ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA AN.

R
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN WAHAM CURIGA
DI RUANG KENARI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
Wulan Anugrah Pauji Salam
NIM.2206277083

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS
Jl.K.H.Ahmad Dahlan Nomor 20 Telepon/Fax (0265) 773052

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA AN.R
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN WAHAM CURIGA
DI RUANG KENARI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
A. Pengkajian
I. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : An.R
Umur : 15 tahuh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku / bangsa : Sunda
Pendidikan : SMK
No. CM : 098569
Ruang rawat : Ruang Kenari
Diagnosa Medis : Skizoafektif Tipe manik
Tanggal masuk : 22 April 2023
Tanggal pengkajian : 03 Mei 2023
Alamat : Jl Pa Jl. Pasir Jati, RT 04/RW 12 Kel.
Jati Endah Kec. Cilengkrang Kab.
Bandung
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Buruh bangunan
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan klien : Ayah
Alamat : Jl Pa Jl. Pasir Jati, RT 04/RW 12 Kel.
Jati Endah Kec. Cilengkrang Kab.
 Bandung

II. Alasan Masuk

Menurut data rekam medik 22 april 2023 , ± 2 hari klien marah-marah,
gelisah, mengamuk,bicara tidak nyambung, memukul ayahnya, tidur kurang,
makan kurang. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 mei 2023 klien
mengatakan dibawa ke rsj dikarnakan marah-marah yang di sebabkan oleh
hp, klien mengatakan saat ini sering merasa curiga terhadap orang lain,
curiga tiba-tiba datang Ketika orang lain melihat klien saat melakukan
aktifitas, Klien mengatakan bahwa ada yang akan menyuntik mati dirinya
dengan memasukan obat ketubuhnya.
III. Faktor Predisposisi
1. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Klien tidak pernah menjalani pengobatan sebelumnya
3. Riwayat aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga,
Tindakan criminal :
a. Riwayat aniaya fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik sewaktu di
rumah baik oleh keluarga maupun orang lain, namun saat masuk RSJ
klien menuturkan pernah dipukul saat pertama kali masuk dan klien
pun menyadari dipukul tersebut karena klien sempat melawan pada
petugas dan menyadari kesalahan klien. Klien pernah melakukan
penganiayaan pada temannya pada waktu kecil, dan saat
menceritakan klien tampak menyesal.
b. Riwayat aniaya sekual
Klien mengatakan belum pernah mengalami, melakukan, dan
menyakikan aniaya seksual
c. Penolakan
 Klien mengatakan pernah mengalami penolakan dari teman-teman di
lingkungan rumahnya, klien merasa dijauhi atau dikucilkan oleh
teman-teman sebayanya dan klien merasa hal tersebut terjadi karena
kenakalan klien pada teman-temannya dulu saat masik kecil.
d. Kekerasan dalam keluarga
Klien mengatakan belum pernah mengalami kekerasan dalam
kleuarga, dan mengatakan keluarga klien sangat baik dan sayang
sama klien
e. Tindakan criminal
Klien mengatakan tidak pernah mengalami, melakukan, atau
menyaksikan tindakan criminal
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Menurut penutur klien, tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman yang tidak menyenangkan : Menurut penuturan klien, klien
pernah di kucilkan oleh teman-temannya di kampung, karena dulunya
klien pernah membully temannya
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
IV. Pemeriksaan fisik
Pada saat pengkajian dilakukan pemeriksaan :
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 103 / 73 mmHg
Respirasi : 20x / menit
Nadi : 109x / menit
Suhu : 36,7°C
b. Ukuran badan
Berat badan : 42,28 kg
Tinggi badan : 157,5 cm
 c. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan. Klien merasa
sehat. Terbukti dari hasil TTV yang normal.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
V. Psikososial
a. Genogram : tidak terkaji
1) Pola Asuh : Klien tinggal Bersama ayah dan ibu, menurut klien orang
tua klien cukup memberi kebebasan pada dirinya tapi dengan batasan
tidak boleh pulang terlalu malam, dan diasuh dengan penuh kasih
sayang.
2) Pola komunikasi : Menurut klien, klien termasuk orang yang
pendiam, klien jarang membicarakan masalahnya ke orang lain di
rumah kecuali ke ibunya, jika sedang tidak ada apa-apa klien lebih
banyak menghabiskan waktu dengan main hp sambil menyetel lagu
di kamar sendiri
3) Pola pengambilan keputusan : Jika ada masalah yang memerlukan
pengambilan keputusan klien selalu dilibatkan dalam mengambil
keputusan.
4) Faktor herediter : Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa seperti yang dialami dirinya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan tidak menyukai bagian tubuh nya, Ketika
ditanyakan mengenai tubuh yang di suka klien tampak menahan
amarah, dengan pergerakan nafa cepat
2) Identitas diri
Di rumah klien berperan sebagai seorang anak, klien merasa kurang
puas dengan pola asuh keluarganya
 3) Peran
Klien sebagai seorang anak dan merasa dikasih sayangi dan dihargai
oleh keluarganya, namun klien merasa kurang berbakti menjadi anak
karena klien mengatakan tidak pernah membantu orang tua, jika
disuruh jarang melaksanakan perintahnya,dan suka marah-marah
4) Ideal diri
Klien mengatakan saat ini yang paling diharapkan adalah ingin cepat
pulang ke rumah, ingin bertemu dengan ibunya
5) Harga diri
Klien merasa dihargai oleh orang orang disekitarnya saat ini.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

c. Hubungan social
1) Orang terdekat
Orang terdekat yang sering dijadikan teman curhat klien jika sedang
ada masalah temannya biasa dipanggil Bokir
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan kelompok / masyarakat
di tempat tinggalnya. Namun saat di RSJ klien selalu aktif mengikuti
kegiatan di ruangan.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak mengalami hambatan dalam hubungan sosial dengan
orang lain apalagi orang baru, karena klien termasuk memiliki
tingkat sosialisasi yang baik dan bisa memulai pembicaraan dengan
orang baru. Saat di RS klien sangat senang dengan orang yang bisa
mengerti dengannya dan mengajak bercerita dengan klien
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d. Spiritual
 1) Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, klien mengatakan bahwa orang yang
mengalami gangguan jiwa adalah mereka sedang diberikan cobaan
oleh Allah SWT termasuk dirinya sendiri. Dan klien meyakini
dibalik cobaan ini terdapat hikmah yang dapat diambil dan meyakini
bahwa penyakit klien bisa disembuhkan.
2) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan di rumah klien jarang sholat dan sekarang di RSJ
klien mengaku selalu sholat 5 waktu dan berdoa.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
VI. Status mental
a) Penampilan
Penampilan klien cukup rapih, rambut potongan pendek rapih,
penggunaan pakaian sesuai, baju tidak terbalik.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b) Pembicaraan
Cara berbicara klien sesuai, klien cukup sopan, pembicaraan pelan,
kadang verbal inkoheren.
Masalah keperawatan : waham
c) Aktifitas motoric
Pada saat dilakukan pengkajian klien terkadang bingung.
Masalah keperawatan : waham
d) Alam perasaan
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sedang senang, karena
merasa nyaman dekat dengan kami karena ada yang mengajak
berbicara dan bercerita
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
e) Afek
Ekspresi wajah klien saat bercerita kadang tersenyum saat menceritakan
kejadian yang membuatnya senang dan terkadang tampak sedih bahkan
menangis saat meceritakan pengalaman yang membuatnya sedih.
f) Interaksi selama wawancara
Saat dikaji klien menjawab seperlunya, namun terkadang ada inisiatif
untuk bertanya terlebih dahulu, klien bersedia menjawab semua
pertanyaan dan mau memperkenalkan diri, kontak mata klien pun cukup
bagus namun terkadang klien menunduk.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
g) Persepsi
Klien mengatakan suara-suara bisikan sudah tidak ada lagi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
h) Isi piker
Ketika dilakukan pengkajian klien mengalami waham curiga kepada
orang-orang di sekitar. Klien mengatakan bahwa ada yang akan
menyuntik mati dirinya dengan memasukan obat ketubuhnya. Klien juga
menceritakan bahwa dia pernah melawan dajjal
Masalah keperawatan : Waham curiga
i) Proses pikir
Ketika dilakukan pengkajian klien berbicara kadang berbelit-belit,
namun sampai pada tujuan pembicaraan (sirkumtansial)
Masalah keperawatan : waham curiga
j) Tingkat kesadaran
Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang baik. Klien dapat
menyebutkan tanggal 03 bulan mei dan 2023 saat pengkajian, klien juga
dapat menyebutkan orang yang mengajaknya berbicara adalah
 mahasiswa, klien juga menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di ruang
