LAPORAN ANALISA KASUS

VULNUS ICTUM PENETRANS ABDOMEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 18 tahun
Alamat : Jl. Bontocinde No. 37 A
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
No.RM : 848767
Tgl. Masuk : 13-07-2018 01.43.02
Tgl. Pengkajian : 14-07-2018 14.00

2. Tindakan Pra Hospital

CPR NPT
Oksigen Suction
Infus bebat tekan
NGT bidai
ETT penjahitan
OPT obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama
Nyeri pada perut bagian atas sebelah kiri
b. Riwayat keluhan utama
Pasien mengalami nyeri perut akibat terkena busur ± 4 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pada perut bagian atas dan
tidak menjalar ke tempat lain. Mekanisme trauma : pasien sedang duduk di
depan rumah bersama temannya. Tiba-tiba ada 3 orang yang tak dikenal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 menghampiri mereka, salah satunya menembakkan busur panah ke perut
pasien sehingga pasien terjatuh dan merasa sakit pada perutnya.
P : luka pada perut sebelah kiri
Q : nyeri yang dirasakan yaitu nyeri tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kiri
S : skala 5
T : terus menerus

c. TTV
BP : 110/80 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit
T : 36,8oC

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Bebas Wheezing
Gargling  g Ronchi
Stridor h Terintubasi
f
b. Breathing
f
Spontan t Apneu
Tachipneu Ventilasi mekanik
Dispneu Ventilator
c. Circulation
Nadi : Kuat
CRT :<2
Warna kulit : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disability
Respons :
Alert Verbal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 Pain Unrespons
Pupil : Isokor
GCS :E4V5M6
5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala :
Inspeksi : Rambut beruban
Palpasi : Kulit kepala bersih.
b) Mata :
Inspeksi : Pupil Isokor, Sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
c) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak terdapat
polip,pembengkakan.
d) Leher
Inspeksi :tidak terdapat pembengkakan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
e) Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Auskultasi: bunyi pernapasan vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.
f) Jantung :
S1/S2 reguler
g) Abdomen :
Inspeksi : terdapat luka post operasi pada abdomen sebelah kiri
Auskultasi : ada peristaltik
Palpasi : hepar tidak teraba
h) Genetalia(tidak dikaji)
i) Fungsi Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot :
4 4
4 4

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 2) Tonus otot :
N N
N N

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 17-07-2018 22.53.24
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
WBC 13.56 4.00-10.0 (10˄3/ul)
HGB 13.2 12.0-16.0 (g/dL)
PLT 261 150-400
NEUT 11.05 52.-75.0 (%)

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 119 140 (mg/dl)

b. Pemeriksaan Diagnostik 17/07/2018 00:42:48

1) Foto Thoraks PA/AP
Kesan : Bronchopneumonia bilateral
2) Foto abdomen 3 posisi
Kesan : tampak metal density berbentuk linear pada regio
hipokondrium kiri
7. Terapi Medikasi 17/07/2018
Terapi Dosis Waktu Cara pemberian
Ketorolac 30 mg 8 jam Intravena
Ranitidine 50 mg 8 jam Intravena
Metronidazole 500 mg 8 jam Intravena
Ceftriaxone 1 gr 12 jam Intravena

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
8. Data Fokus
DATA MASALAH
Ds :
 Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut
seluruh bagian perut
 Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan tertusuk-tusuk dan
hilang timbul
 Pasien mengatakan tidak
mampu tidur terlentang karena
nyeri yang dirasakan

Do :
 Pasien nampak meringis
 Skala nyeri 5

Ds : Intoleran Aktivitas
 Pasien mengatakan badannya
lemah
 Pasien mengatakan tidak
mampu bergerak tanpa
bantuan
Do :
 Pasien tidak mampu
beraktivitas secara mandiri
 Pasien tampak lemah

Ds : Ansietas
 Pasien mengatakan khawatir
terhadap kesehatannya
 Pasien mengatakan kapan bisa
sembuh dari penyakitnya

Do :
 Pasien tampak gelisah dan
cemas
Faktor risiko Risiko infeksi
 Terpasang drain abdomen
 Terpasang kateter
 WBC : 13.56 (10˄3/ul)
 Terdapat luka post op pada
perut sebelah kiri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 9. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Intoleran aktivitas
c. Ansietas
d. Risiko Infeksi

10. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
I Nyeri akut Setelah dilakukan Asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1x24 menyeluruh, meliputi lokasi, durasi,
jam kualitas, keparahan nyeri dan faktor
diharapkan nyeri pasien pencetus
berkurang/hilang.
2. Observasi ketidaknyaman non
Kriteria hasil:
verbal
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab, 3. Ajarkan untuk teknik

mampu menggunakan nonfarmakologi, misal relaksasi,

teknik nonfarmakologi guide injuri, terapi musik, distraksi
untuk mengurangi 4. Kendalikan faktor lingkungan yang
nyeri) dapat mempengaruhi respon pasien
2. Melaporkan nyeri
terhadap ketidaknyamanan, misal
berkurang dengan
suhu, lingkungan, cahaya,
menggunakan
manajemen nyeri kegaduhan
3. Mengatakan rasa 5. Berikan informasi tentang nyeri,
nyaman setelah nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
berkurang nyeri akan berkurang dan antisipasi
4. Vital sign dalam ketidaknyamanan prosedur
rentang normal
6. Penatalaksanaan pemberian
analgetik sesuai indikasi

II Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan tingkat pasien

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 keperawatan selama 1x24 untuk berpindah dari tempat tidur,
jam, diharapakan berdiri dan ambulasi
intoleransi aktivitas teratasi 2. Bantu pasien untuk
dengan kriteria hasil : mengidentifikasi aktivitas yang
1. Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa 3. Bantu pasien untuk mengubah
disertai peningkatan posisi secara berkala, bersandar,
tekanan darah, nadi dan duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai
RR. toleransi
2. Mampu melakukan 4. Pantau tanda-tanda vital sebelum
aktivitas sehari hari dan setelah aktivitas
(ADLs) secara mandiri
III Ansietas Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda dan gejala ansietas
keperawatan 1x24 jam, 2. Kaji dukungan yang diberikan oleh
tingkat ansietas berkurang orang terdekat pasien
pasien teratasi 3. Dengarkan keluhan pasien dengan
Kriteria hasil :
a. Mengungkapkan penuh perhatian
ansietas 4. Dorong pasien untuk
b. Bertukar perasaan
dengan orang lain mengespresikan perasaan kepada
c. Pasien merasa tenang orang terdekat
dan cemas berkurang
5. Identifikasi dan dukung strategi
koping yang biasa digunakan oleh
pasien
IV Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
keperawatan 3x24 jam, 2. Kaji faktor yang dapat
faktor risiko akan hilang meningkatkan kerentanan terhadap
Kriteria hasil : infeksi
1. Penyembuhan luka 3. Instruksikan untuk menjaga personal
primer dan sekunder hygiene
2. Terbebas dari tanda dan 4. Penatalaksanaan pemberian obat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 gejala infeksi antibiotik

11. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal dan Dx Implementsi SOAP
jam Kep
Selasa Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri, S : pasien masih
17/07/2018
meliputi : lokasi, mengeluh nyeri pada
14.10 Ds :
 Pasien karakteristik, dan onset, luka post op
mengatakan
durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri pada
O:
seluruh bagian intensitas/beratnya nyeri,
perut  Terdapat luka
faktor-faktor presipitasi.
 Pasien post op pada
mengatakan Hasil : nyeri dirasakan
nyeri yang abdomen
pada daerah post op, skala
dirasakan
nyeri sedang (skala 5),  Pasien
tertusuk-tusuk
dan hilang nyeri seperti tertususk- meringis
14.15 timbul
 Skala nyeri 4
 Pasien tusuk dan memberat saat
mengatakan pasien menarik napas.
tidak mampu
tidur terlentang 2. Mengistirahatkan pasien A : Masalah nyeri
karena nyeri dalam batas yang nyaman belum teratasi
yang dirasakan
14.20  dan ditoleransi pasien yaitu P : lanjutkan
Do : posisi supinasi intervensi
 Pasien nampak
meringis Hasil : pasien merasa 1. Kaji tingkat nyeri
 Skala nyeri 5 nyaman 2. Istirahatkan pasien

15.00 3. Pemberian obat ketorolac dalam batas yang

30 mg/IV nyaman dan

Hasil : pasien mengatakan ditoleransi pasien

nyeri yang dirasakan 3. Penatalaksanaan

berkurang pemberian obat
16.00 analgetik
4. Mengkaji ulang skala
nyeri
Hasil : skala nyeri 4

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
Selasa Intoleran aktivitas 1. Mengkaji kemampuan S : pasien masih
17/07/2018
tingkat pasien untuk mengeluh badannya
16.00 Ds :
 Pasien berpindah dari tempat lemas
mengatakan
tidur, berdiri dan ambulasi
badannya
O:
lemah Hasil : pasien tidak
 Pasien  Pasien tidak
mampu beraktivitas secara
mengatakan
mampu
tidak mampu mandiri karena luka post
16.10 bergerak tanpa beraktivitas
op pada abdomen
bantuan
secara mandiri
Do : 2. Membantu pasien untuk
 Pasien tidak mengidentifikasi aktivitas  ADL dibantu
mampu
yang mampu dilakukan oleh keluarga
beraktivitas
secara mandiri Hasil : pasien tidak
 Pasien tampak
lemah mampu miring kanan dan A : Masalah belum
kiri secara mandiri teratasi
16.15
3. Memantau tanda-tanda P : lanjutkan

vital sebelum dan setelah intervensi

aktivitas 1. Kaji kemampuan

Hasil : sebelum tingkat pasien

melakukan aktivitas untuk berpindah

TTV : dari tempat tidur,

BP : 110/80 mmHg berdiri dan

RR : 20x/menit ambulasi

HR : 80x/menit 2. Bantu pasien

T : 36,8oC untuk mengubah

16.45 Setelah beraktivitas posisi secara

TTV : berkala,

BP : 110/80 mmHg bersandar, duduk,

RR : 22x/menit berdiri, dan

HR : 84x/menit ambulasi sesuai

T : 36,8oC toleransi
3. Pantau tanda-

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 tanda vital
sebelum dan
setelah aktivitas

Selasa Ansietas 1. Memantau tanda dan gejala S : pasien mengatakan

17/07/2018
ansietas masih takut akan
19.30 Ds :
 Pasien Hasil : pasien nampak kesehatannya
mengatakan
gelisah dan cemas O : pasien masih
khawatir
19.35 terhadap 2. Mengkaji dukungan yang gelisah
kesehatannya
diberikan oleh orang A : masalah ansietas
 Pasien
mengatakan terdekat pasien belum teratasi
kapan bisa Hasil : keluarga P : lanjutkan
sembuh dari
penyakitnya memberikan dukungan intervensi
1. Pantau tanda dan
spiritual dengan doa untuk
Do : gejala ansietas
Pasien tampak gelisah kesembuhan pasien
2. Dorong pasien
dan cemas 3. Mendorong pasien untuk
19.40 untuk
mengespresikan perasaan
mengespresikan
kepada orang terdekat
perasaan kepada
Hasil : pasien mengatakan
orang terdekat
sangat cemas dan takut
3. Identifikasi dan
dengan kesehatannya
19.47 dukung strategi
4. Mengidentifikasi dan
koping yang biasa
dukung strategi koping yang
digunakan oleh
biasa digunakan oleh pasien
pasien
Hasil : pasien mengatakan
hanya mampu berdoa dan
berserah diri kepada yang
mahakuasa
Selasa Risiko Infeksi 1. Pantau tanda dan gejala S : -
13/07/2018
infeksi O : tidak terdapat
16.30 Faktor risiko
 Terpasang drain Hasil : tidak terdapat tanda tanda dan gejala

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 abdomen dan gejala infeksi, seperti infeksi
 Terpasang
kemerahan, bengkak dan A : masalah risiko
kateter
 WBC : 13.56 rasa panas pada daerah infeksi belum teratasi
(10˄3/ul) operasi P : lanjutkan
 Terdapat luka
16.35 post op pada 2. Mengkaji kerentanan yang intervensi
1. Pantau tanda dan
perut sebelah dapat meningkatkan
kiri gejala infeksi
kerentanan infeksi
2. Kaji kerentanan
Hasil : WBC : 13.56
yang dapat
(10˄3/ul), terpasang NGT,
meningkatkan
kateter dan drain pada
kerentanan infeksi
abdomen
16.40 3. Jaga personal
3. Menjaga hygiene personal
hygiene untuk
pasien untuk melindungi
melindungi tubuh
tubuh terhadap infeksi
terhadap infeksi
Hasil : mengajarkan pasien
4. Penatalaksanaan
dan keluarga untuk tidak
pemberian terapi
menyentuh daerah post
antibiotik
operasi dan cuci tangan,
mengajarkan kepada
keluarga untuk menjaga
kebersihan diri pasien
dengan melap badan
pasien dengan waslap atau
tissu basah.
15.00 4. Pemberian terapi antibiotik
Metronidazole 500 mg/IV
Ceftriaxone 1 gr/IV
Hasil : tidak terdapat
tanda-tanda alergi obat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII