LAPORAN ANALISA KASUS

TUMOR BULI-BULI

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 64 tahun
Alamat : Jl. Toadaeng 3 No. 93 B Makassar
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
No.RM : 478572
Tgl. Masuk : 22-07-2018 21.29.53
Tgl. Pengkajian : 23-07-2018 09.00

2. Tindakan Pra Hospital

CPR NPT
Oksigen Suction
Infus bebat tekan
NGT bidai
ETT penjahitan
OPT obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama
Nyeri pada perut post operasi
b. Riwayat keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada daerah post operasi. Pasien memiliki riwayat
susah buang air kecil 1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit. pasien juga
mengeluh sedikit kencing dan harus mengedan untuk mamulai buang air
kecil. Saat buang air kecil pancaran kencing lemah dan terputus-putus.
Riwayat buang air kecil bercampur darah sejak 6 bulan terakhir. Riwayat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 operasi TUR-P pada bulan Oktober tahun 2013 karena penyakit Hipertropi
Prostat.
P : post operasi
Q : nyeri yang dirasakan yaitu nyeri tumpul
R : abdomen bagian bawah
S : skala 4
T : saat bergerak

c. TTV
BP : 130/70 mmHg
RR : 24x/menit
HR : 88x/menit
T : 36,8oC

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Bebas Wheezing
Gargling  g Ronchi
Stridor h Terintubasi
f
b. Breathing
f
Spontan t Apneu
Tachipneu Ventilasi mekanik
Dispneu Ventilator
c. Circulation
Nadi : Kuat
CRT :<2
Warna kulit : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disability
Respons :
Alert Verbal

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 Pain Unrespons
Pupil : Isokor
GCS :E4V5M6

5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala :
Inspeksi : Rambut beruban, tidak terdapat benjolan.
Palpasi : Kulit kepala bersih
b) Mata :
Inspeksi : Pupil Isokor, Sklera ikterus, konjungtiva tidak anemis
c) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak terdapat
polip,pembengkakan.
d) Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Auskultasi: bunyi pernapasan vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.
e) Jantung :
S1/S2 reguler
f) Abdomen :
Inspeksi : terdapat luka post operasi sistostomi
Auskultasi : ada peristaltik
Palpasi : hepar tidak teraba, terdapat nyeri tekan
g) Genetalia(tidak dikaji)
h) Fungsi Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot :
4 4
4 4
2) Tonus otot :
N N
N N

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 22-07-2018 21.54.58
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
WBC 31.68 4.00-10.0 (10˄3/ul)
RBC 4.11 4.00-6.00 (10˄6/uL)
HGB 11.9 12.0-16.0 (gr/dl)
NEUT 28.12 52.0-75.0 (%)

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 210 140 (mg/dl)

b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto Thoraks PA/AP 22/07/2018
Kesan : cardiomegaly disertai dilatatio et elangtio aortae, pulmo
dalam batas normal
2) USG 22/07/2018
Kesan : prostat membesar dengan volume +/- 54 cc
7. Terapi Medikasi 23/07/2018
Terapi Dosis Waktu Cara pemberian
Paracetamol 1g 8 jam Intravena
Ranitidine 50 mg 8 jam Intravena
Asam traneksamat 50 mg 8 jam Intravena
Ceftriaxone 1 gr 12 jam Intravena

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
8. Data Fokus
DATA MASALAH
Ds :
 Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri kronik
daerah post operasi
 Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan memberat saat
pasien bergerak

Do :
 Pasien nampak meringis
 Skala nyeri 4

Ds : Intoleran Aktivitas
 Pasien mengatakan badannya
lemah
 Pasien mengatakan tidak
mampu bergerak tanpa
bantuan karena nyeri yang
dirasakan
Do :
 Pasien tidak mampu
beraktivitas secara mandiri
 Pasien tampak lemah

