INSTRUMEN
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
No Pertanyaan
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan Ya Tidak
kehidupan anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan dan minat / kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap Ya Tidak
saat ?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya Tidak
terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian Ya Tidak
besar hidup anda ?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah Ya Tidak
daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya Tidak
masalah dengan daya ingat anda dibandingkan
kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini Ya Tidak
menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak
perasaan anda saat kini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya Tidak
ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak
keadaannya dari anda ?
INSTRUMEN
EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE)
Nomor identifikasi :
Nama responden :........................................... Umur
:................................tahun
Pendidikan :........................................... Dominasi hemisfer :
kinan / kidal
Pemeriksa :...........................................
Tanggal................................................
Bahasa
Responden diminta menyebutkan nama
benda yang ditunjukkan ( perlihatkan pensil
dan jam tangan )
Responden diminta mengulang kalimat
“tanpa kalau dan atau tetapi”
Responden diminta melakukan perintah
“ambil keras inidengan tangan anda,
lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
Responden diminta membaca dan
mnelakukan yang dibacanya “ Pejamkanlah
mata anda “
Responden diminta menulis sebuah kalimat
secara spontan
Reseponden diminta menyalin gambar
Skor Total 30
DAFTAR TILIK
PENGAMATAN BERMAIN PERAN PENGISIAN INSTRUMEN GDS,
AMT, MMSE DAN PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRAWING
TEST
Lengkapi dengan tanda yang sesuai seperti berikut ini pada kolom penilaian
Mampu : melakukan keterampilan/ kegiatan sesuai dengan
prosedur tertulis tanpa memerlukan bantuan pelatih
Mampu : melakukan keterampilan / kegiatan belum sesuai dengan
prosedur tertulis, atau masih memerlukan bantuan pelatih
PESERTA :....................................................................
TANGGAL :........................................................
B AMT
Cara bertanya
Cara memberi skor sesuai dengan panduan
instrumen
Cara menyimpulkan hasil pengisian instrumen
C MMSE
Cara bertanya
Cara memberi skor sesuai dengan panduan
instrumen
Cara menyimpulkan hasil pengisian instrumen
D Mini Cog
Cara bertanya
Cara memberi skor sesuai dengan panduan
instrumen
Cara menyimpulkan hasil pengisian instrumen
Tujuan :
Peserta mampu melakukan contoh stimulasi kognitif bagi lanjut usia
Petunjuk :
1. Fasilitator memberikan penjelasan mengenai pelaksanaan stimulasi
kognitiof bagi lanjut usia ( senam vitalisasi otak )
2. Fasilitator memandu peserta untuk melakukan stimulasi kognitif bagi
lanjut usia ( senam vitalisasi otak )
3. Peserta diminta untuk mengikuti gerakan yang dicontohkan oleh
fasilitator
4. Gerakan diulang sampai berapa kali sehingga peserta mampu
melakukan sendiri
5. Fasilitator melanjutkan pemutaran video stimulasi kognitif bagi lanjut
usia ( senam vitalisasi otak ) dan diikuti oleh peserta
6. Fasilitator mengamati dan memandu gerakan stimulasi kognitif bagi
lanjut usia ( senam vitaliasasi otak )
7. Fasilitator kelas merangkum dan menyimpulkan hasil latihan
Waktu :
INSTRUMEN
(AMT)
Peetunjuk pengisian :
Orientasi
1. Tanyalah tanggal, bulan dan tahun. Kemudian tanyalah juga hari dan
musim. Satu angka untuk tiap jawaban yang benar
2. Tanyalah berturut turut sebagai berikut : “Dapatkah anda
menyebutkan nama rumah sakit /instansi ini? Kemudian tanyalah
lantai/ tingkat/ nomor : kota,kabupaten dan provinsi tempat institusi
tersebut terletak”
Registrasi
Bila responden tidak dapat melakukan hal ini, mintalah responden untuk
mengeja kata “dunia” dari akhir ke awal, skor dihitung dari jumlah huruf
dalam urutan terbalik yang benar. Contoh ainud =5, aiund =3.
Mengingat
Bahasa
Meniru : pada selembar kertas yang bersih, gambarlah 2 segi lima yang
berpotongan, panjang tiap sisi 2,5 cm dan mintalah responden untuk
menirunya setepat mungkin. Ke 10 sudut harus tergambar dan 2 sudut harus
berpotongan untuk memperoleh skor 1 angka. Gelombang dan putaran
dapat diabaikan
INSTRUMEN
Cara pemeriksaan :
Interpretasi pemeriksaan :