Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang akan

dilakukan oleh Vidya Salsabilla Taib. Mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo yang berjudul “ Faktor-
faktor yang mempengaruhi insomnia Pada Lansia Di Desa Bongopini ”.Saya
akan mengikuti proses penelitian serta menjawab kuesioner dengan sejujur-jujurnya.
Oleh karena itu saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden
pada penelitian ini dengan suka rela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, 2021

Responden

(.....................................)
Lampiran 2

KUISIONER PENELITIAN
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Insomnia Pada Lansia di Desa
Bongopini Tahun 2021
1.) Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian :
a. Bacalah dengan teliti pertanyaan yang telah ada
b. Jawablah semua pertanyaan yang ada dengan memberi tanda silang (X)
pada jawaban yang Anda anggap tepat dan benar
c. Terima kasih atas partisipasinya.
Data responden
1. Nama (inisial) :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Jenis Kelamin: Pria Wanita
5. Tingkat Pendidikan :
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. PT
6. Status perkawinan
a. Belum menikah
b. Menikah
c. Duda/janda
7. Tempat Tinggal
a. Sendiri
b. Anak
c. Cucu
 d. Orang lain
8. Pekerjaan
a. Tidak bekerja
b. Pedagang
c. Petani
d. PNS
e. TNI/POLRI
f. Wiraswasta
9. Riwayat penyakit
a. Hipertensi
b. DM
c. Asma
d. Arthritis
e. Jantung
f. Dll, sebutkan….
10. Lama menderita
a. 6 bulan
b. 1 tahun
c. 2 tahun
d. >2tahun
Lampiran 2

Lembar Kuesioner Insomnia

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang paling mewakili kondisi dalam
menyikapi pernyataan yang di berikan.
2. Satu soal hanya memiliki satu jawaban dan semua jawaban di anggap benar,
sehingga di harapkan dapat mengisi sesuai dengan keadaan anda.
3. a. Tidak Pernah
b. Kadang-Kadang

c. Selalu

d. Sering

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sering Selalu Skor

Pernah Kadang
1 Apakah anda kesulitan
untuk memulai tidur?
2 Apakah anda pernah
tiba-tiba terbangun dari
tidur?
3 Apakah anda bisa
terbangun lebih awal/dini
hari?
4 Apakah anda merasa
mengantuk pada siang
hari?
5 Apakah anda merasakan
sakit kepala pada
smalam hari?
6 Apakah anda merasa
 kurang puas dengan
tidur anda?
7 Apakah anda merasa
kurang nyaman/gelisah
saat tidur?
8 Apakah anda sering
mimpi
buruk/menyenangkan?
9 Apakah anda merasa
badan anda terasa
lemah, letih, kurang
tenaga setelah tidur?
10 Apakah jadwal jam tidur
anda sampai bangun
tidur tidak beraturan?
11 Apakah anda tidur
selama 6 jam dalam
semalam?
Skor Total

Sumber : Skala KSPBJ-IRS (Kelompok Studi Psikiatrik Biologi Jakarta-Insomnia

Rating Scale). (Ramadhani, 2021)
Lampiran 3

Lembar kuisoner  Faktor-faktor yang mempengaruhi insomnia pada

lansia
a. Kuesioner Tingkat stress
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang paling mewakili kondisi
dalam menyikapi pernyataan yang di berikan.
2. Satu soal hanya memiliki satu jawaban dan semua jawaban di anggap
benar, sehingga di harapkan dapat mengisi sesuai dengan keadaan
anda.
3. Selalu : hal rutin yang dialami setiap hari
Sering           :  hal yang rutin dialami tetapi kadang terlwatkan
Jarang           ; hal yang pernah dialami tetapi lebih banyak  terlewatkan
Tidak pernah :  hal yang tidak pernah dialami sama sekali

Pilihlah jawaban sesuai dengan perasaan yang anda alami !

No Pertanyaan selalu sering tjarang Tidak skor

pernah
A. Sumber
1. Apakah Bapak/ibu puas
dengan aktivitas kerja
yang bapak/ibu lakukan
sehari-hari?
2. Apakah bapa/ibu merasa
tidak nyaman dengan
hubungan yang bapak/ibu
jalin bersama pasangan
atau teman ?
3. Apakah bapak/ibu
 merasa tidak sependapat
dengan pasangan atau
teman ?
4. Apakah bapak/ibu
merasa di abaikan oleh
pasangan atau teman?
5. Apakah bapak/ibu
merasa tidak puas
dengan peran bapak/ibu
sebagai orang tua?
6. Apakah bapak/ibu
merasa senang dengan
kejadian atau peristiwa
yang bapak/ibu alami
saat ini?

7. Apakah bapak/ibu selalu

memikirkan penyakit
bapak/ibu?
8. Apakah penyakit yang
bapak/ibu derita sering
mengganggu aktivitas
bapak/ibu di pagi hari
atau sore hari?
9. Apakah penyakit
bapak/ibu sering
mengganggu tidur
bapak/ibu di malam hari?
B. Gejala
 10. Apakah bapak/ibu
mempunyai serangan
panic?
11. Apakah bapak/ibu
merasa kerja bapak/ibu
maksimal?
12. Apakah bapak/ibu
merasa sulit untuk
berkonsentrasi>
13. Apakah bapak/ibu
merasa bahwa bapak/ibu
mudah mengingat?
14. Apakah bapak/ibu
merasa mudah bingung?
15. Apakah bapak/ibu
merasa sakit kepala jika
ada masalah?
16. Apakah bapak/ibu
merasa jantung bapak/ibu
berdebar-debar tanpa
melakukan aktivitas fisik?
17. Apakah bapak/ibu
merasa sesak nafas
dimalam hari?
C Penangan
18. Apakah bapak/ibu
menceritakan masalah
bapak/ibu dengan teman
atau keluarga?
19. Apakah bapak/ibu
merasa kurang bereaksi
 terhadap situasi saat ini
20. Jika bapak/ibu ada
masalah, apakah
bapak/ibu mengabaikan
permasalahan tersebut?
21. Jika ada masalah
bapak/ibu mencoba untuk
memperbaiki situasi?
22. Jika bapak/ibu ada
masalah, apakah
bapak/ibu mencari
kegiatan lainnya?
(misalnya jalan-jalan,
masak, olahraga)
23. Jika bapak/ibu ada
masalah, apakah
bapak/ibu memikirkan
masalah tersebut?
24. Apakah bapak/ibu
merasa bahwa selera
makan bertambah jika
ada masalah?
25. Apakah bapak/ibu
merasa bahwa selera
makan berkurang jika ada
masalah?
D Stabilitas
26. Jika ada pekerjaan,
apakah bapak/ibu
mempunyai inisiatif untuk
menyelesaikan pekerjaan
 tersebut?
27. Apakah bapak/ibu
seseorang yang teliti
dalam memeriksa
sesuatu?
28. Apakah bapak/ibu
seseorang yang sering
meninggalkan sesuatu
yang belum selesai?
29. Apakah bapak/ibu
merasa mengalami
kegagalan dalam diri
bapak/ibu
30. Apakah bapak/ibu
merasa kehilangan
ketertarikan pada
sesuatu?
31. Apakah bapak ibu
merasa kecewa pada
kehidupan bapak/ibu saat
ini?
32. Apakah bapak/ibu
merasa ketakutan pada
suatu hal yang
membahagian?
Skor total

Sumber: Rahma Dwi Putri (2019)

b. Kuesioner Gaya hidup

 Beritahukan pada responden tentang penggunaan istilah dibawah ini, yaitu :
Selalu : hal rutin yang dialami setiap hari
Sering           :  hal yang rutin dialami tetapi kadang terlwatkan
Jarang           ; hal yang pernah dialami tetapi lebih banyak  terlewatkan
Tidak pernah :  hal yang tidak pernah dialami sama sekali
Berilah tanda centang (√ ) pada kolom yang tersedia pada jawaban ya atau
tidak.
Pilihlah jawaban sesuai dengan perasaan yang anda alami !

Pola makan
No Pertanyaan selalu sering Jarang Tidak Skor
pernah
1. Apakah
bapak/ibu
mengkonsumsi
obat tidur <3 kali
dalam seminggu
2. Apakah
bapak/ibu
makan-makanan
yang berlemak
tinggi (misalnya;
bersantan dll) <3
kali dalam
seminggu?
3. Apakah
bapak/ibu makan
makanan
gorengan tiap 3
kali dalam
seminggu?
4. Apakah
bapak/ibu makan
makanan di luar
rumah (cepat
saji) <3 kali
seminggu?
Apakah
bapak/ibu selalu
mengkonsumsi
minuman yang
berkafein lebih
dari 3 kali dalam
seminggu?
5. Apakah
bapak/ibu
menum air 1 liter
dalam sehari?
6. Apakah
bapak/ibu makan
sayuran lebih
dari 3 kali dalam
seminggu?
7. Apakah
bapak/ibu makan
buah lebih dari 3
kali seminggu?
Kebiasaan Merokok/ Minum Alkohol
8. Apakah bapak
ibu sering minum
alcohol?
9. Apakah
 bapak/ibu
merokok?
10 Apakah
bapak/ibu saat
tertekan atau
gelisah, selalu
menghabiskan 1
bungkus rokok?
11. Apakah bapak
ibu merokok lebih
dari 5 batang tiap
hari?
Skor total

Sumber: Indah Astria (2019)

c. Kuesioner Lingkungan

No Perntanyaan selalu sering jarang Tidak

penah
1. Apakah anda merasan kedinginan
saat tidur dan membuat anda
terbangun?
2. Apakah anda merasa kepanasan saat
tidur dan membuat anda terbangun?
3. Apakah banyak keluarga yang tinggal
 bersama bapak/ibu?
4. Apakah keluarga atau anak dari
bapak/ibu sering menonton tv di
malam hai?
Ketika keluarga atau anak dari
bapak/ibu menonton tv di malam hari,
apakah mengganggu tidur bapak/ibu?
5. Apakah kebisingan menganggu tidur
anda?
6 Apakah anda sulit tidur pada lampu
kamar yang terang ?
7. Apakah kamar tidur anda bersih dan
nyaman?
8. Apakah anda rasa nyaman tidur di
tempat tidur anda?
9. Apakah kamar anda sunyi senyap di
. malam hari ?
Total
Sumber : Irwina Silvanasari (2018)