Ds : Ansietas
 Pasien mengatakan khawatir
terhadap kesehatannya
 Pasien mengatakan kapan bisa
sembuh dari penyakitnya
 Pasien mengatakan kapan bisa
pulang ke rumah berkumpul
dengan keluarganya

Do :
 Pasien tampak gelisah dan
cemas

9. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Intoleran Aktivitas
c. Ansietas

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 10. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
I Nyeri kronik Setelah dilakukan Asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1x24 menyeluruh, meliputi lokasi, durasi,
jam kualitas, keparahan nyeri dan faktor
diharapkan nyeri pasien pencetus
berkurang/hilang.
2. Observasi ketidaknyaman non
Kriteria hasil:
verbal
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab, 3. Ajarkan untuk teknik

mampu menggunakan nonfarmakologi, misal relaksasi,

teknik nonfarmakologi guide injuri, terapi musik, distraksi
untuk mengurangi 4. Kendalikan faktor lingkungan yang
nyeri) dapat mempengaruhi respon pasien
2. Melaporkan nyeri
terhadap ketidaknyamanan, misal
berkurang dengan
suhu, lingkungan, cahaya,
menggunakan
manajemen nyeri kegaduhan
3. Mengatakan rasa 5. Berikan informasi tentang nyeri,
nyaman setelah nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
berkurang nyeri akan berkurang dan antisipasi
4. Vital sign dalam ketidaknyamanan prosedur
rentang normal
6. Penatalaksanaan pemberian
analgetik sesuai indikasi

II Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan tingkat pasien

keperawatan selama 1x24 untuk berpindah dari tempat tidur,
jam, diharapakan berdiri dan ambulasi
intoleransi aktivitas teratasi 2. Bantu pasien untuk
dengan kriteria hasil : mengidentifikasi aktivitas yang
1. Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa 3. Bantu pasien untuk mengubah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 disertai peningkatan posisi secara berkala, bersandar,
tekanan darah, nadi dan duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai
RR. toleransi
2. Mampu melakukan 4. Pantau tanda-tanda vital sebelum
aktivitas sehari hari dan setelah aktivitas
(ADLs) secara mandiri
III Ansietas Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda dan gejala ansietas
keperawatan 1x24 jam, 2. Kaji dukungan yang diberikan oleh
tingkat ansietas berkurang orang terdekat pasien
pasien teratasi 3. Dengarkan keluhan pasien dengan
Kriteria hasil :
a. Mengungkapkan penuh perhatian
ansietas 4. Dorong pasien untuk
b. Bertukar perasaan
dengan orang lain mengespresikan perasaan kepada
c. Pasien merasa tenang orang terdekat
dan cemas berkurang
5. Identifikasi dan dukung strategi
koping yang biasa digunakan oleh
pasien

11. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal dan Dx Implementsi SOAP
jam Kep
Senin Nyeri kronik 1. Mengkaji tingkat nyeri, S : pasien masih
23/07/2018
meliputi : lokasi, mengeluh nyeri pada
09.10 Ds :
 Pasien karakteristik, dan onset, daerah operasi
mengatakan
durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri pada
O:
daerah post intensitas/beratnya nyeri,
operasi  Pasien
faktor-faktor presipitasi.
 Pasien
meringis
mengatakan Hasil : nyeri dirasakan
nyeri yang pada daerah post op, skala
dirasakan
memberat saat nyeri sedang (skala 4), A : Masalah nyeri
pasien bergerak nyeri yang dirasakan nyeri belum teratasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 Do : tumpul. P : lanjutkan
09.15  Pasien nampak
2. Mengistirahatkan pasien intervensi
meringis
 Skala nyeri 4 dalam batas yang nyaman 1. Kaji tingkat nyeri
dengan posisi supinasi 2. Istirahatkan pasien
Hasil : pasien merasa dalam batas yang
nyaman dengan diberi nyaman dan
09.20 posisi supinasi ditoleransi pasien
3. Mengajarkan tentang 3. Ajarkan tentang
teknik relaksasi napas teknik non
dalam farmakologi
Hasil : Caranya dengan 4. Penatalaksanaan
menarik nafas dalam dari pemberian obat
hidung dan mengisi paru- analgetik
paru dengan udara sambil
berhitung 1,2,3. Perlahan-
lahan udara dihembuskan
melalui mulut sambil
merasakan ekstremitas atas
dan bawah rileks.
Pasien mengatakan merasa
11.00 rileks dan tenang
4. Pemberian obat ketorolac
30 mg/IV
Hasil : pasien mengatakan
nyeri yang di rasakan
sedikit berkurang
12.00 5. Mengkaji ulang skala
nyeri
Hasil : skala nyeri 3

