STIKes Kharisma Karawang

FORMAT PENILAIAN
SAFETY GUIDANCE
PADA LANSIA

Nama lansia : ………………………………………….

Tanggal Pengkajian : ………………………………………….

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN

ACUA YA/TIDAK
N
AMAN
1. Persiapan alat :
- Kertas
- Pena
2. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
RESIKO JATUH
3 Apakah cara berjalan lansia diseret/drop foot? TIDAK
4 Adakah permukaan lantai licin di rumah/lingkungannya? TIDAK
5 Apakah terdapat pembatas ruangan/undakan – permukaan tidak sama? YA
6 Apakah penerangan buruk/buram? TIDAK
7 Terdapat pegangan kokoh (handrail) YA
RESIKO TERBAKAR
8 Apakah lansia merokok? TIDAK
9 Apakah lansia membuang puntung rokok sembarangan? TIDAK
10 Apakah lansia punya kebiasaan merokok di tempat tidur? TIDAK
11 Apakah lansia membuang puntung ke tempat selain asbak? TIDAK
12 Apakah lansia sering membuang puntung rokok dalam keadaan menyala? TIDAK
13 Apakah lansia menghidupkan kompor sendiri untuk keperluannya? TIDAK
14 Pernahkan dalam 2 minggu terakhir ini lupa mematikan kompor? TIDAK
15 Apakah lansia memiliki banyak barang yang mengharuskan menggunakan TIDAK
instalasi listrik dalam penggunaannya (AC, kulkas, microwave, pemanas air
dll)?
16 Apakah terdapat aliran listrik yang bertumpuk-tumpuk (1 stop kontak TIDAK
digunakan beberapa steker)?
17 Adakah saklar yang pecah atau longgar? TIDAK
18 Terdapat APAR (alat pemadam api ringan) di rumah lansia YA
19 Terdapat jadwal pengecekan berkala pada instalasi listrik YA
RESIKO INJURI
20 Apakah lansia sering menggunakan pisau untuk memenuhi kebutuhannya? TIDAK
21 Apakah lansia terbiasa mencuci pisau/alat tajam lainnya dalam TIDAK
baskom/direndam (bukan di air mengalir)
22 Apakah terdapat bahan-bahan kimia yang tajam/korosif pada kulit? TIDAK
23 Jika ADA, apakah tersimpan begitu saja tanpa lemari khusus/mudah TIDAK
tumpah?
24 Jika terdapat AC, pemanas air yang dapat menyebabkan keracunan YA
monoksida. Apakah selalu di cek berkala untuk mencegah keracunan
monoksida
25 Lansia mempunyai kipas angin dengan baling-baling berputar lancar YA
RESIKO KERACUNAN
26 Apakah lansia terbiasa memesan makanan siap saji? TIDAK
27 Apakah lansia terbiasa mengkonsumsi makanan kemasan? TIDAK
28 Apakah lansia terbiasa menyimpan stok makanan di lemari pendingin? YA
29 Sebelum memasak apakah lansia selalu mengecek tanggal kadaluarsa atau YA

1
 STIKes Kharisma Karawang

mengecek kondisi makanan terlebih dulu?

30 Apakah penyimpanan dan pengemasan makanan dalam kondisi YA
baik/memenuhi syarat Kesehatan?
RESIKO DISASTER/BENCANA ALAM
31 Rumah lansia dekat dengan penduduk lain? YA
32 Lansia mempunyai nomor kontak darurat jika meminta pertolongan segera YA
LANSIA YANG TINGGAL SENDIRI
33 Selalu membuka jendela lebar-lebar yang memungkinkan lansia terlihat YA
dari luar?
34 Setiap hari menyempatkan keluar rumah/kontak dengan orang lain YA
35 Apakah lansia mempunyai grup paguyuban/peer group untuk saling YA
bertukar kabar setiap hari?
LANSIA BEPERGIAN
36 Jika bepergian ada yang menemani? YA
37 Tujuan yang ingin dituju jelas YA
38 Saat bepergian membawa persediaan obat darurat sendiri? YA
39 Saat bepergian menggunakan (menyupir) kendaraan sendiri? TIDAK
40 Jika mempunyai kendaraan sendiri, apakah di cek secara berkala kondisi YA
kendaraannya? Lampu dapat menyala terang?
RESIKO ABUSE/NEGLECT
36 Apakah lansia tinggal dengan keluarga? YA
37 Apakah keluarga memperlakukan dengan baik? YA
38 Apakah lansia disuruh mengerjakan pekerjaan rumah yang tidak sanggup TIDAK
dikerjakan oleh lansia?
39 Apakah lansia disuruh bekerja (untuk mendapatkan uang) TIDAK
40 Jika tinggal di rumah Bersama keluarga, pada saat anggota keluarga lain TIDAK
bekerja/sekola. Apakah lansia ditinggal sendiri?
41 Apakah lansia terdapat tanda-tanda kekerasan (memar, menghindari TIDAK
kontak mata, apatis, murung, tidak konsentrasi, jawaban melantur dll)
42 Adakah orang yang paling dekat dengan lansia? Sebutkan siapa… YA
43 Apakah lansia koopratif selama wawancara? YA
44 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana
dan paraf
TOTAL JAWABAN YANG TIDAK SESUAI ACUAN AMAN

Perawat

(…………………………..)