Geriatric Depression Scale : 1/15 [Berfikir bahwa merasa mempunyai banyak masalah daya ingat dibanding kebanyakan orang]

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam dua minggu terakhir. Jawaban yang bercetak tebal diberi nilai 1.
1. Apakah Bapak/Ibu sebenarnya puas dengan kehidupan Bapak/Ibu ? Ya
TIDAK
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Tidak
Bapak/Ibu ? YA

3. Apakah Bapak/Ibu merasa kehidupan Bapak/Ibu kosong ? YA Tidak

4. Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan ? YA Tidak

5. Apakah Bapak/Ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya TIDAK

6. Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Bapak/Ibu ? Tidak
YA

7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Bapak/Ibu ? Ya TIDAK

8. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berdaya ? YA Tidak

9. Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA Tidak
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?

10. Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Bapak/Ibu YA Tidak
dibandingkan kebanyakan orang ?

11. Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa hidup Bapak/Ibu sekarang ini menyenangkan ? Ya TIDAK

12. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berharga seperti perasaan Bapak/Ibu saat ini ? YA Tidak

13. Apakah Bapak/Ibu merasa penuh semangat ? Ya TIDAK

14. Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa keadaan Bapak/Ibu tidak ada harapan ? YA Tidak

15. Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Bapak/Ibu ? YA Tidak

Total Nilai : ……………………. (hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal)

Skor 5-9: kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

No Petanaan Ya Tidak
1. Apakah pada dasarnya Anda merasa puas dengan hidup Anda sendiri ?
2. Apakah Anda sudah tidak melakukan lagi, bamyak aktivitas dan kegemaran Anda ?
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong ?
4. Apakah Anda sering measa jenuh ?
5. Apakah Anda serring merasa terganggu oleh fikiran-fikiran yang tidak bisa hilang dai kepala
Anda ?
6. Apakah Anda sering measa optimis dengan masa depan Anda ?
7. Apakah Anda memiliki semangat yang baik untuk sebagian besar waktu Anda ?
8. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik untuk sebagian ?
9 Apakah Anda merasa takut kalau terjadi sesuatu tehadap diri Anda ?
10 Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar waktu Anda ?

1
 11 Apakah Anda seing merasa putus asa ?
12 Apakah Anda sering merasa gelisah dan gugup ?
13 Apakah Anda sering tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan hal-hal yang baru ?
14 Apakah Anda sering merasa kuatir dengan masa depan Anda ?
15 Apakah Anda lebih sering menghadapi problem daya ingat untuk sebagian besar waktu Anda ?
16 Apakah Anda senang dengan Hidup seorang diri sekarang ?
17 Apakah Anda sering merasa sedih dan murung ?
18 Apakah Anda sering merasa tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang ?
19 Apakah Anda mempunyai kekhawatiran mengenai masa lalu ?
20 Apakah Anda measakan hidup ini menyenangkan ?
21 Apakah sulit bagi Anda untuk memulai proyek yang baru ?
22 Apakah Anda mempunyai kekuatan yang penuh ?
23 Apakah Anda merasa bahwa keadaan anda tidak mempuyai harapan lagi ?
24 Apakah Anda befikir pada kebanyakan oang memiliki keadaan yang lebih baik dari pada
keadaan Anda sendiri ?
25 Apakah Anda sering measa jengkel tehadap masalah yang sepele ?
26 Apakah Anda sering merasa menangis ?
27 Apakah Anda sering measa kesulitan untuk bekonsentasi ?
28 Apakah Anda menikmati suasana bangun di pagi hari ?
29 Apakah Anda sering menghindari pada pertemuan-pertemuan bersama.
30 Apakah Anda dapat mengambil keputusan dengan mudah ? Apakah fikiran Anda tetap jernih
seperti sebelumna ?
Non Depresi : semua Jawaban Ya.
Normal : 5 4
Nilai Depresi :
Depresi Ringan : 15 6
Depresi Berat : 23 5

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Nama : Umur : Jenis kelamin : TB :

BB : No. Rekam Medis : Tanggal pemeriksaan :

Jawablah pertanyaan (PENAPISAN) berikut ini dengan menulis angka yang tepat pada kotak. Jumlahkan jawabannya, jika skor 11 atau kurang, teruskan dengan
PENGAJIAN untuk mendapatkan SKOR INDIKATOR MALNUTRISI.

Skor Minimental State Examination: Orientasi (9) + Registrasi (3) + Atensi dan Kalkulasi (2) + Mengingat (2) + Bahasa (8) = 24/30.
No Daftar Pertanyaan
Benar Salah Benar Salah Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ?
2. Hari apakah, hari ini ?
3. Berapakah nomor
telepon,jika tak ada no telp
no rumah/jalan bapak ?
4. Apakah nama tempat ini ?
5. Berapa umur, bapak ?
6. Kapan bapak lahir [Tanggal.
Bulan, Tahun] ?
7. Siapa nama Presiden
sekarang ?

2
 8. Siapa nama Presiden
sebelum ini ?
9. Siapa nama gadis ibu [nama
ibu Bapak sebelum
menikah] ?
10. Hitung mundur 3 - 3, mulai
dari 20 [20 – 3, dst] ?

0-2 = Baik ; 3 - 4 = Gangguan intelek ringan ; 5 - 7 = Gangguan intelek sedang ; 8 - 10 = Gangguan intelek berat.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION [MMSE]
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)

Nilai Nilai
Maksimum Responden
ORIENTASI

5 ( ) Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana?
5 ( ) (Nama rumah sakit atau instansi)
(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)

REGISTRASI

3 ( ) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya :

Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden mengulang ke tiga nama benda
tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah, ulangi penyebutan ke tiga
nama benda tersebut sampai responden dapat mengatakannya dengan benar :
(bola, kursi, sepatu)
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : --------- kali.

ATENSI DAN KALKULASI

5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali
hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan lain, ejalah kata dengan lima huruf, misalnya ’
DUNIA’ dari akhir ke awal / dari kanan ke kiri : ’AINUD’.

Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar.

MENGINGAT

3 ( ) Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan nilai 1 untuk
tiap jawaban yang benar.

BAHASA

a. Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji (2 nilai)

9 ( )
b. Ulangi kalimat berikut: ”JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI” (1 nilai )

c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini :

3
 Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai.
( 3 nilai )

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut :

” PEJAMKAN MATA ANDA”
(1 nilai)

e. Tulislah sebuah kalimat !

(1 nilai)

f. Tirulah gambar ini !

(1 nilai)

Jumlah nilai : ( ) Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis absis di bawah ini dengan huruf ’X’

SADAR SOMNOLEN STUPOR KOMA

Jam selesai :
Tempat wawancara :

Lembar Lampiran MMSE (BAHASA) :

• BACALAH DAN LAKSANAKANLAH PERINTAH BERIKUT :

”PEJAMKAN MATA ANDA ! ”
• TULISLAH SEBUAH KALIMAT !
............................................................................................................................................................................................................................................................
• TIRULAH GAMBAR INI !

Skor Norton : 16 /20 Kemungkinan kecil terjadi untuk risiko Dekubitus

Skor Norton [Untuk mengukur risiko Dekubitus] :
No.
1. Kondisi Fisik
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2. Kesadaran :
Kompos mentis 4
Apatis 3
Konfusio/Soporous 2
Stupor/Koma 1
3. Aktivitas :
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1

4
 4. Mobilitas :
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1
5. Inkontinensia :
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urin 2
Inkontinensia alvi et urin 1
Total Skor
Skor 15 - 20 : Kecil sekali/tak tejadi
12 – 15 : Kemungkinan kecil tejadi
< 12 : Kemungkinan besar terjadi

CDT Clock Drawing Test [Tes ang sensitif dalam membedakan Lansia nomal dari penyakit demensia Alzheimer ; Sensitif menilai kemampuan visuospasial dan
konstruksional praktis ; Menilai konsep waktu, angka dan hubungan waktu dan angka] : 4/4
Penderita yang mengerjakan tes ini diminta untuk :
1. Letakkan sehelai ketas dan sebuah pensil [tanpa penghapus] di hadapan pasien.
2. “Gambakan sebuah jam dinding bulat berikut angkana dalam posisi benar”.

3. Setelah selesai di gambar → “Gambalah jaum jam ang menunjukkan pukul 11.10 menit]

Penilaian Metode 4 Skor :

- 1 poin untuk menggambar lingkaran tertutup.
- 1 poin untuk kedua belas angka lengkap.
- 1 poin untuk meletakkan semua angka-angka secara tetap
- 1 poin untuk kedua jarum jam dalam posisi tepat/ menunjukkan waktu yang tepat

Skor normal adalah : 4 poin → Intepetasi : Skor yang rendah, indikasi perlunya evaluasi Kognisi lebih lanjut.

AKS : B [Bathing (-), Dressing (+), Toiletting (+), Transfering (+), Continence (+), Feeding (+)]
INDEKS KATZ :
No Aktivitas Mandiri Tegantung
1. Bathing memerlukan bantuan hanya pada 1 bagian memerlukan bantuan dalam mandi > 1 bagian tubuh
tubuh [Bagian belakang/anggota tubuh dan saat masuk serta keluar dari bak mandi/dapat
yang terganggu]/dapat melakukan sendiri mandi sendiri
2. Dressing Menaruh dan mengambil pakaian, Tidak dapat memakai pakaian sendiri/Tidak
memakai pakaian, “bace” dan menalikan berpakaian sebagian
sepatu dilakukan sendiri
3. Toiletting Pergi ke toilet, duduk bediri dari kloset, Memakai “bed pan” atau “comode”/mendapat
memakai pakaian dalam, membersihkan bantuan pergi ke toilet/memakai toilet
kotoran [memakai “bed pan” pada malam
hari saja dan tidak memakai penyangga
mekanik]
4. Transfering Bepindah dari dan ke tempat tidur dan Tidak dapat melakukan/dengan bantuan untuk
berpindah ke dan dai Tempat Duduk berpindah dari dan ke Tempat Tidur/Tempat Duduk.
[memakai atau tidak memakai alat bantu]
5. Continence BAK dan BAB Tidak dapat mengontrol sebagaian/seluruhnya
dalam BAB dan BAK, dengan bantuan
manual/kateter
6. Feeding Mengambil makanan dari piring/yang Memerlukan bantuan untuk makan/tidak dapat
lainnya dan memasukkan ke dalam mulut makan semuanya/makan per parenteal.
[tidak termasuk kemampuan untuk
memotong daging dan menyiapkan

5
 makanan seperti mengoles mentega dan
roti
Klasifikasi :
A : Mandiri untuk 6 fungsi.
B : Mandiri untuk 5 fungsi.
C : Mandiri, kecuali Bathing dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali Bathing dan Dressing dan 1 Fungsi lain.
E : Mandiri, kecuali Bathing dan Dressing dan toiletting dan 1 Fungsi lain.
F : Mandiri, kecuali Bathing dan Dressing dan toiletting dan Transfering dan 1 Fungsi lain.
G : Tergantung untuk 6 fungsi
Other : Tergantung minimal 2 fungsi, tapi tidak diklasifikasikan C, D, E, atau F.
INDEKS ACTIVITIES OF DAILY LIVING (ADL)

No Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan
membersihkan, menyiram) sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

TOTAL SKOR

INDEKS BARTHEL :
Merupakan instrumen yang paling populer dan paling banyak digunakan untuk mengukur kemampuan fungsional penderita Stroke dalam melaksanakan aktivitas
kehidupan sehari-hari.

6
Dibandingkan dengan instrumen lain [untuk mengukur kemampuan fungsional], indeks Barthel lebih supeior. Karena lengkap dan sensitif tehadap perubahan,
hasilnya mudah diolah secara statistik dan lebih diakui reliabilitas dan validitasnya.
No KETERANGAN DENGAN BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Tansfer Bed/Kursi 5 - 10 15
3. Grooming [Personal toilette] : Cuci muka, cuci 0 5
rambut, gosok gigi, becukur
4. Toiletting 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di tempat datar 10 15
7. Naik dan turun tangga 5 10
8. Berpakaian 5 10
9 Kontrol BAB 5 10
10 Kontrol BAK 5 10

Skor : 0 – 20 → Ketergantungan Total.

21 – 60 → Ketergantungan Berat.

62 – 90 → Ketergantungan Sedang.

91 - 99 : Ketergantungan Ringan.
100 : Mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat hidup sendii, penderita mungkin tidak dapat memasak, menjaga rumah atau tidak dapat
bermasyarakat.

Skor Goldman [Risiko Komplikasi Kardiak pada Opeasi Non Kardiak] :

No Variabel Skor
1. Gallop S3/Distensi V Jugularis 15
2. Infark Transmual/Sub Endokardial < 6 bulan 10
3. VES > 5 x/menit 7
4. Irama bukan sinus/APB 7
5. Usia > 70 tahun 6
6. Operasi darurat 4
7. Operasi Inthra Thoraks/Intra Peritoneim/Aorta 3
8. Stenosis Aorta 3
9. Kondisi Medis Buruk [K+ < mEq ; HCO3 < 20 mEq, Insufiiensi ginjal, BGA Abnormal, 3
Abnormal fungsi Hati, Bed Ridden]
TOTAL 58
INTEPETASI :
No Risiko Komplikasi Skor Komplikasi Kardial Komplikasi Total
1. Kelas I [Rendah] 0–5 99 % Komplikasi (-) (-)
2. Kelas II 6 – 12 5% 2%
3. Kelas III 13 – 25 11 % 2%
4. Kelas IV > 26 22 % 50 %

LAMPIRAN 7. SKOR FI 40

SKOR
No DEFISIT
0 0,25 0,5 0,75 1
1 Gangguan penglihatan Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat
2 Gangguan pendengaran Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat
3 Bantuan untuk makan Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
4 Bantuan untuk berpakaian dan melepas Mandiri Bantuan Tergantung

7
 pakaian minimal total
5 Kemampuan untuk berjalan Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
6 Bantuan untuk berjalan Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
7 Bantuan untuk tidur dan bangun dari tidur Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
8 Bantuan untuk mandi Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
9 Bantuan untuk pergi ke kamar mandi Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
10 Bantuan untuk menelepon Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
11 Bantuan untk berjalan mencapai tempat- Mandiri Bantuan Tergantung
tempat kegiatan minimal total
12 Bantuan untuk berbelanja Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
13 Bantuan untuk mempersiapkan makanan Mandiri Bantuan Tergantung
sendiri minimal total
14 Bantuan untuk pekerjaan rumah tangga Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
15 Kemampuan untuk minum obat Mandiri Bantuan Tergantung
minimal total
16 Kemampuan untuk mengurus keuangan Mandiri Bantuan Tergantung
sendiri minimal total
17 Anggapan mengenai tingkat kesehatan Sangat baik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
sedniri
18 Kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari- Tidak ada Kesulitan Kesulitan berat
hari ringan
19 Hidup sendiri Tidak Ya
20 Batuk Tidak Ya
21 Merasa lelah Tidak Ya
22 Hidung tersumbat atau bersin Tidak Ya
23 Tekanan darah tinggi Tidak Ya
24 Masalah jantung dan peredaran darah Tidak Ya
25 Stroke atau akibat stroke Tidak Ya
26 Artritis atau rematik Tidak Ya
27 Penyakit parkinson Tidak Ya
28 Masalah mata Tidak Ya
29 Masalah telinga Tidak Ya
30 Masalah gigi Tidak Ya
31 Masalah paru Tidak Ya
32 Masalah lambung Tidak Ya
33 Masalah ginjal Tidak Ya
34 Tidak dapat mengontrol kemih Tidak Ya
35 Tidak dapat mengontrol BAB Tidak Ya
36 Diabetes Tidak Ya
37 Masalah dengan kaki atau pergelangan kaki Tidak Ya
38 Masalah dengan saraf Tidak Ya
39 Masalah dengan kulit Tidak Ya
40 Fraktur Tidak Ya