LAPORAN ANALISA KASUS

LOW BACK PAIN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 49 tahun
Alamat : Kendari
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No.RM : 741981
Tgl. Masuk : 22-07-2018 / 23.42 wita
Tgl. Pengkajian : 23-07-2018/ 10.00 wita
2. Tindakan Pra Hospital
CPR NPT
Oksigen Suction
Infus bebat tekan
NGT bidai
ETT penjahitan
OPT obat-obatan
3. Triage
a. Keluhan Utama
Nyeri tulang belakang.
b. Riwayat keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada bekas operasi tulang belakang yang dirasakan
sejak lama namun memberat sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri yang dirasakan sampai ke pinggang dan menjalar ke kaki.
P : Nyeri trauma.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Lumbal 3 ke bawah
S : Skala 5 (Sedang)
T : Terus-menerus

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 c. TTV
BP : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 84x/menit
T : 36,6oC
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Bebas Wheezing
Gargling  g Ronchi
Stridor h Terintubasi
f
b. Breathing
f
Spontan t Apneu
Tachipneu Ventilasi mekanik
Dispneu Ventilator
c. Circulation
Nadi : 84x/menit, teraba kuat dan teratur.
TD : 110/70 mmHg
CRT : < 2 detik
Warna kulit : Tidak sianosis
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disability
Respons :
Alert Verbal
Pain Unrespons
Pupil : Isokor
GCS :E4V5M6
5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala :
Inspeksi : Kepala simetris kiri dan kanan, warna rambut hitam dan
panjang, kulit kepala bersih, tidak ada pembengkakan.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala.
b) Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c) Mata :
Inspeksi : Pupil Isokor, Sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak
anemis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
d) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, rongga hidung bersih,
tidak terdapat polip, tidak ada pembengkakan dan tidak
ada epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
e) Paru-paru :
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan.
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada
wheezing.
f) Jantung :
S1/S2 reguler
g) Abdomen :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan.
Auskultasi : Terdengar peristaltik.
Palpasi : Hepar tidak teraba.
Perkusi : Timpani.
h) Genetalia(tidak dikaji)
i) Fungsi Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot :
4 4
4 4

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 2) Tonus otot :
N N
N N
j) Fungsi Persarafan
1) Fungsi Cerebral : GCS 15
Eyes : Membuka mata secara spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menuruti perintah (6)
2) Fungsi Cerebellum
(a) Koordinasi : Pasien mampu menggerakkan ekstremitas bawah
dan ekstremitas atas, mampu melawan gravitasi
dan menahan sedikit beban.
(b) Keseimbangan : Keseimbangan baik.
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 23-07-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 6,4 4.00-10.00 (10^3/uL)
HGB 10,5 12,0-16,0 (gr/dl)
HCT 33 37,0-48,0 (%)
NEUT 46,2 52,0-75,0 (%)
LYMPH 43,7 20,0-40,0 (%)
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 146 136-145 (mmol/l)

7. Terapi Medikasi
a. Ketorolac 30mg/8 jam/intravena
b. Omeprazole 40mg/24 jam/intravena
c. Infus RL 20 tetes/menit

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronik
b. Hambatan mobilitas fisik
c. Ansietas

DATA FOKUS

NO. DATA MASALAH

1. DS : Nyeri Kronik
- Pasien mengeluh pada bekas operasi tulang
belakang.
- Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus-
menerus dan seperti tertusuk-tusuk.
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan sampai ke
pinggang dan menjalar ke kaki.
DO :
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 5 (Sedang)
2. DS : Hambatan
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki saat bergerak. mobilitas fisik
DO :
- Pasien tidak mampu berpindah dari tempat tidur.
- Pasien tampak lemah
3. DS : Ansietas
Pasien mengatakan mengkhawatirkan penyakitnya dan
rencana operasinya.
DO :
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

No. Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Nyeri Kronik Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan, diharapkan komprehensif termasuk lokasi,
nyeri pada pasien dapat karakteristik, durasi, frekuensi,
teratasi dengan kriteria kualitas dan factor presipitasi.
hasil: 2. Berikan posisi yang nyaman.
 Nyeri 3. Pilih dan lakukan penanganan
berkurang/terkontrol. nyeri (farmakologi, non
 Mampu mengontrol farmakologi dan inter personal).
nyeri. 4. Ajarkan teknik non farmakologi.
 Pasien rileks. 5. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan pasien
Mobilitas Fisik keperawatan, pasien dalam melakukan gerak.
menunjukkan toleransi 2. Ajarkan tentang pengaturan
aktivitas dengan kriteria aktivitas dan teknik manajemen
hasil : waktu untuk mencegah kelelahan.
 Toleransi aktivitas 3. Pantau vital sign sebelum dan
 Penghematan energy setelah melakukan tindakan.
 Aktivitas dan istirahat 4. Bantu paasien dalam melakukan
seimbang mobilisasi.
5. Bantu kebutuhan sehari-hari
pasien.
6. Batasi rangsangan lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi.
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan dokumentasikan tingkat
keperawatan, diharapkan ansietas pasien, termasuk reaksi
kecemasan pasien berkurang fisik.
dengan kriteria hasil : 2. Kaji untuk faktor budaya yang
 Ansietas berkurang. menjadi penyebab ansietas.
 Koping baik 3. Informasikan tentang gejala
ansietas.
4. Sediakan informasi factual
menyangkut diagnosis, terapis,
dan prognosis.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal dan Diagnosa Keperawatan Implementsi SOAP
jam
Senin Nyeri Kronik 1. Mengkaji tingkat nyeri. (Jam 12.00)
23/07/2018 DS :
Hasil : S: Pasien mengatakan masih nyeri
10.10 - Pasien mengeluh pada
Pasien mengatakan nyeri pada tulang pada tulang belakang.
bekas operasi tulang
belakang. belakang yang dirasakan terus-menerus O:
- Pasien mengatakan nyeri dan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5  Pasien tampak meringis
yang dirasakan terus-
10.15 menerus dan seperti
(Sedang).  Skala nyeri sedang (4)
tertusuk-tusuk. 2. Memberikan posisi semi fowler. A : Masalah belum teratasi
- Pasien mengatakan nyeri Hasil : P : Lanjutkan Intervensi
dirasakan sampai ke
Pasien merasa nyaman. 1. Kaji tingkat nyeri.
pinggang dan menjalar
ke kaki. 3. Mengajarkan tekhnik napas dalam. 2. Berikan posisi semi fowler.
10.20
DO : Hasil :
3. Ajarkan tekhnik menarik napas
- Pasien tampak meringis - Pasien menarik napas dalam dari
hidung, lalu dihembuskan melalui dalam.
- Skala nyeri 5 (Sedang)
mulut secara perlahan. 4. Penatalaksanaan pemberian
- Pasien merasa nyaman. analgetik
11.00
4. Injeksi ketorolac 30mg/Intravena.
Hasil : Nyeri berkurang.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
12.00 5. Mengkaji ulang tingkat nyeri.
Hasil :
- Pasien mengatakan nyeri berkurang.
- Skala nyeri 4 (sedang).
Senin Hambatan mobilitas fisik 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam (Jam 12.10)
23/07/2018 DS : bergerak/mengubah posisi.
S : Pasien mengatakan nyeri pada
10.25 - Pasien mengatakan nyeri Hasil :
kaki saat bergerak.
pada kaki saat bergerak. Pasien mampu sim kiri dan sim kanan tapi
O : - Pasien tampak
DO : tidak mampu berpindah dari tempat tidur.
- Pasien tidak mampu lemah.
2. Mengkaji perasaan pasien saat mobilisasi.
berpindah dari tempat - Pasien dalam posisi supinasi.
10.30 tidur. Hasil : A : Masalah belum teratasi.
- Pasien tampak lemah Pasien merasa nyeri pada kaki saat
P : Lanjutkan Intervensi
bergerak. 1. Kaji kemampuan pasien
3. Membantu pasien dalam pemenuhan dalam bergerak/mengubah
posisi.
makanan/cairan dan eliminasi.
10.40 2. Kaji perasaan pasien saat
Hasil : mobilisasi.
Pasien dibantu oleh keluarga saat 3. Bantu pasien dalam
makan/minum dan dibantu ganti popok. pemenuhan makanan/cairan
dan eliminasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII
Senin Ansietas 1. Mengobservasi vital sign. S : Pasien mengatakan cemas tentang
23/07/2018 Hasil :
DS : penyakitnya.
10.00 BP : 110/70 mmHg
Pasien mengatakan
RR : 20x/menit
mengkhawatirkan HR : 84x/menit O:
T : 36,6oC. - Pasien tampak cemas.
penyakitnya dan rencana
operasinya. 2. Mengkaji penyebab ansietas pasien.
11.05 A : Masalah belum teratasi
DO : Hasil :

- Pasien tampak cemas Pasien mengkhwatirkan penyakitnya dan

P : Lanjutkan Intervensi
- Pasien tampak gelisah rencana operasinya. 1. Observasi vital sign.
3. Menganjurkan pasien untuk relaksasi 2. Kaji penyebab ansietas pasien.
11.05
nafas dalam. 3. Anjurkan pasien untuk relaksasi
Hasil : nafas dalam

Pasien menarik napas dalam dari hidung,

lalu dihembuskan melalui mulut secara
perlahan.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Hardianti,S.Kep

Profesi Ners 21707028
Angkt.VII