LAMPIRAN 3 :

KUESIONER PENELITIAN

“HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEMANDIRIAN

LANSIA DALAM PEMENUHAN AKTIVITAS SEHARI-HARI
DI DESA PAKKASALO KABUPATEN BONE”

No. Responden :

Kode :

Tanggal :

A. Data Demografi

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

B. Pertanyaan tentang Dukungan keluarga

Isilah kolom skala di bawah ini dengan tanda cheklist (√) sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Setiap

pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang menurut anda paling sesuai

dengan penjelasan sebagai berikut :

PERTANYAAN
No. Ya Tidak
Dukungan Emosional

1 Apakah keluarga adalah tempat tinggal yang

nyaman dan tenang bagi Bapak/Ibu ?
2 Apakah keluarga memberikan perhatian
dengan menciptakan suasana lingkungan
rumah yang aman bagi Bapak/Ibu untuk
No. PERTANYAAN Ya Tidak

melakukan aktivitas ?
3 Apakah keluarga memberi kepercayaan pada
Bapak/Ibu untuk melakukan aktivitas sehari-
hari ?
4 Apakah keluarga mendengarkan curahan hati
ketika Bapak/Ibu sedih ?
5 Apakah keluarga memberikan kasih sayang
kepada Bapak/ibu dalam setiap aktivitas yang
lakukan ?
Dukungan Informasi

6 Keluarga mencari informasi tentang masalah

kesehatan yang saya alami ?
7 Apakah keluarga menyarankan Bapak/Ibu
untuk datang berkunjung ke posyandu lansia ?
8 Apakah keluarga mengingatkan hal-hal yang
harus dihindari yang dapat membuat
Bapak/Ibu terserang penyakit ?
9 Apakah keluarga mengingatkan Bapak/Ibu
untuk tetap menjaga Kesehatan ?
10 Apakah keluarga memberikan solusi
permasalahan aktivitas sehari-hari kepada
Bapak/Ibu ?
Dukungan Instrumental

11 Apakah keluarga memberi fasilitas (alat

mandi, makan,berjalan) yang Bapak/Ibu
perlukan untuk melakukan aktivitas ?
12 Apakah keluarga meluangkan waktu untuk
menemani Bapak/Ibu agar tetap beraktivitas ?
13 Apakah keluarga menyediakan transportasi
yang mempermudah Bapak/ibu melakukan
aktivitas ?
14 Keluarga mengantarkan kemana Bapak/Ibu
akan pergi ?
15 Apakah keluarga membantu ketika Bapak/Ibu
mengalami kendala dalam melakukan
aktivitas sehari-hari (makan, minum,buang air
besar/kecil) ?
Dukungan Penilaian

16 Apakah keluarga membimbing Bapak/Ibu agar

tetap menjaga kondisi kesehatan ?
No. PERTANYAAN Ya Tidak

17 Apakah keluarga menunjukkan bahwa

keluarga peduli terhadap Bapak/Ibu ?
18 Apakah keluarga menghormati setiap
keputusan yang Bapak/Ibu ungkapkan ?
19 Apakah keluarga menyarankan agar
Bapak/Ibu tetap menjalin hubungan sosial
dengan orang lain/rekan sebaya ?
20 Apakah keluarga memotivasi Bapak/Ibu
untuk tetap menjalankan kegiatan/hobby ?

C. Penilaian Kemandirian Lansia

Pelaksanaan wawancara dengan Lembar Observasi Kemandirian Lansia

Poin Penilaian

No. Aktivitas Ya Tidak Tergantung Mandiri (2)

(1)

1 Mandi

a. Menggosok badan

b. Membersihkan badan

c. Mengeringkan badan

2 Berpakaian

a. Mengambil baju dari

lemari

b. Memakai pakaian

c. Melepaskan pakaian

d. Mengancingi atau

mengikat pakaian
3 Ke kamar kecil

a. Masuk dan keluar dari

kamar kecil

b. Membersihkan

genitalia sendiri

4 Berpindah

a. Berpindah ke dan dari

tempat tidur untuk

duduk

b. Bangkit dari kursi

sendiri

5 Kontinen

a. BAK

1) Membersihkan

daerah kemaluan

2) Mengeringkan

daerah kemaluan

b. BAB

1) Membersihkan

daerah bokong

2) Mengeringkan

daerah bokong

6 Makan
a. Mengambil makanan

dari piring

b. Menyuapinya sendiri