Kenari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
k) Memori
Klien memiliki memori yang baik, klien dapat mengingat daya ingat
jangka panjang yaitu menceritakan pengalaman dirinya saat MPLS,
memori jangka pendek klien juga baik terbukti klien dapat mengingat
saat menceritakan saat di atar ke RSJ, klien juga dapat mengingat
kejadian tadi pagi , klien juga mengakui bahwa dirinya sedang dirawat
di rumah sakit dan tidak menyalahkan siapapun atas kondisinya yang
sekarang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien terkadang merasa tidak berkonsentrasi saat merasa bingung, klien
mampu berkonsentrasi saat diajak berkomunikasi dan mampu
menyelesaikan perhitungan seperti 7x7 = 49 6 × 5 = 30,
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
m) Kemampuan penilaian
Klien mampu menyebutkan bahwa saat ketika kita mau makan dan
keadaan tangan kita kotor, sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu
sebelum dan sesudah makan.
Masakah keperawatan : Tidak ada masalah
n) Daya tilik diri
Saat dikaji klien menyadari kalau dirinya sedang sakit gangguan jiwa
sehingga klien dirawat di Rumah Sakit Jiwa ini.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
VII. Kebutuhan perencanaan pulang
a) Makan
 Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain dan mencuci
tangan sebelum makan dan sesudah makan, klien mampu membereskan
sendiri alat makannya saat setelah makan.
b) Pola eliminasi
Klien dapat mengontrol BAB/BAK, sehingga BAB/BAK dilakukan di
kamar mandi. Tanpa bantuan orang lain dan membersihkan diri dan
pakaian setiap sehabis BAB/BAK
c) Berpakaian
Klien mampu berpakaian sendiri dan mengganti pakaian sesuai dengan
seragam RS (di ruangan).
d) Mandi
Menurut penuturan klien, klien mampu mandi sendiri dengan frekuensi
1x/hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
e) Istirahat dan tidur
Klien jarang tidur siang, hanya sekedar tiduran saja atau tidur siang
hanya sekitar kurang lebih 30 menitan. Tidur malam lamanya kurang
lebih 8-9 jam, klien selalu berdoa ketika mau tidur.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
f) Penggunaan obat
Klien minum obat secara teratur dan benar sesuai yang dikasihkan
perawat, dan obat yang diminum tersebut sesuai anjuran dokter. Setelah
pulang dari RS klien menyatakan akan meminum obatnya secara teratur.
g) Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa sesudah pulang nanti, klien akan melanjutkan
pengobatan rawat jalan jika diperlukan.
h) Kegiatan di rumah
 Sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa klien mengatakan selama dirumah
klien melakukan kegiatan sebagai seorang anak pada umumnya, yaitu
menonton tv, bermain hp, mendengarkan lagu, tiduran.
i) Kegiatan di luar rumah
Sebelum masuk rumah sakit jiwa menurut penuturan klien, sering
bermain hp sampai lupa waktu
j) Mekanisme koping
Klien tinggal bersama orang tuannya. Klien mengatakan jika ada
permasalahan tidak pernah menceritakan kepada keluarga, klien elalu
bercerita kepada temannya, untuk menenangkan diri biasanya klien
dengan mendengarkan lagu dan nanti setelah pulang dari RS klien ingin
menjadi orang yang lebih baik lagi tidak akan marah-marah dan ingin
elalu berpikir positif tidak mau curiga terhadap orang lain.
k) Pengetahuan
Klien mengetahui penyakit yang dideritanya adalah gangguan jiwa
l) Aspek medis
Diagnosa medis : Skizoafektif Tipe manik
Terapi medis :

