INSTRUMEN

ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)

Tanggal : …………………………
Nama : ………………………… Umur/Jenis Kelamin : ……………….. tahun / ………

Salah = 0 Benar = 1

A Berapakah Umur Anda ?

B Jam berapa sekarang ?
C Di mana alamat rumah anda ?
D Tahun berapa sekarang ?
E Saat ini kita sedang berada di mana?
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat ?
G Tahun berapa Indonesia merdeka ?
H Siapa nama preside RI sekarang ?
I Tahun berapa Anda lahir ?
J Menghitung mundur dari 20 sampai 1
Jumlah skor :
Perasaan hati (efek) : pilih yang sesuai dengan konsisi pasien
1. Baik, 2. Labil, 3. Depresi, 4. Gelisah, 5. Cemas

Cara Pelaksanaan :

1. Meminta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada nilai nol
(0) jika salah dan satu (1) jika benar.
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8 – 10 menunjukkan normal,
- Skor 4 – 7 gangguan ingatan sedang dan
- Skor 0 – 3 gangguan ingatan berat

INSTRUMEN

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

 Tanggal : …………………………
Nama : ………………………… Umur/Jenis Kelamin : ……………….. tahun / ……….

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan pasien Anda selama dua
minggu terakhir

N Pertanyaan Keteranagn Skor

O
1 Apa anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK Anda
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan YA TIDAK
minat/kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat ? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda YA TIDAK
?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian hidup anda ? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih sering tinggal di rumah daripada pergi ke YA TIDAK
luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempuyai banyak masalah dengan daya YA TIDAK
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda YA TIDAK
saat kini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bawah keadaan anda tidak ada YA TIDAK
harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA TIDAK
dari anda ?
TOTAL SKOR

Panduan Pengisian Instrumen GDS

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan akan menanyakan keadaan perasaannya dalam
dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan
perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban
pasien. Jika jawabannya kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau
tidak,. Berikan tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang berctak tebal. Setiap
jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5 - 9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi.
INSTRUMEN