PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK :
NAMA IBU :
Jumlah Anak :
Puskesmas : Puskesmas Kandui
Desa : Kandui
Kecamatan : Gunung Timang
Kabupaten : Barito Utara

1. Jika mempunyai bayi: Apakah ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak

Untuk ibu hamil : Apakah ibu memeriksa kehamilan pada petugas kesehatan?
Apakah ibu saat ini berKB? Atau, apaka ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)?
Jika manula dijawab Ya, karena manula dianggap sudah melewati semua resiko tersebut
di atas.
2. Jika sudah mempunyai bayi usia di bawah 6 bulan : Apakah bayi ibu diberi ASI secara Ya Tidak
ekslusif (0-6 bulan) secara terus menerus tanpa diselingi makanan tambahan?
Jika mempunyai balita (anak 1 s/d 5 tahun) : Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan?
(lihat KMSnya)
Jika mempunyai bayi maka pertanyaan hanya di tujukan kepada pertanyaan tentang bayi.
3. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya setiap bulan? Ya Tidak

4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (lihat apakah ada penampungan air Ya Tidak
bersih)
5. Apakah keluarga (setiap anggota keluarga) mencuci tangan dengan sabun dan air bersih? Ya Tidak

6. Apakah keluarga bapak/ibu buang air besar di jamban/WC? (lihat apakah ada jamban/WC Ya Tidak
di rumah)
7. Apakah keluarga bapak/ibu tiap minggu membersihkan bak mandi, WC, vas bunga dan Ya Tidak
kaleng-kaleng bekas di luar rumah untuk memberantas jentik nyamuk?
8. Apakah keluarga bapak/ibu makan buah dan sayur setiap hari? Ya Tidak

9. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan aktivitas fisik setiap hari? (berjalan kaki, berkebun, Ya Tidak
mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel, lari-lari ringan, olah raga, sepak bola, dll)
10. Apakah keluarga bapak/ibu ada yang merokok di dalam ruangan? Ya Tidak

Kandui, Nopember 2012

Yang mendata,

(.........................................................................)
 PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK :
NAMA IBU :
Jumlah Anak :
Puskesmas : Puskesmas Kandui
Dusun : Pandran Jari
Kecamatan : Gunung Timang
Kabupaten : Barito Utara

1. Jika mempunyai bayi: Apakah ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak

Untuk ibu hamil : Apakah ibu memeriksa kehamilan pada petugas kesehatan?
Apakah ibu saat ini berKB? Atau, apaka ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)?
Jika manula dijawab Ya, karena manula dianggap sudah melewati semua resiko tersebut
di atas.
2. Jika sudah mempunyai bayi usia di bawah 6 bulan : Apakah bayi ibu diberi ASI secara Ya Tidak
ekslusif (0-6 bulan) secara terus menerus tanpa diselingi makanan tambahan?
Jika mempunyai balita (anak 1 s/d 5 tahun) : Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan?
(lihat KMSnya)
Jika mempunyai bayi maka pertanyaan hanya di tujukan kepada pertanyaan tentang bayi.
3. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya setiap bulan? Ya Tidak

4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (lihat apakah ada penampungan air Ya Tidak
bersih)
5. Apakah keluarga (setiap anggota keluarga) mencuci tangan dengan sabun dan air bersih? Ya Tidak

6. Apakah keluarga bapak/ibu buang air besar di jamban/WC? (lihat apakah ada jamban/WC Ya Tidak
di rumah)
7. Apakah keluarga bapak/ibu tiap minggu membersihkan bak mandi, WC, vas bunga dan Ya Tidak
kaleng-kaleng bekas di luar rumah untuk memberantas jentik nyamuk?
8. Apakah keluarga bapak/ibu makan buah dan sayur setiap hari? Ya Tidak

9. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan aktivitas fisik setiap hari? (berjalan kaki, berkebun, Ya Tidak
mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel, lari-lari ringan, olah raga, sepak bola, dll)
10. Apakah keluarga bapak/ibu ada yang merokok di dalam ruangan? Ya Tidak

Kandui, Nopember 2012

Yang mendata,

(.........................................................................)
 PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK :
NAMA IBU :
Jumlah Anak :
Puskesmas : Puskesmas Kandui
Desa : Tapen Raya
Kecamatan : Gunung Timang
Kabupaten : Barito Utara

1. Jika mempunyai bayi: Apakah ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak

Untuk ibu hamil : Apakah ibu memeriksa kehamilan pada petugas kesehatan?
Apakah ibu saat ini berKB? Atau, apaka ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)?
Jika manula dijawab Ya, karena manula dianggap sudah melewati semua resiko tersebut
di atas.
2. Jika sudah mempunyai bayi usia di bawah 6 bulan : Apakah bayi ibu diberi ASI secara Ya Tidak
ekslusif (0-6 bulan) secara terus menerus tanpa diselingi makanan tambahan?
Jika mempunyai balita (anak 1 s/d 5 tahun) : Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan?
(lihat KMSnya)
Jika mempunyai bayi maka pertanyaan hanya di tujukan kepada pertanyaan tentang bayi.
3. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya setiap bulan? Ya Tidak

4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (lihat apakah ada penampungan air Ya Tidak
bersih)
5. Apakah keluarga (setiap anggota keluarga) mencuci tangan dengan sabun dan air bersih? Ya Tidak

6. Apakah keluarga bapak/ibu buang air besar di jamban/WC? (lihat apakah ada jamban/WC Ya Tidak
di rumah)
7. Apakah keluarga bapak/ibu tiap minggu membersihkan bak mandi, WC, vas bunga dan Ya Tidak
kaleng-kaleng bekas di luar rumah untuk memberantas jentik nyamuk?
8. Apakah keluarga bapak/ibu makan buah dan sayur setiap hari? Ya Tidak

9. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan aktivitas fisik setiap hari? (berjalan kaki, berkebun, Ya Tidak
mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel, lari-lari ringan, olah raga, sepak bola, dll)
10. Apakah keluarga bapak/ibu ada yang merokok di dalam ruangan? Ya Tidak

Kandui, Nopember 2012

Yang mendata,

(.........................................................................)
 PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK :
NAMA IBU :
Jumlah Anak :
Puskesmas : Puskesmas Kandui
Desa : Payang Ara
Kecamatan : Gunung Timang
Kabupaten : Barito Utara

1. Jika mempunyai bayi: Apakah ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak

Untuk ibu hamil : Apakah ibu memeriksa kehamilan pada petugas kesehatan?
Apakah ibu saat ini berKB? Atau, apaka ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)?
Jika manula dijawab Ya, karena manula dianggap sudah melewati semua resiko tersebut
di atas.
2. Jika sudah mempunyai bayi usia di bawah 6 bulan : Apakah bayi ibu diberi ASI secara Ya Tidak
ekslusif (0-6 bulan) secara terus menerus tanpa diselingi makanan tambahan?
Jika mempunyai balita (anak 1 s/d 5 tahun) : Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan?
(lihat KMSnya)
Jika mempunyai bayi maka pertanyaan hanya di tujukan kepada pertanyaan tentang bayi.
3. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya setiap bulan? Ya Tidak

4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (lihat apakah ada penampungan air Ya Tidak
bersih)
5. Apakah keluarga (setiap anggota keluarga) mencuci tangan dengan sabun dan air bersih? Ya Tidak

6. Apakah keluarga bapak/ibu buang air besar di jamban/WC? (lihat apakah ada jamban/WC Ya Tidak
di rumah)
7. Apakah keluarga bapak/ibu tiap minggu membersihkan bak mandi, WC, vas bunga dan Ya Tidak
kaleng-kaleng bekas di luar rumah untuk memberantas jentik nyamuk?
8. Apakah keluarga bapak/ibu makan buah dan sayur setiap hari? Ya Tidak

9. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan aktivitas fisik setiap hari? (berjalan kaki, berkebun, Ya Tidak
mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel, lari-lari ringan, olah raga, sepak bola, dll)
10. Apakah keluarga bapak/ibu ada yang merokok di dalam ruangan? Ya Tidak

Kandui, Nopember 2012

Yang mendata,

(.........................................................................)
 PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK :
NAMA IBU :
Jumlah Anak :
Puskesmas : Puskesmas Kandui
Desa : Jaman
Kecamatan : Gunung Timang
Kabupaten : Barito Utara

1. Jika mempunyai bayi: Apakah ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak

Untuk ibu hamil : Apakah ibu memeriksa kehamilan pada petugas kesehatan?
Apakah ibu saat ini berKB? Atau, apaka ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)?
Jika manula dijawab Ya, karena manula dianggap sudah melewati semua resiko tersebut
di atas.
2. Jika sudah mempunyai bayi usia di bawah 6 bulan : Apakah bayi ibu diberi ASI secara Ya Tidak
ekslusif (0-6 bulan) secara terus menerus tanpa diselingi makanan tambahan?
Jika mempunyai balita (anak 1 s/d 5 tahun) : Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan?
(lihat KMSnya)
Jika mempunyai bayi maka pertanyaan hanya di tujukan kepada pertanyaan tentang bayi.
3. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya setiap bulan? Ya Tidak

4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (lihat apakah ada penampungan air Ya Tidak
bersih)
5. Apakah keluarga (setiap anggota keluarga) mencuci tangan dengan sabun dan air bersih? Ya Tidak

6. Apakah keluarga bapak/ibu buang air besar di jamban/WC? (lihat apakah ada jamban/WC Ya Tidak
di rumah)
7. Apakah keluarga bapak/ibu tiap minggu membersihkan bak mandi, WC, vas bunga dan Ya Tidak
kaleng-kaleng bekas di luar rumah untuk memberantas jentik nyamuk?
8. Apakah keluarga bapak/ibu makan buah dan sayur setiap hari? Ya Tidak

9. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan aktivitas fisik setiap hari? (berjalan kaki, berkebun, Ya Tidak
mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel, lari-lari ringan, olah raga, sepak bola, dll)
10. Apakah keluarga bapak/ibu ada yang merokok di dalam ruangan? Ya Tidak

Kandui, Nopember 2012

Yang mendata,

(.........................................................................)
 PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK :
NAMA IBU :
Jumlah Anak :
Puskesmas : Puskesmas Kandui
Desa : Pelari
Kecamatan : Gunung Timang
Kabupaten : Barito Utara

1. Jika mempunyai bayi: Apakah ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak

Untuk ibu hamil : Apakah ibu memeriksa kehamilan pada petugas kesehatan?
Apakah ibu saat ini berKB? Atau, apaka ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)?
Jika manula dijawab Ya, karena manula dianggap sudah melewati semua resiko tersebut
di atas.
2. Jika sudah mempunyai bayi usia di bawah 6 bulan : Apakah bayi ibu diberi ASI secara Ya Tidak
ekslusif (0-6 bulan) secara terus menerus tanpa diselingi makanan tambahan?
Jika mempunyai balita (anak 1 s/d 5 tahun) : Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan?
(lihat KMSnya)
Jika mempunyai bayi maka pertanyaan hanya di tujukan kepada pertanyaan tentang bayi.
3. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya setiap bulan? Ya Tidak

4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (lihat apakah ada penampungan air Ya Tidak
bersih)
5. Apakah keluarga (setiap anggota keluarga) mencuci tangan dengan sabun dan air bersih? Ya Tidak

6. Apakah keluarga bapak/ibu buang air besar di jamban/WC? (lihat apakah ada jamban/WC Ya Tidak
di rumah)
7. Apakah keluarga bapak/ibu tiap minggu membersihkan bak mandi, WC, vas bunga dan Ya Tidak
kaleng-kaleng bekas di luar rumah untuk memberantas jentik nyamuk?
8. Apakah keluarga bapak/ibu makan buah dan sayur setiap hari? Ya Tidak

9. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan aktivitas fisik setiap hari? (berjalan kaki, berkebun, Ya Tidak
mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel, lari-lari ringan, olah raga, sepak bola, dll)
10. Apakah keluarga bapak/ibu ada yang merokok di dalam ruangan? Ya Tidak

Kandui, Nopember 2012

Yang mendata,

(.........................................................................)
 PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK :
NAMA IBU :
Jumlah Anak :
Puskesmas : Puskesmas Kandui
Desa : Sangkorang
Kecamatan : Gunung Timang
Kabupaten : Barito Utara

1. Jika mempunyai bayi: Apakah ditolong oleh tenaga kesehatan? Ya Tidak

Untuk ibu hamil : Apakah ibu memeriksa kehamilan pada petugas kesehatan?
Apakah ibu saat ini berKB? Atau, apaka ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toxoid)?
Jika manula dijawab Ya, karena manula dianggap sudah melewati semua resiko tersebut
di atas.
2. Jika sudah mempunyai bayi usia di bawah 6 bulan : Apakah bayi ibu diberi ASI secara Ya Tidak
ekslusif (0-6 bulan) secara terus menerus tanpa diselingi makanan tambahan?
Jika mempunyai balita (anak 1 s/d 5 tahun) : Apakah balita ibu ditimbang setiap bulan?
(lihat KMSnya)
Jika mempunyai bayi maka pertanyaan hanya di tujukan kepada pertanyaan tentang bayi.
3. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya setiap bulan? Ya Tidak

4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih? (lihat apakah ada penampungan air Ya Tidak
bersih)
5. Apakah keluarga (setiap anggota keluarga) mencuci tangan dengan sabun dan air bersih? Ya Tidak

6. Apakah keluarga bapak/ibu buang air besar di jamban/WC? (lihat apakah ada jamban/WC Ya Tidak
di rumah)
7. Apakah keluarga bapak/ibu tiap minggu membersihkan bak mandi, WC, vas bunga dan Ya Tidak
kaleng-kaleng bekas di luar rumah untuk memberantas jentik nyamuk?
8. Apakah keluarga bapak/ibu makan buah dan sayur setiap hari? Ya Tidak

9. Apakah keluarga bapak/ibu melakukan aktivitas fisik setiap hari? (berjalan kaki, berkebun, Ya Tidak
mencuci pakaian, mencuci mobil, mengepel, lari-lari ringan, olah raga, sepak bola, dll)
10. Apakah keluarga bapak/ibu ada yang merokok di dalam ruangan? Ya Tidak

Kandui, Nopember 2012

Yang mendata,

(.........................................................................)