Nama obat Indikasi Kontraindikasi

Risperidone - Skizofrenia akut dan hipersensitivitas pada

2 mg 2x1 tablet kronik serta pada kondisi risperidone

psikosis yang lain,
- gejala-gejala tambahan
(seperti; halusinasi,
delusi, gangguan pola
pikir, kecurigaan dan rasa
permusuhan) dan atau
dengan gejala-gejala
 negatif yang terlihat nyata
(seperti; blunted affect,
menarik diri dari
lingkungan sosial dan
emosional, sulit
berbicara).
- Juga mengurangi gejala
afektif (seperti; depresi,
perasaan bersalah dan
cemas) yang
berhubungan dengan
skizofrenia.
Trihexyphenidyl (THD) parkinsonisme, gangguan
2 mg 2x1 ekstrapiramidal karena obat
(kecuali tardive dyskinesia).
Clozapine meredakan gejala
25 mg 1x1 tablet (0.0.1) skizofrenia, yaitu gangguan
mental yang menyebabkan
seseorang mengalami
halusinasi, delusi, serta
gangguan berpikir dan
berperilaku
retensi urin, glaukoma
(sudut sempit), dan
obstruksi saluran cerna
 Riwayat
hipersensitivitas
terhadap clozapine
 Pasien yang tidak
bisa melakukan
pemeriksaan darah
rutin
 Riwayat
granulositopenia
atau agranulositosis
toksik atau
idiosinkratik, kecuali
yang diinduksi oleh
kemoterapi
 Riwayat
agranulositosis
akibat penggunaan
clozapine
  Fungsi sumsum
tulang (bone
marrow) yang
terganggu
 Epilepsi yang tidak
terkontrol
 Psikosis akibat
alkohol atau psikosis
organik toksik
lainnya, intoksikasi
zat, atau keadaan
koma
 Gangguan sirkulasi
atau kerusakan
sistem saraf pusat
dengan penyebab
apapun
 Gangguan ginjal atau
jantung yang berat,
misalnya miokarditis
 Penyakit hepar yang
aktif, penyakit hepar
yang progresif,
atau gagal hepar
 Ileus paralitik

Divalproex Sodium
500mg (1-0-0)
I. Daftar masalah keperawatan
a. Gangguan isi pikir : Waham Curiga
b. Resiko Perilaku Kekerasan
A. Analisa Data
 NO SYMPTOM PROBLEM

1. DS : Gangguan isi pikir :

Waham Curiga
- Klien mengatakan dia sering curiga
kepada orang lain
- Klien mengatakan bahwa ada yang akan
menyuntik mati dirinya dengan
memasukan obat ketubuhnya.
- Klien juga menceritakan bahwa dia
pernah melawan dajjal
DO :
- Klien tampak bingung
- kadang verbal inkoheren
- Ketika dilakukan pengkajian klien
mengalami waham curiga kepada orang-
orang di sekitar
-
2. DS : Resiko perilaku
kekerasan
- klien menuturkan pernah dipukul saat
pertama kali masuk RSJ dan klien pun
menyadari dipukul tersebut karena klien
sempat melawan
- Klien mengatakan tidak menyukai bagian
tubuh nya, Ketika ditanyakan mengenai
tubuh yang di suka klien tampak menahan
amarah, dengan pergerakan nafa cepat
DO :
- klien tampak menahan amarah, dengan
pergerakan nafa cepat
- menurut data RM pernah memukul
ayahnya, mengamuk, marah dua hari
sebelum di bawa ka rs.

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Isi Pikir: Waham Curiga
2. Resiko Perilaku Kekerasan
B. Rencana Tindakan Keperawatan
PERENCANAAN
No DIAGNOSIS
TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
1. Gangguan isi Pasien mampu : Setelah 1-2x pertemuan, SP I
Pikiran : Waham  Berorientasi kepada pasien dapat memenuhi  Bantu orientasi realita
Curiga realitas secara kebutuhannya  Diskusikan kebutuhan yang
bertahap. tidak terpenuhi
 Mampu berinteraksi  Bantu klien memenuhi
dengan orang lain dan kebuthannya
lingkungan  Anjurkan klien memasukan
 Menggunakan obat dalam jadwal kegiatan harian
dengan prinsip 6 Setelah 1-2x pertemuan, SP II
benar pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu
 Menyebutkan (SP1)
kegiatan yang sudah  Identifikasi potensi /
dilakukan kemampuan yang dimiliki
 Mampu menyebutkan  Pilih & latih potensi /
serta memilih kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang  Masukkan dalam jadwal
dimiliki kegiatan pasien
 Setelah 1-2x pertemuan SP 3
pasien dapat  Evaluasi kegiatan yang lalu
menyebutkan kegiatan (SP1 dan 2)
yang sudah dilakukan  Berikan Pendidikan Kesehatan
dan mampu memilih tentang penggunaan obat secara
kemampuan lain yang terarur
dimiliki  Anjurkan paien memasukan
dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga mampu : Setelah 1-2x pertemuan SP 1
 Mengidentifikasi keluarga mampu  Identifikasi masalah keluarga
waham pasien mengidentifikasi masalah dalam merawat pasien
 Memfasilitasi pasien dan menjelaskan cara  Jelaskan proses terjadinya
untuk memenuhi merawat pasien waham
kebutuhannya  Jelaskan tentang cara merawat
 Mempertahankan pasien waham
program pengobatan  Latih (simulasi) cara merawat
pasien secara optimal  RTL keluarga / jadwal
merawat pasien
Setelah 1-2x pertemuan SP 2
keluarga mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu
 Menyebutkan (SP 1)
kegiatan yang sesuai  Latih keluarga cara merawat
 dilakukan pasien (langsung ke pasien)
 Mampu  RTL keluarga
memperagakan cara
merawat pasien
Setelah 1-2x pertemuan SP 3
keluarga mampu  Evaluasi kemampuan keluarga
mengidentifikasi masalah  Evaluasi kemampuan pasien
dan mampu menjelaskan  RTL keluarga :
cara merawat pasien - Follow Up
- Rujukan
2. Resiko perilaku Pasien mampu : Setelah 1-2x pertemuan, SP I
kekerasan  Mengidentifikasi pasien mampu :  Identifikasi penyebab, tanda dan
penyebab dan tanda  Menyebutkan gejala serta akibat perilaku
perilaku kekerasan penyebab, tanda, kekerasan
 Menyebutkan jenis gejala dan akibat  Latih cara fisik 1 : Tarik nafas
perilaku kekerasan perilaku kekerasan dalam
yang pernah dilakukan  Memperagakan cara  Masukkan dalam jadwal harian
