Form Praktikum Kep Gerontik

MINI COG - CLOCK DRAWING TEST

Nama Klien :...................................................

Pemeriksa : ...................................................

Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata

- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba, lanjutkan ke
langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama, tuliskan
semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi intruksi ini
karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak lengkap dalam tiga
menit.

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1. Katakan :
“Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan
jawaban orang dibawah ini
1
2
3

Scooring
Gambar Jam Skor : Jam normal bernilai 2 point. Jam normal memiliki semua
(0 atau 2) nomor yang ditempatkan pada urutan yang benar
(misalnya 12, 3, 6 dan 9 berada dalam posisi jangkar)
tanpa nomor yang hilang atau berulang, jarum jam
menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10). Panjang dan pendek jarum
tidak dinilai. Ketidakmampuan atau penolakan
menggambar jam (abnormal) bernilai 0 point
Mengingat tiga Skor : 1 point untuk setiap kata yang teringat spontan tanpa
kata (0-3) petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga kata+gambar jam+mengingat
tiga kata. Titik potong < 3 pada mini-cog telah divalidasi
TM

untuk sreening dimensia, tetapi banyak individu dengan

gangguan kognitif bermakna akan mencetak lebih tinggi.
Bila sensitivitas lebih besar diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin menunjukkan
perlunya evaluasi lebih lanjut status kognitif

Hasil Pemeriksaan
Langkah 2 Skor :
Langkah 3 Skor :
TOTAL SKOR
REKOMENDASI/KESIMPULA Perlu Screening Dimensia/Tidak Perlu Screening *
N
*..= Coret yang tidak perlu

Pemeriksa

(………………………………..)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang