1

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : Ny. L

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Desa Wanabaya Kec. Talun Kab. Cirebon

No Medrek : 056311

Tanggal Masuk : 07 Maret 2017

Tanggal Pengkajian : 06 April 2017

Diagnosa Medis : Skhizofrenia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 56 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tani

Jenis Kelamin : laki-laki

Hubungan dengan Klien : Bapak

Alamat : Desa Wanabaya Kec. Talun Kab. Cirebon

37
 2

B. Alasan Masuk : Klien masuk ke Panti Gramnesia pada tanggal 07 Maret 2017

diantar oleh ayahnya karena dua hari sebelum masuk RSJ klien marah-marah

kepada suaminya dikarenakan merasa kesal dengan suaminya karena keinginan

klien tidak dituruti oleh suaminya sehingga klien tidak bisa mengontrol emosinya

sampai klien membantingkan termos ke lantai, sejak saat itu klien selalu marah –

marah kepada suaminya tanpa alasan yang jelas. Pada saat pengkajian tanggal 06

April 2017, mata klien tampak melotot, suara tinggi dan terlihat mondar-mandir,

Klien terlihat bicara sendiri, klien juga mengatakan pernah mendengar suara - suara

atau melihat sesuatu dan juga merasakan adanya bisikan-bisikan. pada saat klien

diajak ngobrol klien bisa menjawab pertanyaan dengan lancar dan dapat

berinteraksi dengan baik.

Masalah Keperawatan : - Resiko Perilaku Kekerasan.

- Halusinasi

C. Faktor Predisposisi

a. Riwayat Gangguan Jiwa di Masa Lalu

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya pada tahun 2016 pada ssat

bekerja dikarenakan mengalami PHK (Pemutusan Hubungan kerja) akan tetapi

klien hanya menjalani rawat jalan dan hanya meminum obat dan itupun hanya

beberapa bulan kemudian putus obat dikarenakan klien tidak mau meminum obat.

Masalah Keperawatan : - Resiko Perilaku Kekersan.

- Regiment terapi inefektif

b. Riwayat Pengobatan

Pengobatan sebelumnya tidak berhasil, klien dirumah tidak mau minum obat

dan masih menunjukan perilaku marah-marah.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

 3

c. Riwayat Aniaya

Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan aniaya fisik, seksual, KDRT,

penolakan atau kriminalitas pada dirinya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai

penyakit yang sama seperti yang diderita klien pada saat ini.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan.

e. Riwayat Pengalaman Masa Lalu

Klien merasa tersisihkan oleh ibu dan keluarganya, klien merasa tidak

berguna karena saudara klien sudah sukses sedangkan klien hanya menjadi

ibu rumah tangga. Kontak mata kurang pada saat klien menceritakan tentang

dirinya.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah.

D. Faktor Presipitasi

Ny.L termasuk keluarga yang tingkat ekonomi menengah ke bawah jadi segala

kebutuhan yang di inginkan terkadang tidak terpenuhi sehingga klien merasa kesal

dan marah – marah terhadap suaminya, setiap ada permasalahan tidak pernah

dikomunikasikan dengan baik sehingga sering terjadi keributan antara Ny.L

dengan suaminya.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

E. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmhg

 4

Nadi : 82x/ menit

Respirasi : 20x menit

Suhu : 36,5ᵒ c

b. Pengumpulan Antroprometri

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 60 kg

c. Keluhan Fisik

Kepala : Tidak ada trauma, tidak ada nyeri tekan, rambut bersih.

Mata : Bentuk simetris, bersih tidak ada nyeri tekan.

Telinga : Bentuk simetris, telinga bersih, tidak ada perdangan dan nyeri

tekan.

Hidung : Fungsi penciuman baik, hidung bersih, tidak terdapat nyeri tekan.

Mulut : Bibir lembap, tidak terdapat sariaibuan, dan gigi bersih.

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan.

Genetalia : Klien mengatakan bersih.

Ektremitas :

- Atas : Bentuk simetris, kedua tangan bisa digerakan, tidak ada nyeri

tekan.

- Bawah : Bentuk simetris, kedua kaki bisa digerakan, tidak ada nyeri

tekan.
 5

F. Psikososial

a. Genogram

Keterangan :

: Laki - Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Tinggal Satu Rumah

 6

Penjelasan :

Klien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara, dan klien sudah menikah

dan dikaruniai anak satu, klien tinggal bersama suami dan anaknya, diantara

keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Pola asuh yang di terapkan orang tua kepada klien permisif mengabaikan

dampaknya terhadap klien merasa tersisihkan oleh ibu dan keluarganya,

klien merasa tidak berguna karena saudara klien sudah sukses. Dalam

mengambil keputusan klien menyerahkan kepada suami dan kedua orang

tuanya. Pola komunikasi terbuka terhadap suami dan keluarganya.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah.

b. Konsep Diri

1. Citra tubuh

Klien mengatakan sangat menyukai rambutnya, karena rambutnya

berwarna hitam dan panjang, dan klien tidak menyukai perutnya karena

gendut.

