Nama Mahasiswa :

FORMAT PENGUMPULAN DATA SURVEY MAWAS DIRI

COMMUNITY HEALTH DEVELOPMENT

Kabupaten / Kota : Ciamis Kampung/ Dusun :

Kecamatan : Ciamis RW :

Desa/ Kelurahan : Selacai RT :

Status Pendidikan Jumlah Anggota
No. Nama Kepala Keluarga Umur JK Agama Pekerjaan
perkawinan Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
A. Lingkungan Fisik / Kesehatan Lingkungan / Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
1. Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar?
No. KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dilakukan
Sebelum makan
Setelah BAB
Tidak melakukan
2. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun?
Ya
Tidak
3. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari (mandi, mencuci, memasak, minum)?
PAM
Sumur
Sungai
PAM & sumur
Lainnya
4. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum?
Dimasak
Kemasan
Air galon
Dimasak & galon
5. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar?
Toilet
Sungai
Empang
Lainnya
6. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah?
Tempat
penampungan
khusus
Dibakar
Ditimbun
Diangkut petugas
 7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
1 kali seminggu
2 kali seminggu
> 2 kali seminggu
8. Apakah ada anggota kelurga yang merokok?
Ada
Tidak
B. Ekonomi :
9. Dari mana sumber penghasilan keluarga
Suami
Istri
keduanya
lainnya
10. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan? (ditanya penghasilan /hari)
< 1 juta / bulan
1-2 juta / bulan
> 2 juta / bulan
11. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
< 1 juta / bulan
1-2 juta / bulan
> 2 juta / bulan
12. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
Ya
Tidak
C. Keamanan dan Transportasi
13. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman dan nyaman? Seperti terdapat poskamling / ronda malam, ada satpam lingkungan dll.
Ya
Tidak
Poskamling/ronda
malam
Satpam lingkungan
Gotong royong
 membersihkan
lingkungan
Lainnya…
14. Apakah terdapat fasilitas/sistem keamanan di lingkungan? jika ada, berjalan atau tidak?
Ya, efektif
Ya, tidak efektif
Tidak ada
15. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar, alat transportasi apakah yang biasa digunakan?
Kendaraan umum
Kendaraan pribadi
Lainnya
D. Komunikasi dan rekreasi:
16. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga?
Telepon
Whatsapp
Telegram
Email
Semua
Lainnya
17. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga?
Televisi
Radio
Koran
Youtube
Instagram
Lainnya
18. Tempat rekreasi mana yang biasa dikunjungi keluarga?
Pegunungan
Pantai
Taman hiburan
Lainnya
 19. Hambatan apa yang biasa dialami keluarga ketika ingin melakukan rekreasi?
Masalah ekonomi
Masalah kesehatan
Masalah transportasi
Lainnya
E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :
20. Bila ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat?
Dokter
Bidan
Mantri
Tradisional (Dukun
atau Alternatif)
Puskesmas
Lainnya…
21. Berapa jarak dari rumah ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu/puskesmas pembantu, Klinik)?
Kurang dari 1 km
1-5 km
6-10 km
>10 km
22. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah memadai?
Ya
Tidak
23. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis?
Pernah
Tidak pernah
24. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
Ya
Tidak
 25. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga?
Askes
Jamkesmas
KIS
Jamsostek
BPJS
Tidak Ada
Lainnya........
26. Apakah di keluarga ada ibu hamil, balita, remaja, PUS, lansia?
Ya
Tidak
27. Jika ya,
Ibi hamil
Balita
Remaja
PUS
Lansia
F. Kesehatan Ibu Hamil (jika ada):
28. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan sesuai jadwal ke petugas kesehatan?
Ya
Tidak
29. Berapa kali ibu hamil harus memeriksakan kehamilannya?
1-2 kali
3-4 kali
6 kali
> 6 kali
*Minimal 6 x selama kehamilan
 30. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi (Tetanus Toksoid) TT sesuai ketentuan?
Sudah
Belum
31. Dimana rencana melahirkan ibu hamil ?
Rumah Sakit
Bidan
Dukun Beranak
Rumah Sendiri
32. Pada kehamilan terakhir, berapa kali ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
Tidak Pernah
1-2 kali
3-4 kali
> 6 kali
33. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Ya
Tidak
34. Siapa yang menolong persalinan anak terakhir ibu ?
Dokter
Bidan
Dukun Beranak
Lainnya.
35. Apakah pernah melahirkan bayi dengan kondisi BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah/kurang dari 2500 gram)?
Ya
Tidak
G. Kesehatan Bayi, Batita dan Balita (jika ada):
36. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif (pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
Ya
Tidak
 37. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
Ya
Tidak
38. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ?
Ya
Tidak
39. Mulai umur berapa diberikan MP-ASI ?
1-6 Bulan
7-12 Bulan
H. Kesehatan anak usia sekolah dan Remaja (jika ada):
40. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
Pernah, topiknya...

