Masalah keperawatan :
7. Persepsi
Jelaskan: klien tidak mengalami persepsi halusinasi
Masalah keperawatan :
8. Proses pikir
Jelaskan : (Flight of ideas) pembicaraan yang meloncat dari topik 1 ke topik
lainnya ketika ditanya mengenai tubuh yang disukai atau tidak klien beralih
 membicarakan kebangkrutan dan sedih, sehingga tidak menjelaskan lebih
detail mengapa ia tidak menyukai rambutnya
Masalah keperawatan:
9. Isi pikir
Jelaskan: (ide terkait)
Klien menyakini bahwa masalah yang dihadapi nya dulu (kebangkrutan)
merupakan penyebab ia kehilangan teman
Masalah keperawatan :

10. Tingkat kesadaran : (disorientasi waktu), (Bingung)

Jelaskan
DS: Klien tidak dapat menjawab kapan masuk RSJ
DO: Klien Tampak bingung :
Masalah keperawatan: :
11. Memori
Jelaskan: klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena dapat
menjelaskan tingkat kejadian masa lalu dan saat ini

Masalah keperawatan:

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan : tidak
Masalah keperawatan:

13. Kemampuan penilaian (Gangguan ringan)

Jelaskan: klien tidak mampu mengambil keputusan sendiri dan dibantu
mengambil keputusan oleh perawat

Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

Jelaskan: (menyalahkan hal-hal diluar dirinya)
Klien menyalahkan kebangrutan sebagai penyebab kondisinya saat ini
Masalah keperawatan :

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi
kebutuhan Makanan [√] Ya
Keamanan [√]Ya
Perawatankesehatan [√]Tidak
Pakaian [√]Ya
Transportasi [√] Ya
Tempat tinggal [√]Tidak
 Keuangan [√ ]Tidak
Jelaskan: klien tidak mampu memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan , tempat
tinggal dan keuangan
Masalah keperawatan :

2. Kegiatan hidup sehari-

hari
A. Perawatandiri
a. Makan [√ ] Bantuan minimal [ ]Bantuantotal
b.BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ]Bantuantotal
c. Mandi [√ ] Bantuan minimal [ ]Bantuantotal
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ]

Bantuan total

Jelaskan:klien membutuhkan bantuan orang lain untulk membantu

perawatan diri makan dan mandi

Masalah keperawatan :
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda[√]tidak

Apakah anda memisahkan diri saat makan [√]ya

Frekuensimakan sehar i3xsehari

Nafsu makan : nafsu makan menurun, BB 52kg

Jelaskan:klien makan menurun, klien harus diingatkan untuk makan

Masalah keperawatan :
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[√]Gelisah saat tidur
Apakah anda meras asegarsaatbanguntidur:tidak
Adakahkebiasaantidursiang: tidak
Tidur malam,lama :(tidur klien tidak menentu karena klien
gelisah pada saat tidur)
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: klien hanya melamun dan tidak
melakukan aktivitas apa-apa

Masalah keperawatan:
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasikebutuhansendiri [√] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [√]Tidak
Mengaturpenggunaanobat [√]Tidak
Melakuakanpemeriksaankesehatan [√]Tidak
 Jelaskan :klien tidak mampu memutuskan keputusan sendiri
MasalahKeperawatan :
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [√ ]

Tidak b.Merapihkan rumah [√ ]

Tidak

a. Mencuci pakaian [√]Tidak

Jelaskan :klien belum mampu melakukan aktivitas
didalam rumah
Masalah Keperawatan:

5. Aktivitas di luar rumah

a.Belanja keperluan sehari-hari [√ ]
Tidak
b.Aktivitaslaindiluarrumah [√]Tidak
Jelaskan: klien belum mampu melakukan di luar rumah
Masalah Keperawatan :
6. Klien memiliki sistem pendukung Keluarga : semua tidak
Jelaskan : klien tidak memiliki sistem pendukung
Masalah keperawatan :

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[ √] obat-obatan

Jelaskan: klien kurang mengetahui tentang obat-obatan sehingga dia

tidak teratur konsumsi obat-obatannya
Masalah keperawatan :

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik: Depresi
Terapi Medik : -
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah b.d mengalami kegagalan
2. Isolasi sosial b.d pengalaman ditolak
XV. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
Harga diri rendah b.d
1 DS :
mengalami kegagalan
- Klien mengatakan ia ditolak dan
gagal menikah
- Klien mengatakan ia mengalami
kebangkrutan
- Klien mengatakan ia tidak mampu
melakukan aktivitas seperti dahulu
- Klien mengatakan ia mengalami
gelisah saat tidur

DO :
- Kepala menunduk
- Kontak mata kurang
- Lesu dan tak bergairah
- Bicara perlahan dan lirih
- Ekpresi muka datar
- Pasif
- Sulit membuat keputusan
- Suka menyendiri
Isolasi sosial b.d
2 DS :
pengalaman ditolak
- Klien mengatakan ia lebih senang
sendiri
- Klien mengatakan ia tidak diterima
oleh orang sekitarnya
- Klien mengatakan tidak ada orang
yang peduli dengannya

DO :
- Menarik diri
- Afek datar
- Kurang ada kontak mata
- Tidak bergairah atau lesu
- Klien melakukan tindakan tidak
berarti seperti melamun

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah b.d mengalami kegagalan

2. Isolasi sosial b.d pengalaman ditolak