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
Senin Intoleran aktivitas 1. Mengkaji kemampuan S : pasien masih
23/07/2018
tingkat pasien untuk mengeluh badannya
12.00 Ds :
 Pasien berpindah dari tempat lemas
mengatakan
tidur, berdiri dan ambulasi
badannya
O:
lemah Hasil : pasien tidak
 Pasien  Pasien tidak
mampu beraktivitas secara
mengatakan
mampu
tidak mampu mandiri karena badannya
bergerak tanpa beraktivitas
lemas dan nyeri yang
bantuan karena
12.10 secara mandiri
nyeri yang dirasakan
dirasakan 2. Membantu pasien untuk  ADL dibantu
Do :
oleh keluarga
 Pasien tidak mengidentifikasi aktivitas
mampu yang mampu dilakukan
beraktivitas
secara mandiri Hasil : hanya A : Masalah belum
pasien
 Pasien tampak mampu miring kanan dan teratasi
lemah P : lanjutkan
12.15 kiri
3. Membantu pasien untuk intervensi
mengubah posisi secara 1. Kaji kemampuan

berkala, bersandar, duduk, tingkat pasien

berdiri, dan ambulasi untuk berpindah

sesuai toleransi dari tempat tidur,

Hasil : pasien tidak mampu berdiri dan

mengubah posisi karena ambulasi

nyeri yang dirasakan 2. Bantu pasien

12.20 untuk mengubah
4. Memantau tanda-tanda
vital sebelum dan setelah posisi secara

aktivitas berkala,

Hasil : sebelum bersandar, duduk,

melakukan aktivitas berdiri, dan

TTV : ambulasi sesuai

BP : 130/70 mmHg toleransi

RR : 24x/menit 3. Pantau tanda-

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 HR : 88x/menit tanda vital
T : 36,8oC sebelum dan
12.50 Setelah beraktivitas setelah aktivitas
TTV :
BP : 130/90 mmHg
RR : 22x/menit
HR : 88x/menit
T : 36,4oC

Senin Ansietas 1. Memantau tanda dan gejala S : pasien mengatakan

23/07/2018
ansietas masih takut akan
12.30 Ds :
 Pasien Hasil : pasien nampak kesehatannya
mengatakan
gelisah O : pasien masih
khawatir
12.35 terhadap 2. Mengkaji dukungan yang gelisah
kesehatannya
diberikan oleh orang A : masalah ansietas
 Pasien
mengatakan terdekat pasien belum teratasi
kapan bisa Hasil : keluarga P : lanjutkan
sembuh dari
penyakitnya memberikan dukungan intervensi
1. Pantau tanda dan
 Pasien spiritual berupa doa untuk
mengatakan gejala ansietas
kapan bisa kesembuhan pasien
2. Kaji dukungan
pulang ke 3. Mengidentifikasi dan
12.40 rumah yang diberikan
berkumpul dukung strategi koping yang
oleh orang
dengan biasa digunakan oleh pasien
keluarganya terdekat pasien
Hasil : pasien mendekatkan
3. Identifikasi dan
Do : diri kepada yang mahakuasa
Pasien tampak gelisah dukung strategi
dan cemas dengan berdoa dan berzikir
koping yang biasa
untuk kesembuhannya.
digunakan oleh
pasien

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII