LAPORAN ANALISA KASUS

TUMOR REGIO BUCAL SINISTRA

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 59 tahun
Alamat : Desa Tappunggaya Konawe Utara
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
No.RM : 848767
Tgl. Masuk : 13-07-2018 01.43.02
Tgl. Pengkajian : 14-07-2018 14.05

2. Tindakan Pra Hospital

CPR NPT
Oksigen Suction
Infus bebat tekan
NGT bidai
ETT penjahitan
OPT obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama
Nyeri pada pipi sampai leher sebelah kiri
b. Riwayat keluhan utama
Awalnya pasien memiliki sariawan di dalam mulut sebesar biji jagung
sejak kurang lebih satu bulan terakhir. Sariawan dirasakan semakin
membesar seperti kelereng. Pasien mengalami nyeri pada pipi sejak ± 2
minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
P : benjolan pada pipi kiri
Q : nyeri yang dirasakan yaitu nyeri tertusuk-tusuk

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 R : pipi sampai leher sebelah kiri
S : skala 4
T : tidak menentu

c. TTV
BP : 110/80 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 90x/menit
T : 36,6oC

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Bebas Wheezing
Gargling  g Ronchi
Stridor h Terintubasi
f
b. Breathing
f
Spontan t Apneu
Tachipneu Ventilasi mekanik
Dispneu Ventilator
c. Circulation
Nadi : Kuat
CRT :<2
Warna kulit : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disability
Respons :
Alert Verbal
Pain Unrespons
Pupil : Isokor
GCS :E4V5M6

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
5. Pengkajian Sekunder
a) Kepala :
Inspeksi : Rambut beruban
Palpasi : Kulit kepala bersih.
b) Mata :
Inspeksi : Pupil Isokor, Sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
c) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak terdapat
polip,pembengkakan.
d) Leher
Inspeksi : terdapat pembengkakan pada leher sebelah kiri
Palpasi : terdapat nyeri tekan
e) Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Auskultasi: bunyi pernapasan vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.
f) Jantung :
S1/S2 reguler
g) Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan
Auskultasi : ada peristaltik
Palpasi : hepar tidak teraba
h) Genetalia(tidak dikaji)
i) Fungsi Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot :
4 4
4 4
2) Tonus otot :

N N
N N

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 12-07-2018 22.53.24
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
RBC 3.21 4.00-10.0 (10˄3/ul)
HGB 8.9 12.0-16.0 (g/dL)
PLT 309 150-400
NEUT 5.71 52.-75.0 (%)

b. Pemeriksaan Diagnostik 13/07/2018 11:16:28

Foto kepala AP + Lateral
Kesan : Tumor regio buccal sinistra susp malignancy
7. Terapi Medikasi 13/07/2018
Terapi Dosis Waktu Cara pemberian
Ketorolac 30 mg 8 jam Intravena
Ranitidine 50 mg 8 jam Intravena
Asam 8 jam Intravena
Traneksamat
Dexamethasone 5 mg extra Intravena
Ceftriaxone 1 gr 12 jam Intravena

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
8. Data Fokus
DATA MASALAH
Ds :
 Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut
bagian pipi sampai leher
sebelah kiri
 Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan tertusuk-tusuk
 Pasien mengatakan kesulitan
bergerak karena nyeri

Do :
 Pasien nampak meringis
 Skala nyeri 4
 Terdapat benjolan pada pipi
sampai leher sebelah kiri
Ds : Intoleran Aktivitas
 Pasien mengatakan badannya
lemah

Do :
 Pasien tidak mampu
beraktivitas secara mandiri
 Pasien tampak lemah

Ds : Ansietas
 Pasien mengatakan khawatir
terhadap kesehatannya
 Pasien mengatakan kapan bisa
sembuh dari penyakitnya
 Pasien selalu bertanya apakah
benjolan pada pipinya bisa di
sembuhkan

Do :
 Pasien tampak gelisah dan
cemas

9. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Intoleran aktivitas
c. Ansietas

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 10. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
I Nyeri akut Setelah dilakukan Asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1x24 menyeluruh, meliputi lokasi, durasi,
jam kualitas, keparahan nyeri dan faktor
diharapkan nyeri pasien pencetus
berkurang/hilang.
2. Observasi ketidaknyaman non
Kriteria hasil:
verbal
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab, 3. Ajarkan untuk teknik

mampu menggunakan nonfarmakologi, misal relaksasi,

teknik nonfarmakologi guide injuri, terapi musik, distraksi
untuk mengurangi 4. Kendalikan faktor lingkungan yang
nyeri) dapat mempengaruhi respon pasien
2. Melaporkan nyeri
terhadap ketidaknyamanan, misal
berkurang dengan
suhu, lingkungan, cahaya,
menggunakan
manajemen nyeri kegaduhan
3. Mengatakan rasa 5. Berikan informasi tentang nyeri,
nyaman setelah nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
berkurang nyeri akan berkurang dan antisipasi
4. Vital sign dalam ketidaknyamanan prosedur
rentang normal
6. Penatalaksanaan pemberian
analgetik sesuai indikasi

II Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan tingkat pasien

keperawatan selama 1x24 untuk berpindah dari tempat tidur,
jam, diharapakan berdiri dan ambulasi
intoleransi aktivitas teratasi 2. Bantu pasien untuk
dengan kriteria hasil : mengidentifikasi aktivitas yang
1. Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa 3. Bantu pasien untuk mengubah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 disertai peningkatan posisi secara berkala, bersandar,
tekanan darah, nadi dan duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai
RR. toleransi
2. Mampu melakukan 4. Pantau tanda-tanda vital sebelum
aktivitas sehari hari dan setelah aktivitas
(ADLs) secara mandiri
III Ansietas Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda dan gejala ansietas
keperawatan 1x24 jam, 2. Kaji dukungan yang diberikan oleh
tingkat ansietas berkurang orang terdekat pasien
pasien teratasi 3. Dengarkan keluhan pasien dengan
Kriteria hasil :
a. Mengungkapkan penuh perhatian
ansietas 4. Dorong pasien untuk
b. Bertukar perasaan
dengan orang lain mengespresikan perasaan kepada
c. Pasien merasa tenang orang terdekat
dan cemas berkurang
5. Identifikasi dan dukung strategi
koping yang biasa digunakan oleh
pasien

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 11. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal Dx Implementsi SOAP
dan jam Kep
Jumat Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri, S : pasien masih
13/07/2018
meliputi : lokasi, mengeluh nyeri pipi
14.10 Ds :
 Pasien karakteristik, dan onset, sampai leher sebelah
mengatakan
durasi, frekuensi, kualitas, kiri
nyeri bagian pipi
sampai leher intensitas/beratnya nyeri,
sebelah kiri O:
faktor-faktor presipitasi.
 Pasien  Terdapat nyeri
mengatakan Hasil : nyeri dirasakan
nyeri yang tekan pada pipi
pada bagian pipi sampai
dirasakan
dan leher
tertusuk-tusuk leher sebelah kiri, skala
 Pasien nyeri sedang (skala 4), sebelah kiri
mengatakan
nyeri seperti tertususk-  Pasien tampak
kesulitan
bergerak karena tusuk. meringis
14.15 nyeri
 2. Mengistirahatkan pasien
Do : dalam batas yang nyaman A : Masalah nyeri
 Pasien nampak
meringis dan ditoleransi pasien yaitu belum teratasi
 Skala nyeri 4 dengan posisi miring P : lanjutkan
 Terdapat intervensi
benjolan pada kanan
pipi sampai Hasil : merasa 1. Kaji tingkat nyeri
pasien
14.20 leher sebelah
kiri nyaman dan nyeri sedikit 2. Istirahatkan pasien
berkurang dalam batas yang

3. Mengajarkan tentang nyaman dan

teknik relaksasi napas ditoleransi pasien

dalam 3. Ajarkan tentang

Hasil : Caranya dengan teknik non

menarik nafas dalam dari farmakologi

14.25
hidung dan mengisi paru- 4. Penetalaksanaan
paru dengan udara sambil pemberian obat

berhitung 1,2,3. Perlahan- analgetik

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 lahan udara dihembuskan
melalui mulut sambil
merasakan ekstremitas atas
dan bawah rileks.
Pasien tampak rileks dan
tenang
15.00 4. Pemberian obat ketorolac
30 mg/IV
Hasil : pasien mengatakan
nyeri yang di rasakan
berkurang, pasien tampak
tenang
16.00
5. Mengkaji ulang skala
nyeri
Hasil : skala nyeri 3

Jumat Intoleran aktivitas 1. Mengkaji kemampuan S : pasien masih

13/07/2018
tingkat pasien untuk mengeluh badannya
16.00 Ds :
 Pasien berpindah dari tempat lemas
mengatakan
tidur, berdiri dan ambulasi
badannya lemah
O:
Hasil : pasien tidak
Do :  Pasien tidak
mampu beraktivitas secara
 Pasien tidak
mampu
mampu mandiri
16.10 beraktivitas beraktivitas
2. Membantu pasien untuk
secara mandiri
secara mandiri
 Pasien tampak mengidentifikasi aktivitas
lemah yang mampu dilakukan  ADL dibantu

Hasil : tidak ada aktivitas oleh keluarga

yang mampu dilakukan

secara mandiri A : Masalah belum
16.15
3. Membantu pasien untuk teratasi
mengubah posisi secara P : lanjutkan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
 berkala, bersandar, duduk, intervensi
berdiri, dan ambulasi 1. Kaji kemampuan
sesuai toleransi tingkat pasien
Hasil : pasien mengubah untuk berpindah
posisi miring kanan dan dari tempat tidur,
kiri secara berkala secara berdiri dan
berkala ambulasi
16.20
4. Memantau tanda-tanda 2. Bantu pasien
vital sebelum dan setelah untuk mengubah
aktivitas posisi secara
Hasil : berkala,
sebelum melakukan bersandar, duduk,
aktivitas TTV : berdiri, dan
BP : 110/80 mmHg ambulasi sesuai
RR : 20x/menit toleransi
HR : 84x/menit 3. Pantau tanda-
T : 36,6oC tanda vital
16.40
Setelah beraktivitas sebelum dan
TTV : setelah aktivitas
BP : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
HR : 86x/menit
T : 36,5oC

Jumat Ansietas 1. Memantau tanda dan gejala S : pasien mengatakan

13/07/2018
ansietas masih takut akan
16.30 Ds :
 Pasien Hasil : pasien kelihatan kesehatannya
mengatakan
gelisah dan cemas O : pasien masih
khawatir
16.35 terhadap 2. Mengkaji dukungan yang gelisah
kesehatannya
diberikan oleh orang A : masalah ansietas

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
  Pasien terdekat pasien belum teratasi
mengatakan
Hasil : keluarga P : lanjutkan
kapan bisa
sembuh dari memberikan dukungan intervensi
penyakitnya 1. Pantau tanda dan
spritual berupa doa untuk
 Pasien selalu gejala ansietas
bertanya apakah kesembuhan pasien
16.40 2. Dengarkan
benjolan pada 3. Mendorong pasien untuk
pipinya bisa di keluhan pasien
sembuhkan mengespresikan perasaan
dengan penuh
kepada orang terdekat
Do : perhatian
Pasien tampak Hasil : pasien
3. Dorong pasien
gelisah dan cemas menyampaikan rasa
untuk
khawatir dengan penyakit
mengespresikan
yang dialami, apakah
perasaan kepada
penyakitnya bisa sembuh
orang terdekat
atau tidak
16.47
4. Mengidentifikasi dan
dukung strategi koping yang
biasa digunakan oleh pasien
Hasil : pasien mendekatkan
diri kepada yang mahakuasa
dengan berdoa dan
berdzikir.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep

Profesi Ners 21707039
Angkt.VII