Tidak
41. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
Bicara dgn orang tua
Bicara ke teman
Diam saja
Mengalihkan ke
prilaku negative
(mabuk, rokok dll)
42. Apakah keluarga memiliki kendala pada saat mendampingi anak belajar?
Ya
Tidak
43. Masalah apa yang sering dialami anak ketika melakukan pembelajaran?
Lebih memilih
bermain game
Malas-malasan
Belajar dengan baik
Lainnya
I. Kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS):
44. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?
Pil KB
Suntik KB
Susuk (inplant)
IUD (spiral)
Kontrasepsi mantap
(steril)
45. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
Ya, sebutkan.........
Tidak
J. Kesehatan Lansia (jika ada) :
46. Berapa umur lansia yang ada dalam rumah ?
45-59
60-74
75-90
>90
47. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
Ya
Tidak
48. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
Rematik
Hipertensi
DM (kencing manis)
Kolestrol
Asam Urat
Lainnya
49. Bagaimana penanganan yang dilakukan lansia jika penyakit yang dialaminya kambuh ?
Minum obat warung
Pergi ke pelayanan
kesehatan
Lainnya
K. Gizi :
50. Apakah keluarga terbiasa untuk sarapan pagi?
Ya
Tidak
51. Apakah keluarga mengkonsumsi garam ber iodium?
Ya
Tidak
52. Apakah keluarga sering mengkonsumsi sayur-sayuran hijau? (seperti daun-daunan)
Ya
Tidak
53. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi aneka ragam raga makanan/menu seimbang? (Terdapat makanan pokok, lauk pauk, sayuran, buah-buahan)
Ya
Tidak
54. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan?
Ditutup
Tidak ditutup
L. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular:
55. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal: demam berdarah, pnemonia, TB Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis, covid-19 dll )
dalam 6 bulan terakhir?
DBD
Pnemonia
TBC
Diare
Campak
Typoid
Hepatitis
Covid-19
dll
56. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal : hipertensi, DM, asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll )?
Hipertensi
DM
Asma
Epilepsi
 Jantung
Gg. Jiwa
Kanker
Dll
57. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
Ya, Penyebab

Tidak
M. Persepsi Masyarakat Pada Masa Pandemi Covid-19
58. Apakah anda merasa khawatir dengan adanya wabah covid-19?
Ya
Tidak
59. Apakah menurut anda saat ini masih perlu menerapkan protokol kesehatan?
Ya
Tidak
60. Berdasarkan informasi yang telah anda ketahui, apa saja jenis protokol kesehatan yang telah diterapkan pemerintah selama masa pandemic Corona virus?
Menjaga jarak
Menggunakan
masker
Mencuci tangan
Ketiganya
61. Apakah menggunakan masker saat berpergian atau diluar rumah itu penting untuk dilakuan?
Ya
Tidak
62. Bagaimana persepsi anda terhadap vaksin covid-19?
Penting didapatkan
Tidak penting
didapatkan
Biasa saja
N. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA
63. Ventilasi rumah memadai
Ada jendela ada lubang
angin/ventilasi
Adajendela tidak ada
lubang angin/ventilasi
Tidak ada jendela Tidak
ada lubang angin/ventilasi
64. Ventilasi kamar memadai
Ada jendela ada lubang
angin/ventilasi
Adajendela tidak ada
lubang angin/ventilasi
Tidak ada jendela Tidak
ada lubang angin/ventilasi
65. Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
Ya
Tidak
66. Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
Ya
Tidak
67. Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
Ya
Tidak
68. Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan Terawat baik
Ya
Tidak
69. Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi Perkembangan jentik nyamuk
Ya
Tidak
70. Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
Ya
Tidak
71. Terdapat kandang ternak
Menempel
Di pekarangan
Tidak memiliki
72. Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
Ya
Tidak
73. Ada jamban / WC keluarga
Ya
Tidak
74. WC bersih dan berfungsi baik
Ya
Tidak
75. Adanya sarana P3K (Pertolongan pertama pada kecelakaan)
Ya
Tidak
76. Ada KMS bumil (keluarga dengan bumil) dan anak
Ya
Tidak
77. Ada KMS lansia (keluarga dengan lansia)
Ya
Tidak
78. Jarak sumur dengan sepitenk ≥ 10 meter
Ya
Tidak
79. Rumah permanen
Ya
Tidak
80. Apakah keluarga mempunyai masalah Kesehatan lain selain yang ditanyakan diatas? Jika ada sebutkan

Masalah Kesehatan
lainnya…

81. Apakah anak-anak bisa mengaji Al-Quran?

Ya
Tidak
82. Apakah anggota keluar terbiasa menjalankan ibadah puasa sunah?
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
83. Apakah anggota keluarga laki-laki terbiasa sholat berjamaah di masjid?
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah