PEMANTAUAN DENGAN SKALA STROKE (NIHSS, BARTHEL INDEX,

MODIFIED RANKIN SCALE)

Tatalaksana pasien stroke yang dilakukan di unit stroke atau sudut stroke adalah sistem
perawatan spesialistik stroke secara komprehensif. Pantauan ketat untuk perubahan fisiolo gis,
defisit neurologis dan pemulihan fungsi otak agar kualitas hidup seseorang pasca stroke tetap
baik merupakan tujuan akhir dari tatalaksana stroke ini.Untuk kemudahan dan keseragaman
pengukuran kemajauan dari fungsi otak ini, ada beberapa penilaian berdasarkan skoring yang
telah digunakan secara luas di dunia.
Skoring atau skala yang telah dipakai di unit stroke dan sudut stroke Rumah Sakit Cipto
Mangunkukusumo adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) untuk melihat
kemajuan hasil perawatan fase akut. Untuk pengukuran keterbatasan (disability) dipergunaka n
Indeks Barthel dan untuk pengukuran keterbatasan stroke yang lebih global, dipergunaka n
Skala Rankin yang dimodifikasi. Semua skala ini telah umum dipakai di seluruh dunia.
Sedangkan dalam buku Guidelines Stroke yang diterbitkan oleh PERDOSSI, NIHSS tetah
ditetapkan sebagai salah satu cara pantauan saat perawatan stroke di Indonesia
IMPAIRMENT, DISABILITY dan HANDICAP
Tahun 1980, Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) membuat definis i
impairment, disability dan handicap Konsep dasar yang dipakai adalah suatu kenyataan bahwa
perjalanan semua penyakit terdiri dari empat tingkatan, yaitu: 1) patologi, 2) impairment
(gangguan), 3) disability (keterbatasan), dan 4) handicap (ketunaan). Dalam prakteknya,
seluruh tingkatan ini merupakan suatu kontinum dengan banyak daerah yang bersinggunga n
(overlapping) antara satu dengan lainnya.
Impairment adalah kehilangan atau abnormalitas fungsi atau struktur psikologis, fisiolo gis dan
anatomi. Pada stroke, gangguan ini dapat diukur dengan mempergunakan NIHSS. Disability
adalah hambatan atau ketidakmampuan akibat impairment untuk melakukan suatu aktivitas
dalam rentang waktu tertentu yang biasanya waktu itu sudah cukup bagi orang normal untuk
melakukan aktivitas tersebut. Pengukuran ketidak- mampuan ini mempergunakan alat ukur
Indeks Barthel. Dan untuk pengukuran yang lebih global dapat dipergunakan Skala Rankin
yang dimodifikasi.
Handicap adalah kerugian (disadvantage) pada seseorang yang timbul akibat impairment atau
disability sehingga seseorang tersebut menjadi terbatas dalam melakukan suatu peran normal
dan hal ini tergantung usia, jenis kelamin, faktor sosial dan budaya.

NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE)

NIHSS adalah suatu skala penilaian yang dilakukan pada pasien stroke untuk melihat kemajuan
hasil perawatan fase akut (akibat impairment) . Penilaian ini dilakukan dua kali, yaitu saat
masuk (hari pertama perawatan) dan saat keluar dari perawatan. Perbedaan nilai saat masuk
dan keluar, dapat dijadikan salah satu patokan keberhasilan perawatan
NIHSS ini dikembangkan oleh para peneliti (Brott et al, 1989 dan Goldstein et al, 1989) dari
University of Cincinnati Stroke Center dan telah dipakai secara luas pada berbagai variasi
terapi stroke. Tahun 1994 dilakukan revisi oleh Lyden et al. Validasi telah dilakukan oleh
beberapa peneliti (Goldstein 1989; Brott 1989, 1992; Haley 1993, 1994) dan dikatakan
mempunyai reliabilitas tinggi dari beberapa kalangan antara lain dari para neurolog, dokter
emergensi dan perawat mahir stroke.
NIHSS ini sendiri telah diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia dan dimasukkan dalam
Guidelines Stroke yang dibuat dan direkomendasikan untuk dijadikan pedoman tatalaksana
oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).
Nilai NIHSS adalah antara 0 – 42. Terdiri dari dari 11 komponen, bila motorik lengan serta
kaki kanan dan kiri dituliskan dalam satu nomer dan dipisahkannya dengan penambahan nomer
a dan b, tetapi akan menjadi 13 komponen apabila masing masing motorik lengan dan tungkai
kanan dan kiri diberi nomer terpisah. Komponen komponen tersebut adalah sebagai berikut :
1a. Derajat kesadaran
0 = sadar penuh
1 = somnolen
2 = stupor
3 = koma
1b. Menjawab pertanyaan
0 = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar (misal: bulan apa sekarang
dan usia pasien)
1 = hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar / tidak dapat
berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria
2 = tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar / afasia / stupor
1c. Mengikuti perintah
0 = dapat melakukan dua perintah dengan benar (misal: buka dan tutup mata, kepal
dan buka tangan pada sisi yang sehat)
1 = hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar
2 = tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar

2. Gerakan mata konyugat horizontal

0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata
3. Lapang pandang pada tes konfrontasi
0 = tidak ada gangguan
1 = kuandranopia
2 = hemianopia total
 3 = hemianopia bilateral / buta kortikal
4. Paresis wajah
0 = normal
1 = paresis ringan
2 = paresis parsial
3 = paresis total
5. Motorik lengan kanan
0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua lengannya selama
10 detik
1 = lengan menyimpang ke bawah sebelum 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa
6. Motorik lengan kiri (idem 5)
7. Motorik tungkai kanan (idem 5, lengan diganti tungkai, dan diangkat bergantian)
8. Motorik tungkai kiri (idem 7)
9. Ataksia anggota badan
0 = tidak ada
1 = pada satu ekstremitas
2 = pada dua atau lebih ekstremitas
X = tidak dapat diperiksa
10. Sensorik
0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tetapi berkurang
2 = defisit berat yaitu jika pasien tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral
11. Bahasa terbaik
0 = tidak ada afasia
1 = afasia ringan – sedang
2 = afasia berat
3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma
12. Disartria
0 = artikulasi normal
1 = disartria ringan – sedang
 2 = disartria berat
X = tidak dapat diperiksa
13. Neglect / Tidak Ada Atensi
0 = tidak ada
1 = parsial
2 = total
Nilai NIHSS berkisar antara 0 – 42
Penilaiannya adalah sebagai berikut :
 Nilai < 4 : Stroke Ringan
 Nilai antara 4 – 15 : Sedang
 Nilai > 15 : Berat
Seperti lazimnya semua skoring yang mempunyai keunggulan dan kelemahan, maka NIHSS
juga mempunyai keunggulan dan kelemahan.
Keunggulannya mempunyai contoh pembelajaran audiovisual yang berisi 6 contoh pasien,
dapat dilakukan dengan cepat, kurang lebih 15 menit, telah banyak dipergunakan dan telah
divalidasi, berguna untuk kondisi stroke akut, mudah dipelajarinya dan skor yang dipakai
sederhana, tingkat reliabilitinya tinggi diantara para pengguna skor.
Kelemahannya kurang baik untuk stroke karena gangguan sirkulasi posterior, oleh karena
didalam skoring terdapat penilaian kemampuan berbahasa dan untuk gangguan di batang otak,
nilai yang diperoleh tidak sesuai antara luasnya kerusakan patologis dengan beratnya gejala
dan tanda defisit neurologis yang ditimbulkannya..
Berdasarkan penelitian, terdapat korelasi antara nilai NIHSS masuk dengan kondisi saat keluar,
yaitu :

NIHSS saat (hari) Keluaran

0–8 Pulang dengan berobat jalan (p=0,001)
9 – 17 Perawatan rehabilitasi (p=0,004)
18+ Perawatan di fasilitas rehabilitasi, perawatan khusus di
rumah, perawatan subakut atau perawatan khusus di
suatu rumah rehabilitasi (p = 0,01)

INDEKS BARTHEL
Indeks Barthel diperkenalkan oleh Mahoney dan Barthel tahun 1965 untuk memeriksa status
fungsional dan kemampuan pergerakan otot/ekstremitas pada pasien penderita penyakit kronik
di rumah sakit Maryland. Wade tahun 1992, mempergunakan indeks barthel ini untuk
mengevaluasi keterbatasan/ketidakmampuan melakukan aktivitas tertentu saat pasien akan
keluar dari rumah sakit. Indeks ini direkomendasikan sebagai salah satu instrumen yang sering
dipakai untuk menilai keterbatasan kegiatan keseharian kehidupan.
Keunggulan indeks barthel ini mempunyai reliabilitas dan validitas yang tinggi, mudah dan
cukup sensitif untuk mengukur perubahan fungsi serta keberhasilan rehabilita s i.
Kelemahannya, indeks ini tidak merupakan skala ordinat dan tiap penilaiannya tidak
menunjukkan berat atau ringannya fungsi kehidupan keseharariannya.
Ada dua versi, yaitu versi Wade dan Collin (!(1988) memuat 10 penilaian dengan total nilai
antara 0 (total ketergantungan) sampai 100 (normal) dan versi Granger, 1982 memuat 15
penilaian dengan nilai antara 0 – 100. Yang banyak dipakai karena cukup sederhana adalah
versi Wade dan Collin.
Penilaian Barthel meliputi hal hal aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-
hari, yaitu:
1. Buang Air Besar (bowel control)
10 tidak bermasalah (no accidents). Bila perlu memakai obat pencahar
5 kadang kala bermasalah (occasional accidents) atau selalu membutuhkan obat
pencahar
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
2. Buang Air Kecil (bladder control)
10 tidak bermasalah (no accidents). Dapat membersihkan alat bantu bila
diperlukan secara mandiri.
5 kadang bermasalah (occasional accidents) atau membutuhkan bantuan orang
lain untuk membersihkan alat bantu
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)

3. Kebersihan Diri (personal toilet/grooming)

5 membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
4. Penggunaan Kamar Kecil (toilet use)
10 mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil
5 membutuhkan bantuan untuk menyeimbangkan badan, membuka/memakai
pakaian dan saat membersihkan diri
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
5. Makan (feeding)
10 dapat melayani segala kebutuhan makan (mengambil peralatan, ambil lauk
pauk, dan sebagainya) secara mandiri
 5 membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging, mengoles
mentega
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
6 Pindah dari tempat duduk ke tempat tidur dan sebaliknya (chair/bed transfer)
15 mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki
10 bantuan minimal, umumnya untuk pendamping
5 mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat (misal:
dari tempat duduk ke tempat tidur)
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
7. Berjalan (ambulation)
15 berjalan sendiri dengan jarak sekitar 50 yards. Kadang butuh bantuan kecuali
untuk berjalan dengan bertumpu pada roda untuk berjalan (rolling walker)
10 butuh bantuan untuk berjalan sejauh 50 yards
5 mempergunakan kursi roda untuk jarak 50 yards, kecuali tidak bisa berjalan
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
8. Berpakaian (dressing)
10 mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju
5 butuh bantuan, tetapi tidak semuanya, dan dikerjakan dengan pelan pelan
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
9. Naik tangga (stair climbing)
10 mandiri. Kadang perlu bantuan alat (misalnya tongkat)
5 perlu bantuan atau pengawasan (ada yang menemani)
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
10. Mandi (bathing)
5 mandiri tanpa bantuan
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
Total nilai 0 - 100

SKALA RANKIN YANG DIMODIFIKASI

Skala Rankin merupakan suatu alat pengukuran keterbatasan fungsional pasca stroke. Alat ukur
ini lebih global dibandingkan dengan indeks Barthel dan mempunyai reliabilitas dan validitas
yang cukup baik.
Hasil penilaiannya adalah secara umum, terdiri dari 5 angka, yaitu: keterbatasan berat,
keterbatasan berat sedang, keterbatasan sedang, keterbatasan ringan dan keterbatasan tak
bermakna.
Penilaiannya meliputi aspek kehidupan pribadi sehari hari yaitu eating, toilet, daily hygiene,
walking, prepare meal, household expenses, local travel, local shopping dan kehidupan sosial
yaitu bekerja, tanggung jawab keluarga, aktivitas sosial, hiburan.

Deskripsi Skor Skala Rankin yang dimodifikasi

Grade 0 Tidak ada gangguan neurologik sama sekali (No symptoms at all)
Grade 1 Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat membawa
semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya tanpa
bantuan orang lain (No significant disability; able to
carry out all usual duties and activities of daily living
(without assistance)
Catatan:
Masih ada kemungkinan pasien ada gangguan kelumpuhan, rasa
atau pun berbahasa, tetapi gangguan tersebut
sangat ringan dan tidak mengganggu kegiatan keseharian dan
pasien dapat kembali bekerja ditempat kerjanya semula seperti saat
sebelum sakit..
Grade 2 Disabiliti ringan, tidak dapat membawa beberapa benda untuk
kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi mampu menolong diri sendiri
tanpa banyak dibantu (Slight disability; unable to carry out some
previous activities, but able to look after own affairs without much
asisstance)
Catatan:
Tidak mampu untuk kembali bekerja ditempat kerja semula, tidak
mampu melakukan pekerjaan rumah tangga, tetapi masih mampu
melakukan aktivitas untuk dirinya sendiri tanpa bantuan atau
pengawasan orang lain.
 Grade 3 Disabiliti sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua
aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping
(Moderate disability; requiring some help, but able to walk without
assistance).
Catatan:
Butuh teman waktu melakukan aktivitas harian, butuh bantuan
untuk hal yang detail saat berpakaian atau membersihkan diri, tidak
mampu untuk membaca atau berkomunikasi dengan jelas.
Grade 4 Disabiliti sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu
melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya
tanpa bantuan orang lain (Moderately-Severe disability; unable to
walk without assistance and unable to attend to own bodily needs
without assistance)
Catatan:
Butuh teman 24 jam dan butuh bantuan orang lain (tingkat sedang
sampai maksimal) untuk menunjang aktivitas dasar kehidupan
hariannya, tetapi masih mampu melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri secara terbatas atau dengan dibantu oleh orang lain tetapi
minimal.
Grade 5 Disabiliti berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur,
mengompol, dan membutuhkan perhatian dan perawatan teratur
(Severe disability; bedridden, incontinent and requiring
constant nursing care and attention)

Cara penilaiannya adalah merupakan penilaian keterbatasan fungsional pasca strokenya

terdapat di tingkat (grade) berapa..Penilaian awal (data dasar) dilakukan saat pasien pulang
dari rumah sakit, dan penilaian selanjutannya dapat dilakukan ulangan setelah 6 bulan atau 1
tahun untuk melihat sejauh mana perbaikan dari keterbatasan fungsional seseorang pasca
stroke tersebut.
CONTOH KASUS

Stroke (”Brain attack”) merupakan suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang

terjadi mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menyebabkan kematian dan

tidak ada penyebab lain selain vaskular. Secara patologi, stroke dibedakan menjadi

iskemik dan perdarahan.

Kasus 1
Seorang perempuan umur 43 tahun, ibu rumah tangga, mempunyai dua orang anak, datang di
poliklinik saraf dengan keluhan tidak bisa bicara dan lengan kanan tidak bisa digerakkan.
Sepuluh jam sebelum datang ke rumah sakit, saat keluar dari kamar mandi, tiba tiba pasien
kesulitan mengenakan baju (lengan kanan terasa lemah dan berat saat diangkat) dan bicara
menjadi tidak jelas. Pasien masih dapat berjalan dengan dipapah. Pasien tidak pernah menderita
sakit sebelumnya kecuali kadang kadang mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri dan sesak
disertai jantung berdebar terutama bila kelelahan. Pasien minum obat oral kontrasepsi sejak
usia 30 tahun tetapi telah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah kanan dan kiri 120/80 mmHg, freukensi nadi
80x/menit, irreguler dan isi cukup, frekuensi nafas 16x/menit dan suhu aksila 37º C. Tekanan
jugular tidak meningkat (5-2cmH2O), tidak terdengar bruit karotis, oftalmika maupun temporal
pada kedua sisi. Pada auskultasi paru, tidak terdapat ronki maupun mengi dan pada jantung
terdengar bunyi jantung I-II irreguler dan terdenger murmur diastolik. Pada perkusi, tidak ada
pembesaran jantung. Dari pemeriksaan neurologis, didapatkan pasien sadar, GCS : E4M6V
afasia, paresis nervus VII dan XII sentral kanan, hemiparesis kanan kekuatan ekstremitas atas
dan bawah 3/3/3/3 dan 4/4/4/4, hemihipestesi kanan, refleks fisiologis normal dan rekleks
patologis (Babinsky) negatif. Fungsi otonom baik, fungsi luhur terdapat afasia motorik dan
NIHSS saat masuk 9.

Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 1

1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?

2). Terangkan Patogenesisnya?

3). Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan pada kasus ini ?

Apa indikasinya?

Terangkan tentang cara dan hasil pemeriksaan penunjang :

 Ekhokardiograpi (EKG)
 Pemeriksaan TCD/Carotid Duplex Sonography (CDS)
 Pemeriksaan MRI / MRA
 Pemeriksaan TEE dan TTE
4). Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan?

5). Diagnosis kerja (termasuk penilaian Siriradj Skor- Bamford Classification)

6). Diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik ? Diagnosis Banding?

7). Manajemen komprehensif – preventif - kuratif – rehabilitatif dan manajemen

emergensi di UGD dan Ruang Rawat serta kerjasama / konsultasi dengan departemen
 terkait sesuai dengan kasusnya

8). Monitoring – evaluasi harian (Follow up yang ditekankan pada pemecahan masalah

(problem solving)yang terjadi dari hari ke hari sampai pasien sembuh)

9). Cara pemeriksaan NIHSS untuk penilaian keluaran pasien stroke

10). Bagaimana prognosis kasus ini – ad vitam, ad functionam dan ad sanationam

11). Rencana pulang termasuk rencana :

* Neurorehabilitasi

* Evaluasi Neurobehavior

* Prevensi sekunder

* Cara dan Hasil pemeriksaan Barthel indeks dan Modified Rankin Scale serta

evaluasi berkalanya dan kegunaannya

* Pengetahuan apa saja yang akan diberikan dalam kegiatan Komunikasi Informasi

Edukasi (KIE) pasien dan keluarga

12). Sistem Rujukan

Kasus 2

Seorang pria berusia 41 tahun, datang di unit gawat darurat dengan keluhan kejang yang
diawali pada lengan kanan dan berlanjut ke seluruh tubuh. Saat kejang pasien tidak sadarkan
diri dan lama kejang sekitar lima menit. Setelah berhenti, pasien tertidur dan mengompol. Saat
terbangun, pasien menjadi sulit berbicara tapi masih memahami pembicaraan. Anggota gerak
atas dan bawah pada sisi kanan pasien menjadi sulit untuk digerakkan serta mengala mi
kesulitan untuk menghitung. Riwayat stroke 6 bulan yang lalu, kelemahan yang terjadi pada
saat itu pada anggota gerak sisi kanan, tidak bisa berbicara namun setelah 1 bulan keadaan
pasien kembali normal.Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu, pasien berobat tidak
teratur, riwayat diabetes melitus dan jantung disangkal

Pemeriksaan fisik yang didapat saat masuk rumah sakit adalah, kesadaran apatis, tekanan darah
kanan dan kiri 220/110 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, reguler, isi cukup, frekuensi nafas
16x/menit, suhu 37º C, palpitasi jantung ada pembesaran jantung, auskultasi jantung, normal.
Pemeriksaan paru normal. Dari pemeriksaan status neurologis E4M6Vdisfasia, paresis N.VII
dan XII sentral kanan, gaze palsy kanan, hemiparesis kanan, refleks fisiologis normal, refleks
patologis (Babinsky) negatif. Fungsi otonom normal dan fungsi luhur, kesan disfasia.
Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 2

1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?

2). Terangkan patogenesisnya?

3). Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan pada kasus ini ?

Apa indikasinya?

Terangkan tentang cara dan hasil pemeriksaan penunjang :

 Ekhokardiograpi (EKG)
 Pemeriksaan Trans Cranial Doppler (TCD)/Carotid Duplex Sonography (CDS)
 Pemeriksaan MRI / MRA
 Pemeriksaan TEE dan TTE
4). Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan?

5). Diagnosis kerja (termasuk penilaian Siriradj Skor- Bamford Classification)

6). Diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik ? Diagnosis Banding?

7). Manajemen komprehensif – preventif - kuratif – rehabilitatif dan manajemen

emergensi di UGD dan Ruang Rawat serta kerjasama / konsultasi dengan departemen

terkait sesuai dengan kasusnya

8). Monitoring – evaluasi harian (Follow up yang ditekankan pada pemecahan masalah

(problem solving)yang terjadi dari hari ke hari sampai pasien sembuh)

9). Cara pemeriksaan NIHSS untuk penilaian keluaran pasien stroke

10). Bagaimana prognosis kasus ini – ad vitam, ad functionam dan ad sanationam

11). Rencana pulang termasuk rencana :

* Neurorehabilitasi

* Evaluasi Neurobehavior

* Prevensi sekunder

* Cara dan Hasil pemeriksaan Barthel indeks dan Modified Rankin Scale serta

evaluasi berkalanya dan kegunaannya

* Pengetahuan apa saja yang akan diberikan dalam kegiatan Komunikasi Informasi

Edukasi (KIE) pasien dan keluarga

12). Sistem Rujukan

Kasus 3

Seorang pria berusia 57 tahun, datang di rumah sakit dengan keluhan secara tiba-tiba saat
bangun pagi tidak bisa bicara tetapi masih mengerti isi pembicaraan dan terdapat kelemahan
anggota gerak sebelah kanan. Kelemahan pada tangan kanan dirasakan lebih berat dari pada
kaki kanan. Pada saat kejadian, pasien tidak mengeluh ada sakit kepala maupun muntah. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, kencing manis sejak 10 tahun yang lalu
dan sakit jantung sejak 2 tahun yang lalu. Pasien selalu taat berobat dan mengaku minum obat
secara teratur.Riwayat nyeri dada sejak 7 tahun yang lalu, dianjurkan minum obat jika terjadi
serangan.

Hasil pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut; Kesadaran komposmentis, Tekanan darah
kanan 150 / 90 mmHg, kiri 140/90 mmHg, Frekuensi nadi 90 x / menit, Suhu 36,7 C, Respirasi
20 X/menit - regular, Jantung : batas jantung membesar, BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-),
Paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, Mata : konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
Abdomen lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+), Ekstremitas akral
hangat dan tidak ada edema

Status neurologik yang didapatkan adalah sebagai berikut; Kesadaran kompos mentis, Glasgow
Coma Scale E 4 – V afasia motorik – M 6, Status fungsi kortikal luhur : afasia motorik, Tanda
rangsangan meningeal negatif, Pupil isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+)/
(+)normal, Nervi kraniales: Paresis N. VII kanan sentral dan N. XII kanan sentral, Motorik:
hemiparesis kanan dengan kekuatan ekstremitas atas 2/2/2/2 dan ekstremitas bawah 3/3/3/3,
Sensorik : hemihipestesi dekstra, Refleks fisiologik kanan ++ meningkat dan kiri + normal,
Refleks patologik Babinski kanan (+) dan kiri (-), Klonus kanan dan kiri (-) /(-), Saraf otonom:
bab/bak dan keringat kesan baik

Nilai NIHSS masuk 16. Skor Stroke Siriraj - 6

Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 3

1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?

2). Terangkan patogenesisnya?

3). Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan pada kasus ini ?

Apa indikasinya?

Terangkan tentang cara dan hasil pemeriksaan penunjang :

  Echocardiography
 Pemeriksaan TCD/Carotid Duplex Sonography (CDS)
 Pemeriksaan MRI / MRA
 Pemeriksaan TEE dan TTE
4). Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan?

5). Diagnosis kerja (termasuk penilaian Siriradj Skor- Bamford Classification)

6). Diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik ? Diagnosis Banding?

7). Manajemen komprehensif – preventif - kuratif – rehabilitatif dan manajemen

emergensi di UGD dan Ruang Rawat serta kerjasama / konsultasi dengan departemen

terkait sesuai dengan kasusnya

8). Monitoring – evaluasi harian (Follow up yang ditekankan pada pemecahan masalah

(problem solving)yang terjadi dari hari ke hari sampai pasien sembuh)

9). Cara pemeriksaan NIHSS untuk penilaian keluaran pasien stroke

10). Bagaimana prognosis kasus ini – ad vitam, ad functionam dan ad sanationam

11). Rencana pulang termasuk rencana :

* Neurorehabilitasi

* Evaluasi Neurobehavior

* Prevensi sekunder

* Cara dan Hasil pemeriksaan Barthel indeks dan Modified Rankin Scale serta

evaluasi berkalanya dan kegunaannya

* Pengetahuan apa saja yang akan diberikan dalam kegiatan Komunikasi Informasi

Edukasi (KIE) pasien dan keluarga

12). Sistem Rujukan

Kasus 4
Seorang pria berusia 35 tahun, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan sakit kepala hebat
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak berkurang meskipun telah minum obat sakit
kepala yang dibeli dari warung, sehingga pasien membenturkan kepalanya ke dinding. Sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit, kondisi pasien memburuk, dan pasien menjadi gelisah,
memberontak, seluruh badan pasien kaku. Pasien belum pernah mengalami sakit kepala seperti
ini, tidak ditemukan riwayat demam dan trauma. Tidak ada riwayat diabetes melitus atau nyeri
dada.

Hasil pemeriksaan fisik adalah : Keadaan umum: gelisah, Tekanan darah kanan 110 / 80
mmHg dan kiri 120 / 80 mm Hg, Frekuensi nadi 92 x / menit, Suhu 37.3 º C, Respirasi 20
X/menit, regular, Jantung : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-), Paru : vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-, Mata : konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, Abdomen lemas, hepar dan
lien tak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+), Ekstremitas akral hangat dan tidak ada edema.

Status neurologik: Glasgow Coma Scale E 3–M6- V 4 = 13, Tanda rangsangan meningea l:
kaku kuduk (+), Brudzinski I (+), Pupil isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+)/
(+)normal, FODS: papil batas tegas,cupping (+), aa/vv 2 :3, perdarahan (-),eksudat (-), Nervi
kranialis: tidak ada tanda paresis, Motorik: tidak ada tanda paresis dengan kekuatan ekstremitas
atas 5/5/5/5 dan kekuatan ekstremitas bawah 5/5/5/5, Sensorik : kesan dalam batas normal,
Refleks fisiologik kanan + normal dan kiri + normal, Refleks patologik Babinski kanan (-)
dan kiri (-), Klonus kanan dan kiri (-) / (-), Saraf otonom: bab/bak dan keringat kesan baik.

Nilai NIHSS saat masuk 11. Skor Stroke Siriraj 0,5

Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 4

1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?

2). Terangkan patogenesisnya?

3). Apakah diperlukan pemeriksaan pemeriksaan seperti tersebut dibawah ini untuk

memastikan diagnosis ? Adakah indikasinya dan hasil apa yang diharapkan?

 Pemeriksaan EKG (ekhokardiographi) (?)

 Pemeriksaan TCD/Duplex Sonography (?)
 Pemeriksaan CT Scan / MRI / MRA (?)
4). Apa diagnosis kerja dan Diagnosis banding (?)

5). Apa diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik (?)

6). Apa rencana penatalaksanaan – manajemen komprehensif, termasuk kerjasama /

konsultasi dengan departemen terkait dan manajemen emergensi di UGD / Ruang

Rawat

7). Perlukah dilakukan monitoring hal hal dibawah ini ?, berapa lama dan apa tindakan

selanjutnya bila ada perburukan klinis?

  Kesadaran
 Tanda vital
 Defisit fokal

8) Bagaimana prognosis kasus ini – ad vitam, ad functionam dan ad sanationam

9) Bagaimana rencana pulang yang menyangkut hal hal sebagai berikut :

* Prevensi sekunder (?)

* Cara penilaian Barthel indeks, Modified Rankin Scale dan berapa lama harus

diulang serta apa kegunaannya(?)

* Pengetahuan apa saja yang diberikan pada KIE pasien dan keluarga (?), Apakah ada

gunanya (?)

10). Sistem Rujukan