2. Identitas diri

Klien mengatakan bahwa klien seorang perempuan dan klien bangga

menjadi seorang istri dan seorang ibu.

3. Fungsi peran

Klien mengatakan dirumah peranya sebagai seorang ibu, klien bisa

menjalankan fungsi sebagai ibu, klien didalam keluarganya bersifat tegas,

dan klien di lingkungan sekitar suka bersosialisasi dan suka mengikuti

pengajian dan arisan serta aktif mengikuti kegiatan di lingkungan sekitar.

 7

4. Ideal diri

Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya dan ingin cepat pulang

dan klien ingin membahagiakan suami dan anaknya, klien ingi selalu

yang terbaik buat suami dan anaknya.

5. Harga diri

Klien merasa percaya diri dan klien tidak ada hambatan dalam

berinteraksi dengan orang lain, dan klien dekat dengan dengan suaminya.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam Keperawatan.

c. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti / orang yang terdekat

Klien mengatakan sangat dekat dengan suaminya karena suaminya adalah

tempat curhat dan segalanya bagi klien.

2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Pada saat masih dirumah klien aktif mengikuti kegiatan dengan masyarakat

setempat, begitu juga pada saat dirumah sakit klien sering mengikuti kegiatan

yang diadakan di ruangannya.

3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan selalu berinteraksi dengan tetangganya dan klien

sering berkumpul dengan masyarakat dan mengikuti kegiatan seperti :

pengajian, pkk, dan arisan dengan ibu-ibu disekitar rumahnya begitu pun

dirumah sakit klien selalu berinteraksi dengan teman – temannya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

 8

d. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

klien beragama islam dan klien yakin dengan sakit seperti ini adalah

cobaan dari Allah SWT.

2. Kegiatan ibadah / menjalankan kegiatan

Klien selama di rawat di RSJ klien belum pernah shalat karena klien

tidak membaibua mukena dari rumahnya.

3. Kepuasan dalam menjalankan keyakinan

Klien merasa puas dalam menjalankan ibadahnya karena klien menganggap

dengan beribadah maka akan diberikan kesembuhan olen Tuhan YME.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

G. Status Mental

a. Penampilan

Klien terlihat rapih, rambut terikat, baju bersih.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan

b. Pembicaraan

Suara klien keras, klien mampu memulai pembicaraan dan klien dalam

menjawab pertanyaan dengan baik.

c. Aktifitas motorik

Klien mampu melakukan makan, mandi, tidur dengan mandiri tanpa

bantuan orang lain.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah dalam Keperawatan.

 9

d. Alam perasaan

Klien tampak merasa gembira dan senang, klien mengatakan senang

ketika dokter mau memindahkan ke ruangan merpati yaitu ruangan bagi

klien yang sudah merasa tenang.

e. Afek

Afek klien sesuai dalam berinteraksi dan kooperatif apa yang di

tanyakan dan di suruh kegiatan oleh perawat.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan.

f. Interaksi selama wawancara

Klien tampak tenang dalam selalu kooperatif.

g. Persepsi

Klien juga mengatakan pernah mendengar suara - suara atau melihat

sesuatu dan juga merasakan adanya bisikan-bisikan.

Masalah Keperawatan : resiko halusinasi

h. Proses pikir

Klien mampu berfikir dan fokus pada topik pembicaraan yang di

lakukan.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan.

i. Isi fikir

Saat berinteraksi atau pengkajian di temukan adanya resiko perilaku

kekerasan dengan di tandai mata melotot dan suara tinggi.

j. Tingkat kesadaran

Klien mampu menyebutkan nama, alamat, waktu, dan orang yang berada

atau orang sedang berinteraksi dengan klien.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan

 10

k. Memori

a. Jangka panjang : klien bisa mengingat dengan baik bahwa klien

mengetahui klien lulusan sekolah SMA di sumedang.

b. Jangka pendek : klien mengingat yang membaibua kerumah sakit

jiwa adalah suami, dan kedua orang tua klien.

c. Saat ini : klien tidak mengalami gangguan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

l. Tingkat konsentrasi berhitung

Saat dikaji klien bisa berhitung, misalnya klien memiliki uang sebesar

235.00, dan klien pergi untuk membeli sayur-sayuran seharga 32.500 dan

klien membeli buah-buahan dengan harga 45.000, sisa uang klien

sekarang berapa?

Klien menjawab pertanyaan tersebut dengan menjawab 157.500.

Masalah Keperibuatan : Tidak Ada Masalah

m. Kemampuan penilaian

Klien dapat melakukan penilaian dengan baik, seperti dahulukan makan

dibanding minum obat terlebih dahulu.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

n. Daya tilik

Klien menyadari dengan penyakit yang dideritanya, klien ingin segera

sembuh dan bertemu dengan suami dan anaknya, klien sadar dengan

keadaan penyakit yang dideritanya itu cobaan dari Allah SWT, supaya

klien menjadi orang yang lebih baik lagi.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Maslah

 11

H. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan

Klien makan 3x sehari dengan menu bervariasi, klien mengatakan suka

dengan menu yang di sajikan, tidak ada pantangan untuk klien.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan

b. BAB / BAK

Bila ada keinginan BAB dan BAK klien pergi ke toilet dan bisa

membersihkan sendiri.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan.

c. Mandi

Klien mandi secara mandiri sebanyak 2x sehari dan keramas .

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan.

d. Berpakaian

Klien mengatakan berpakaian sendiri tanpa di bantu orang lain pakaian

di sediakan oleh perawatnya.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan

e. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan susah tidur pada siang hari klien tidur satu jam pada

siang hari, dan lama tidur malam hari 4-5 jam dengan tidak ada keluhan

tidur nyenyak sampai bangun pagi.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan

f. Penggunaan obat

Klien minum obat secara teratur, sesuai dengan intruksi dokter yang di

minum sehabis makan.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan.

 12

g. Pemeliharaan kesehatan

Klien selalu makan teratur dan menjaga kesehatannya dengan hidup

bersih dengan cara mandi makan teratur.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan

h. Kegiatan di luar rumah

Klien selalu berorganisasi dengan tetangganya dan klien selalu mengikuti

kegiatan di desa dan arisan dengan penduduk di kampungnya.

i. Kegiatan di dalam rumah

Klien pada saat dirumah mengatakan klien suka membersihkan rumah

dan menyediakan makan buat suami dan anaknya, atau keluarga klien.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah Keperawatan

I. Pola Mekanisme koping

a. Adaptif

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain dan menyelesaikan masalah

dengan suaminya.

b. Maladaptif

Bila marahnya timbul maka klien memukul bantal sekuat – kuatnya

J. Aspek Medik

a. Diagnosa medik : Skizofrenia

b. Therapy medik
 13

No Nama Obat Dosis Fungsi

1. Risperidone 2 mg 2x1 Mengendalikan pola fikir dan
perilaku
2. Phenobarbital 100 g 0–1/2-1 siang/malam Meredakan aktivitas listrik di otak
3. Clozapine 1x1 Penghalang reseptor di otak
4. Olanzepine 1x1 Mengobati gangguan saraf, emosi dan
mental
5. Iloperidol 5 mg 1x1 Mengatasi masalah kejiwaan dan
psikosis

K. Analisis Data

Nama : Ny.L No Medrek : 056311

Ruangan : Nuri

NO DATA MASALAH

1. DS : ~ Klien mengatakan suka marah-marah ketika keinginanya Resiko perilaku

tidak terpenuhi. kekerasaan

DO : ~ Klien mudah tersinggung

~ Klien mudah marah

2 DS : ~ Klien merasa tersisihkan oleh ibu dan keluarganya, Harga Diri

~ Klien merasa tidak berguna karena saudara klien sudah Rendah
sukses sedangkan klien hanya menjadi ibu rumah tangga.
DO : ~ Kontak mata kurang pada saat klien menceritakan tentang
dirinya
3 DS : ~ klien mengatakan marah-marah kepada suaminya dikarenakan Halusinasi
merasa kesal karena keinginan tidak dituruti
~ klien mengatakan tidak bisa mengontrol emosinya sampai
Klien membanting termos ke lantai.
~ klien mengatakan selalu marah – marah kepada suaminya tanpa
Alasan yang jelas.
DO : - Klien terlihat bicara sendiri
- Mata klien melotot
- Suara tinggi
- Klien telihat mondar mandir
 14

L. Daftar Masalah Keperawatan

a. Resiko perilaku kekerasan

b. Halusinasi

c. Harga diri rendah

Diagnosa Keperawatan

a. Resiko perilaku kekerasan

b. Halusinasi

c. Harga diri rendah

M. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

 15

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Nama : Ny. L Diagnosa : Resiko Perilaku Kekerasan

Ruangan : Nuri No. Medrek : 056311

Tanggal Diagnosa Perencanaan Rasional

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

Resiko Klien mampu : Setelah pertemuan klien Sp 1 ( tgl ) - Mengidentifikasi

Perilaku  Mengidentifikasi penyebab dapat menyebutkan - identifikasi penyebab penyebab dan mengetahui

Kekerasan dan tanda perilaku penyebab, tanda, gejala, tanda dan gejala serta kondisi klien saat itu serta

kekerasan dan akibat perilaku akibat perilaku mengurangi tekanan

 Menyebutkan jenis kekerasan serta mampu kekerasan. kemarahan klien.

perilaku kekerasan yang merasakan cara fisik: - Latih cara fisik tarik -Sebagai motivasi untuk

pernah dilakukan 1. untuk mengontrol nafas dalam melakukan perilaku yang

 Menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan. - Pastikan jadwal harian sehat

perilaku kekersan yang Setelah pertemuan klien klien. -Didapatkanya cara lain
 16

dilakukan mampu menyebutkan Sp 2 ( tgl ) yang sehat akan

 Menyebutkan cara kegiatan yang sudah - Evaluasi kegiatan yang membantu klien untuk

mengontrol perilaku dilakukan dan mampu lalu (Sp 1) mencari cara yang adaptif

kekerasan mempertahankan / - Latih cara fisik 2 ( dalam mengekspresikan

 Mengontrol perilaku memperagakan cara pukul bantal / kasur ) marahnya.

kekerasan secara : mengontrol marah secara - Masukan dalam jadwal -memberikan cara

1. Fisik fisik. harian. mengontrol klien yang

2. Sosial / verbal 1. untuk mengontrol tepat akan mencegah cara

3. Spiritual perilaku kekerasan. yang sudah atau kurang

4. theraphy Setelah pertemuan klien tepat.

(psikofarmakologi pada mampu menyebutkan Sp 3 (tgl)

obat) kegiatan yang sudah - evaluasi kegiatan yang

dilakukan mampu lalu ( Sp 1 dan Sp 2 )

mempergakan cara sosial / - latih cara verbal / sosial -Mengkaji masalah yang

verbal untuk mengontrol - menolak dengan baik dihadapi keluarga dalam

perilaku kekerasan. - masukan dalam jadwal merawat klien sehingga

 17

Setelah pertemuan klien kegiatan klien. keluarga mampu

mampu menyebutkan menghadapi klien saat

kegiatan yang sudah Sp 4 (tgl) terjadi perilaku kekerasan.

dilakukan dengan mampu - evaluasi kegiatan yang -Mempersiapkan keluarga

memperagakan cara lalu ( Sp 1, Sp 2, dan Sp 3) untuk merawat klien.

spiritual untuk - latih secara spiritual

mengontrol perilaku dengan shalat atau dengan

kekerasan. kegiatan ibadah lain dan

berdoa meminta kepada

Allah agar diberi

kesembuhan dan

kesabaran dengan

mengadu kepada-Nya bila

sedang kesal / jengkel.

- Masukan dalam jadwal

kegiatan harian klien.

 18

Setelah pertemuan klien Sp 5 (tgl) - Mengkaji sejauh mana

mampu menyebutkan - Evaluasi kegiatan yang kemajuan dan kemampuan

kegiatan yang sudah lalu (Sp 1, Sp 2, Sp 3, Sp keluarga dan klien dalam

dilakukan dan mampu 4) menyertai perilaku

menyebutkan manfaat dari - Jelaskan pentingnya kekerasan.

program kegiatan. penggunaan obat pada a. - Mendiskusikan bahwa

gangguan jiwa sejumlah kemampuan dan

- Jelaskan akibat bila aspek positif yang dimiliki

putus obat pasien.

- Jelaskan cara b. - Beri pujian yang

mendapatkan obat realistik/nyata dan

/berobat hindarkan setiap kali

- Jelaskan pengobatan bertemu dengan pasien

(5benar) penilaian yang negatif.

- Latih klien minum obat

 19

Setelah pertemuan Sp 1 (tgl) a. - Mendiskusikan dengan

keluarga mampu - Identifikasi masalah pasien kemampuan yang

menjelaskan tentang yang dirasakan dalam masih dapat digunakan saat

perilaku kekerasan. merawat klien ini

- Jelaskan tentang perilakub. - Bantu pasien

kekerasan yang dialami menyebutkannya dan

klien memberi penguatan

- Tanda dan gejala terhadap kemampuan diri

perilaku kekerasan yang diungkapkan pasien

- Proses terjadinya c. - Perlihatkan respon yang

perilaku kekerasan kondusif dan menjadi

- Bermain peran cara pendengar yang aktif.

merawat klien a. - Mendiskusikan dengan

- Rencana tindakan lanjut pasien beberapa kegiatan

keluarga untuk merawat yang dapat dilakukan dan

klien dipilih sebagai kegiatan

 20

Setelah pertemuan Sp 2 (tgl) yang akan pasien lakukan

keluarga mampu - Evaluasi ( Sp 1) sehari-hari.

mempergakan cara - Latih langsung ke klien b. - Bantu pasien menetapkan

merawat klien. - Rencana tindak lanjut kegiatan mana yang dapat

keluarga untuk meribuat pasien lakukan secara

klien. mandiri

Sp 3 (tgl) a. - Mendiskusikan dengan

- Evaluasi kemampuan pasien untuk melatih

keluarga kemampuan yang dipilih

- Evaluasi kemampuan b. - Bersama pasien

klien memperagakan kegiatan

- Rencana tindak lanjut yang ditetapkan

keluarga ; c. - Berikan dukungan dan

 Folloibu up pujian pada setiap kegiatan

 Rujukan yang dapat dilakukan

pasien.
 21

Harga Diri1) Klien Mampu : Setelah pertemuan klien

a 1. Diskusikan kemampuana. - Memberi kesempatan pada

Rendah 1.Mengidentifikasi kemampuan dapat Mengidentifikasi dan aspek positif yang pasien untuk mencoba

dan aspek positif yang dimiliki kemampuan dan aspek dimiliki klien kegiatan yang telah

2. Pasien dapat menilai positif yang dimiliki. b. 2. Hindari memberi dilatihkan

kemampuan yang dapat penilaian negatif, utamakanb. - Beri pujian atas

digunakan memberi pujian yang realistis kegiatan/kegiatan yang

3) 3.Pasien dapat dapat dilakukan pasien

menetapkan/memilih kegiatan Setelah pertemuan klien

a. 1. Diskusikan dengan klien setiap hari

yang sesuai kemampuan dapat menilai kemampuan kemampuan yang digunakan c. - Tingkatkan kegiatan sesuai

4) 4. Pasien dapat melatih kegiatan yang dapat digunakan. b. 2. Diskusikan kemampuan dengan tingkat toleransi dan

yang sudah dipilih, sesuai yang dapat dilanjutkan. perubahan setiap kegiatan

kemampuan 2) Setelah pertemuan klien

a. 1. Rencana bersama kliend. - Susun jadwal untuk

5) 5. Pasien dapat menyusun dapat menetapkan/memilih aktivitas yang dapat melaksanakan kegiatan yang

jadwal untuk melakukan kegiatan yang sesuai dilakukan setiap hari sesuai telah dilatih

kegiatan yang sudah dilatih kemampuan. kemampuan

 22

b. 2. Tingkatkan kegiatan

sesuai dengan toleransi

c. 3. Beri contoh cara

pelaksanaan kegiatan yang

dapat dilakukan sesuai

kemampuan

3) Setelah pertemuan klien

dapat melatih kegiatan

a. - Beri kesempatan untuk

yang sudah dipilih, sesuai melakukan kegiatan sesuai

kemampuan. rencana

b. - Beri pujian atas

5) Setelah pertemuan klien keberhasilan klien melakukan

dapat menyusun jadwal tindakan

untuk melakukan kegiatan - Diskusikan kemampuan

yang sudah dilatih. pelaksanaan kegiatan di

rumah.
 23

Halusinasi Klien Mampu : Setelah pertemuan 1. Adakan kontak sering dan

1. 1. Agar mengetahui perilaku

1. Klien dapat mengenal Klien dapat mengenal singkat secara bertahap yang pasien lakukan

halusinasinya halusinasinya 2. Observasi tingkah laku

2. 2. Agar mengetahui perilaku

2. Klien dapat mengontrol klien terkait dengan yang pasien lakukan

halusinasinya halusinsinya; bicara dan

2. 3. Agar mengetahui apa yang

3. Kilen dapat dukungan dari tertaibua tanpa stimulus dirasakan pasien

keluarga dalam mengontrol memandang kekiri/ke kanan/

halusinasinya ke depan seolah-olah ada

4. Klien dapat memanfaatkan teman bicara

obat dengan baik 3. Bantu klien mengenal

halusinasinya :

Jika menemukan klien yang

sedang halusinasi,

 Tanyakan apakah ada

suara yang didengar

 Jika klien menJawab ada,

 24

lanjutkan : apa yang

dikatakan

 Katakan bahwa perawat

percaya klien mendengar

suara itu, namun perawat

sendiri tidak

mendengarnya (dengan

nada bersahabat tanpa

menuduh atau

menghakimi)

 Katakan bahwa klien lain

juga ada seperti klien

 Katakan bahwa perawat

akan membantu klien.

a. Jika Klien tidak sedang

berhalusinasi klarifikasi
 25

tentang adanya

pengalaman halusinasi.

Setelah pertemuan 1. Identifikasi bersama klienAg Klien dapat mengetahui

Klien dapat mengontrol cara atau tindakan yang tindakan yang dilakukan

halusinasinya. dilakukan jika terjadi dalam mengontrol

halusinasi (tidur, marah, halusinasinya.

menyibukan diri)

2. Diskusikan manfaat dan

cara yang digunakan

klien, jika bermanfaat

beri pujian

3. Diskusikan cara baru

untuk memutus/

mengontrol timbulnya
 26

halusinasi :

 Katakan : “saya tidak

mau dengar/lihat

kamu” (pada saat

halusinasi terjadi)

 Menemui orang lain

(perawat/teman/anggo

ta keluarga) untuk

bercakap cakap atau

mengatakan halusinasi

yang didengar / dilihat

 Membuat jadwal

kegiatan sehari hari

agar halusinasi tidak

sempat muncul
 27

 Meminta

keluarga/teman/

perawat menyapa jika

tampak bicara sendiri

D Dengan adanya dukungan

1. Bantu Klien memilih dan
Setelah pertemuan
melatih cara memutus dari keluarga menjadi dasar
Kilen dapat dukungan
halusinasi secara bertahap adanya perhatian yang
dari keluarga dalam
2. Beri kesempatan untuk khusus dari keluarga demi
mengontrol
melakukan cara yang dilatih. kesembuhan klien.
halusinasinya.
Evaluasi hasilnya dan beri

pujian jika berhasil.

3. Anjurkan Klien untuk

memberitahu keluarga jika

mengalami halusinasi

1. Diskusikan dengan

keluarga )pada saat

 28

keluarga berkunjung/pada

saat kunjungan rumah)

 Gejala halusinasi yang

di alami klien

 Cara yang dapat

dilakukan klien dan

keluarga untuk

memutus halusinasi

 Cara merawat anggota

keluarga yang

halusinasi di rumah :

beri kegiatan, jangan

biarkan sendiri,

makan bersama,

berpergian bersama
 29

Setelah pertemuan 1. Beri informasi waktu 1. Meningkatkan

Klien dapat folloibu up atau kapan pengetahuan pasien tentang

memanfaatkan obat perlu mendapat bantuan fungsi obat

dengan baik. halusinasi tidak terkontrol, 2. Meningkatkan

dan resiko mencederai pengetahuan pasien tentang

orang lain. fungsi obat

2. Diskusikan dengan klien 3 Meningkatkan semangat

dan keluarga tentang agar bisa mempraktekkan

dosis,efek samping dan apa yang sudah diajarkan

manfaat obat

3. Anjurkan Klien minta

sendiri obat pada perawat

dan merasakan

manfaatnya

4. Anjurkan klien bicara

dengan dokter tentang

 30

manfaat dan efek samping

obat yang dirasakan

5. Diskusikan akibat berhenti

minum obat tanpa

konsultasi

6. Bantu klien menggunakan

obat dengan prinsip 5

(lima) benar
 31

IMPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi / SOAP Paraf

Jam Keperawatan

Kamis Resiko - Membina hubungan saling S : - Klien mengatakan namanya Ny.L

06 April 2017 Perilaku percaya O : - Klien berkenalan

Jam 15.00 WIB Kekerasan - Melakukan pengkajian kepada A : - Klien mau diajak berkenalan

klien PK : - Anjurkan klien untuk bertemu kembali untuk

membahas tentang masalahnya

PP : - Lanjutkan intervensi ke Sp1 Resiko Perilaku

Kekerasan Mengidentifikasi penyebab tanda dan

gejala perilaku kekerasan

Kamis Harga Diri - Membina hubungan saling S : - Klien mengatakan namanya Ny.L

06 April 2017 Rendah percaya O : - Klien berkenalan

Jam 15.00 WIB - Melakukan pengkajian kepada A : - Klien mau diajak berkenalan
 32

klien PK : - Anjurkan klien untuk bertemu kembali untuk

membahas tentang masalahnya

PP : - Lanjutkan intervensi ke Sp1 Harga Diri Rendah

Mengidentifikasi kemampuan dan Aspek positif yang

dimiliki pasien.

Kamis Halusinasi - Membina hubungan saling S : - Klien mengatakan namanya Ny.L

06 April 2017 percaya O : - Klien berkenalan

Jam 15.00 WIB - Melakukan pengkajian kepada A : - Klien mau diajak berkenalan

PK : - Anjurkan klien untuk bertemu kembali untuk

membahas tentang masalahnya

PP : - Lanjutkan intervensi ke Sp1 Mengidentifikasi jenis,

isi, waktu, frekuensi halusinasi

Jum’at Resiko Sp 1 S :

07 April 2017 Perilaku 1) Mengidentifikasi penyebab tanda - Klien mengatakan saya marah-marah karena

Jam 15.00 WIB Kekerasan dan gejala serta akibat perilaku keinginanya tidak terpenuhi oleh suaminya.

kekerasan. - Klien mengatakan ketika marah tandanya jantungnya

 33

R / saya marah-marah berdebar-debar.

disebabkan oleh keinginan saya - Klien mengatakan akibat dari marah yaitu sehingga

tidak terpenuhi oleh suami saya, klien membantingkan termos ke lantai.

dan ketika saya marah-marah

O :
tandanya jantung saya berdebar-
- Muka klien tegang saat bercerita.
debar dan akibat saya marah itu
- Suara klien tinggi pada saat bercerita.
sampai saya membantingkan
- Pembicaraanya cepat saat menceritakan marahnya.
termos ke lantai.
A :
2) Melatih cara fisik 1 ( tarik nafas
- Klien mampu mengidentifikasi penyebab dan gejala
dalam dari hidung tahan sebentar
serta akibat perilaku kekerasan.
dan keluarkan dari mulut )
- Klien mampu melakukan cara fisik 1 dengan cara
R / saya mengerti
menarik nafas dalam.
3) Memasukan jadwal harian
- Klien belum mampu memasukan jadwal harian.
R / iya
 34

P :

- Untuk perawat :

a) Identifikasi penyebab dan gejala serta akibat

perilaku kekerasan.

b) Latih cara fisik 1 ( tarik nafas dalam )

c) Masukan jadwal harian

- Untuk klien :

a) Latih cara mengontrol marah dengan cara fisik 1

yaitu dengan cara tarik nafas dalam

Lanjutkan Sp 1

Jum’at Harga diri Sp 1 S: Klien mengatakan kemampuan dan aspek positif yang

07 April 2017 Rendah 1. Mengidentifikasi kemampuan dan dimiliki seperti menanam bunga, merapikan tempat

Jam 15.00 WIB Aspek positif yang dimiliki pasien. tidur, mencuci sendok, menyapu.

2. Membantu pasien menilai O: Ny. H mampu :

kemampuan pasien yang masih  mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dapat digunakan dimiliki

 35

3. Membantu pasien memilih menilai kemampuan yang masih dapat digunakan

kegiatan yang akan dilatih sesuai Mampu memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan

dengan kemampuan pasien kemampuan.

4. Melatih pasien kegiatan yang Kontak mata klien saat berbicara kurang,

dipilih sesuai dengan kemampuan

Klien banyak menunduk
5. Membimbing pasien memasukkan
Suara klien pelan
dalam jadwal kegiatan harian
Klien bicara seperlunya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :

Klien : (menganjurkan pada klien untuk mengingat nama

perawat)

Perawat : (melanjutkan untuk membuat daftar kegiatan

pasien).

Jum’at Halusinasi Sp 1
S:
07 April 2017 1) Mengidentifikasi jenis, isi, waktu,
- Klien mengatakan pernah mendengar suara - suara atau
 36

Jam 15.00 WIB frekuensi halusinasi melihat sesuatu dan juga merasakan adanya bisikan-

2) Mengidentifikasi situasi yang bisikan.

menimbulkan halusinasi O:

3) Mengidentifikasi respon klien - Klien tampak gelisah

terhadap halusinasi - Klien tampak berbicara sendiri

4) Mengajarkan klien cara halusinasi - Klien tampak mempraktekkan cara menghardik

1 yaitu menghardik halusinasi dengan menutup mata dan telinga serta tidak

5) Menganjurkan klien memasukkan mau mendengar suara.

kedalam jadwal harianmemberikan A :

reinforcement yang positif kepada - Klien telah mengenal halusinasi

klien - Klien mampu mempraktekkan cara halusinasi

dengan benar

P:

Klien :

- Anjurkan latihan menghardik dengan benar

- Anjurkan mempraktekkan menghardik saat halusinasi

 37

muncul

Perawat :

- Evaluasi cara menghardik halusinasi

- Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap –

cakap.

Sabtu Resiko Sp 1 S :

08 April 2017 Perilaku 1) Mengidentifikasi penyebab dan - Klien mengatakan marah-marah karena keinginanya

Jam 15.00 WIB Pekerasan gejala serta akibat perilaku tidak terpenuhi oleh suaminya.

kekerasan. - Klien mengatakan ketika marah tandanya

R / saya marah-marah jantungnya berdebar-debar.

disebabkan oleh keinginan saya - Klien mengatakan akibat dari marah yaitu sehingga

tidak terpenuhi oleh suami klien membantingkan termos ke lantai.

saya, dan ketika saya marah O:

tandanya jantung bedebar-debar - Muka klien tegang saat bercerita.

dan akibat saya marah saya - Suara klien tinggi saat bercerita

mambantingkan termos ke - Pembicaraanya cepat saat menceritakan marahnya.

 38

lantai. A :

- Klien mampu mengidentifikasi penyebab dan gejala

2) Melatih cara fisik 1 (tarik serta akibat perilaku kekerasan.

nafas dalam ) - Klien mampu melakukan cara fisik 1 dengan cara

R / saya mengerti menarik nafas dalam.

3) Memasukan jadwal harian - Klien mampu memasukan jadwal harian.

R / iyah mau P :

- Untuk perawat :

a) Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp 1)

b) Motivasi klien agar klien mampu mengontrol

marahnya dengan cara tarik nafas dalam.

c) Lanjutkan Sp 2 :

Melatih cara mengontrol marahnya dengan cara fisik

2 yaitu dengan cara memukul bantal / kasur.

- Untuk klien :

a) Lakukan terus cara mengontrol marah dengan (Sp1

 39

dan Sp2)

Lanjutkan Sp 2

Sabtu Harga Diri Sp 1

08 April 2017 Rendah 1. Memvalidasi masalah dan latihan S: Klien mengatakan mau menanam bungan yang ada

Jam 15.00 WIB 2. Melatih kegiatan pertama (atau dihalaman.

selanjutnya yang dipilih sesuai O: - Klien canggung saat akan menanam bunga.

kemampuan pasien) - Klien tidak menyebutkan kekurangannya

3. Menganjurkan pasien - Klien mengamati saat perawat

memasukkan dalam Jadwal mendemonstrasikan menanam bunga.

kegiatan harian - Klien terlihat masih malu saat menanam bunga dengan

perawat.

- Suara klien pelan.

A: Tujuan tercapai sebagian

(klien mampu mengidentifikasi

Kemampuan dan aspek positif yang dimiliki namun belum

bisa mengikuti yang didemonstrasikan oleh perawat)

 40

P:

Klien :

Menganjurkan Ny.L mempraktekkan kegiatan yang dipilih

dan memasukkan dalam

Jadwal kegiatan harian

Perawat : Optimalkan SP1p, evaluasi jadwal kegiatan

harian

klien, latih kegiatan pertama yang belum tercapai.

Sabtu Halusinasi Sp 2 S:

08 April 2017 1) Salam terapeutik - Klien mengatakan setelah menghardik suara itu hilang

Jam 15.00 WIB 2) Mendiskusikan perasaan klien tetapi setelah itu muncul kembali

3) Evaluasi dan validasi Sp 1 - Klien mengatakan mau bercakap – cakap dengan orang

4) Melatih klien cara ke 2 lain

mengontrol halusinasi dengan - Klien mengatakan mau memasukkan latihan bercaka –

bercakap – cakap dengan orang cakap kedalam jadwal harian klien

lain
 41

5) Menganjurkan klien memasukkan O :

kedalam jadwal kegiatan harian - IBUajah klien tampak tenang

6) Beri reinforcement yang positif - Klien tampak menJawab pertanyaan dari perawat

kepada klien - Klien sudah memasukkan latihan bercakap – cakap

kedalam jadwal harian klien

A:

- Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan

menghardik

- Klien mampu mempraktekkan bercakap – cakap dengan

perawat

P:

Klien : ( anjurkan latihan bercakap – cakap dengan orang

lain dan perawat ).

Perawat : ( validasi efektifitas cara bercakap – cakap).

42
43
44
45