 Menyebutkan akibat fisik 1 untuk pasien
dari perilaku kekerasan mengontrol perilaku
yang dilakukan kekerasan
 Menyebutkan cara Setelah 1-2x pertemuan, SP 2
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu
mengontrol perilaku  Menyebutkan (SP1)
kekerasan - Mengontrol kegiatan yang sudah  Latih cara fisik 2 : Pukul kasur
perilaku kekerasannya dilakukan / bantal
dengan cara : - Fisik -  Memperagakan cara  Masukkan dalam jadwal harian
Sosial / verbal - fisik untuk pasien
Spiritual - Terapi mengontrol perilaku
psikofarmaka (patah kekerasan
obat) Setelah 1-2x pertemuan SP 3
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu
 Menyebutkan kegiatan (SP1 dan 2)
yang sudah dilakukan  Latih secara sosial / verbal
 Memperagakan cara  Menolak dengan baik
sosial / verbal untuk  Meminta dengan baik
mengontrol perilaku  Mengungkapkan dengan baik
kekerasan  Masukkan dalam jadwal harian
pasien
Setelah 1-2x pertemuan, SP 4
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu
 Menyebutkan kegiatan (SP1,2&3)
yang sudah dilakukan  Latih secara spiritual:
 Memperagakan cara - Berdoa
spiritual - Sholat
  Masukkan dalam jadwal harian
pasien
Setelah 1-2x pertemuan SP 5
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu
 Menyebutkan kegiatan (SP1,2,3&4)
yang sudah dilakukan  Latih patuh obat :
 Memperagakan cara - Minum obat secara teratur
patuh obat dengan prinsip 6 B
- Susun jadwal minum obat
secara teratur
- Masukkan dalam jadwal
harian pasien
Keluarga mampu : Setelah 1-2x pertemuan SP 1
Merawat pasien di rumah keluarga mampu  Identifikasi masalah yang
menjelaskan penyebab, dirasakan keluarga dalam
tanda dan gejala, akibat merawat pasien
serta mampu  Jelaskan tentang Perilaku
memperagakan cara Kekerasan :
merawat. - Penyebab
- Akibat
- Cara merawat
 Latih 2 cara merawat
  RTL keluarga / jadwal untuk
merawat pasien
Setelah 1-2x pertemuan SP 2
keluarga mampu  Evaluasi SP 1
menyebutkan kegiatan  Latih (simulasi) 2 cara lain
yang sudah dilakukan untuk merawat pasien
dan mampu merawat  Latih langsung ke pasien
serta dapat membuat  RTL keluarga / jadwal
RTL keluarga untuk merawat pasien
Setelah 1-2x pertemuan SP 3
keluarga mampu  Evaluasi SP 1 dan 2
menyebutkan kegiatan  Latih langsung ke pasien
yang sudah dilakukan  RTL keluarga / jadwal keluarga
dan mampu merawat untuk merawat pasien
serta dapat membuat
RTL
Setelah 1-2x pertemuan SP 4
keluarga mampu  Evaluasi SP 1,2 &3
melaksanakan Follow Up  Latih langsung ke pasien
dan rujukan serta mampu  RTL Keluarga :
menyebutkan kegiatan - Follow Up
yang sudah dilakukan - Rujukan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : An.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan : Kenari

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Gangguan Sp 1 (Tanggal 04 Mei 2023 pukul 10.15
proses pikir : WIB)
Waham - Membantu orientasi realita
- Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
- Membantu pasien memenuhi kebutuhan
nya
- Menganjurkan paien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
(Tanggal 04 Mei 2023 pukul 13.00)
S:
- Klien mengatakan hari ini hari juamt, sore hari, paien
mengatakan berada di rsj cisarua
- klien mengatakan ingin ada yang mengajak bicara
- klien mengatakan sangat senang ada yang mengajak
berbincang-bincang
- klien mengatakan dapat mengntrol emosi dan berpikiran
positif
O:
- Klien mampu melakukan Latihan orientasi relaita: orientasi
orang, waktu, tempat dan lingkungan sekitar
- Klien mampu berinterkasi dengan baik
- Keadaan klien tenang
- Kadang klien tampak bingung
- Klien mampu mengenali orang di sekitar
A:
- Klien mampu menjawab mengenai orientasi realita(
orang,tempat,waktu)

P : lanjutkan ke sp 2
Perawat
- Diskusikan tentang kemampuan yang dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki

Sp 2 (tanggal 05 mei 2023 pukul 08.20)
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Diskusikan tentang kemampuan yang
dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki
Pasien
- Latihan kemampuan yang dimiliki
Tanggal 05 Mei 2023 pukul 10.00 WIB
S:
- klien mengatakan suka mendengarkan musik dan bernyanyi
- Klien mengatakan senang berbincang-bincang, dan merasa
ada yang memperhatikan
O
- klien tampak tenang
- Klien komperatif
- Klien masih tampak bingung
- Klien mampu berinteraksi dengan baik
- Kadang verbal inkoheren
A:
- klien mampu menyebutkan mengenai kesukaan dan hobi
yang dimiliki
- Klien mampu melatih kemampuan yang dimilikinya
-
P : lanjutkan SP 3
Perawat
- latih klien menggunakan obat secara teratur
klien
- latihan meminum obat secara teratur
 Sp 2 (tanggal 06 mei 2023 pukul 08.20)
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Diskusikan tentang kemampuan yang
dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki
Tanggal 06 Mei 2023 pukul 10.00 WIB
S:
- klien mengatakan suka jalan-jalan keluar
- Klien mengatakan senang berbincang-bincang, dan merasa
ada yang memperhatikan
O
- klien tampak tenang
- Klien komperatif
- Klien masih tampak bingung
- Klien mampu berinteraksi dengan baik
- Kadang verbal inkoheren
A:
- klien mampu menyebutkan mengenai kesukaan dan hobi
yang dimiliki
- Klien mampu melatih kemampuan yang dimilikinya
-
P : lanjutkan SP 2 dan 3
Perawat
- latih klien menggunakan obat secara teratur
- latih kemampuan yang dimiliki klien
klien
- latihan meminum obat secara teratur
 Sp 2 (tanggal 08 mei 2023 pukul 10.00)
- Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Diskusikan tentang kemampuan yang
dimiliki
- Latih kemampuan yang dimiliki
SP 3 (Tanggal 11 Mei 2023 pukul 12.00
WIB)
- - Klien mangatakan sangat senang
Tanggal 08 Mei 2023 pukul 14.00 WIB
S:
- klien mengatakan suka menggambar
- Klien mengatakan senang berbincang-bincang, dan merasa
ada yang memperhatikan
O
- klien tampak tenang
- Klien komperatif
- Klien masih tampak bingung
- Klien mampu berinteraksi dengan baik
- Kadang verbal inkoheren
A:
- klien mampu menyebutkan mengenai kesukaan dan hobi
yang dimiliki
- Klien mampu melatih kemampuan yang dimilikinya
-
P : lanjutkan SP 2 dan 3
Perawat
- latih klien menggunakan obat secara teratur
- latih kemampuan yang dimiliki klien
klien
- latihan meminum obat secara teratur
Tanggal 11 Mei 2023 pukul 12.15 WIB
S :
- klien mengatakan bahwa minum obat sangat penting
- klien mengatakan senang berbincang-bincang

Resiko perilaku Sp 1 (Tanggal 08 Mei 2023 pukul 09.00
kekerasan WIB)
- Membantu klien mengidentifikasi
penyebab Resiko perilaku kekerasan.
- Membantu mengidentifikasi tanda dan
gejala PK
- Mengidentifikasi PK yang dilakukan
- Mengidentifikasi akibat PK
- Menyebutkan cara mengontrol PK
- Membantu pasien mempraktekan Latihan
- klien mengatakan jika obat nya habis harus kontrol
O:
- klien tampak tenang
- Klien komperatif
- Klien mampu berinteraksi dengan baik
- Klien mampu menjawab pertanyaan mengenai obat yang di
minum
A:
- klien mampu mengkonsumsi obat secara teratur dengan 5
benar
- klien mampu menyebutkan fungsi obat
- klien mampu menyebutkan akibat jika tidak minum obat
secara teratur
P :
- Perawat :
- Berikan jadwal minum obat
- Klien
-latih minum obat secara teratur
(Tanggal 08 Mei 2023 pukul 09.00 WIB)
S:
- Klien mengatakan marah apabila keinginannya tidak
terpenuhi
O:
- Klien mampu menceritakan isi, frekuensi, waktu, situasi dan
perasaan saat terjadi emosi
- Klien berbicara dengan keras
A:
 cara mengontrol fisik I Klien mampu mengenali emosi dan mengontrol emosi dengan
- Menganjurkan pasien memasukkan dalam cara tarik nafas dalam
kegiatan harian
P:
- Perawat :
 Latih klien relaksasi nafas dalam sesuai jadwal
 Lanjut SP 2
- Klien :
 Latihan relaksasi nafas dalam sesuai jadwal
 Lanjut SP 2